肺結核的影像學診斷方法

胡長林

【摘要】已經應用了一個多世紀的常規X線檢查，被公認為是肺結核早期發現與早期診斷不可缺少的、簡單的方法；20世紀80年代后出現的計算機斷層掃描（CT）、磁共振成像（MRI）、超聲斷層顯像（US）、放射性同位素掃描（RI）四大影像學診斷技術，更是肺結核診斷與鑒別診斷最準確可靠的手段。影像學檢查結果缺乏特異性，雖對肺結核有很準確的發現診斷與定位診斷作用，但定性診斷作用不大，單靠影像學檢查診斷肺結核的誤差可高達20%～30%。

【關鍵詞】肺結核；影像學；診斷

1.肺結核影像學檢查病變的特點

胸部影像學檢查，肺結核病灶普遍顯示以下特點，病灶的特點是肺結核診斷與鑒別診斷的重要依據：

1.1病灶部位 多發生在肺的上部與后部，即上葉后段或尖后段，其次是下葉背段及下葉后基底段。

1.2病灶范圍 多局限于一個肺段或多個肺段。

1.3動態變化 結核病灶的吸收、消失或增大均較緩慢，一般在1個月內發生變化的很小。

1.4病灶多形性 肺部同時存在多種性質的病變，如滲出、增殖、干酪、纖維化、鈣化。

1.5空洞多 多數病例形成各種性質的空洞，如無壁空洞、薄壁空洞、張力空洞、干酪厚壁空洞、纖維厚壁空洞等，各具結核性空洞的影像學特征。

1.6支氣管播散 在病灶的遠端或對側肺部，可發生支氣管（管道）播散，是肺結核的一大特征。

1.7胸膜病變多 影像學尤其是病理學檢查，肺結核都存在不同程度的胸膜病變，如胸膜浸潤、滲出胸液、肥厚、粘連。

1.8球形病灶 即結核球，單發的多，多發的少；肺結核球多，胸膜結核球少；直徑多在3cm以下；周圍有衛星灶，近心端有引流支氣管形成，這種特征可與肺部其他疾病的球形病灶相鑒別。

2.介入影像學的診斷價值

由于非手術活組織檢查技術與局部治療技術的開展應用，需要借用影像學技術作介導（引導或導向），才能精確定位，保證取到病變組織，或將治療藥物準確地送入病灶局部，因此，產生了介入影像學。分介入性診斷與介入性治療，目前介入性診斷方法或定位方法有以下幾種：

2.1電視透視定位 對小病灶定位準確，活檢陽性率高，經濟簡便，是受X線照射的有創性定位手段.

2.2CT定位 對大病灶有一定準確性，透視與超聲不能定位的部位，可選用CT定位，活檢陽性率較低，費用昂貴，是受X線照射有創性較小的定位手段。

2.3MRI定位 只朔于中樞神經的病變定位，費用昂貴，為無創性定位手段。

2.4DSA定位 只用于血管疾病的病變定位，要用造影劑，操作麻煩，費用昂貴，是受大量X線照射的有創性定位手段。

2.5US定位 定位很準確，活檢陽性率高，經濟簡便，是無創性、最佳的、理想的、廣泛應用的定位手段。

3.各種影像學檢查方法的診斷價值

3.1CT檢查診斷 CT對肺結核的發現診斷和定位診斷的準確率可達100%，定性診斷的準確性卻較一般X線差。

3.1.1CT能發現一般X線難以發現的胸部10個隱蔽部位的病變，如氣管內、肺尖區、肺門旁、脊柱旁、心臟后、胸膜緣、膈面上、膈面后、胸水掩蓋處。

3.1.2CT尤其是薄層CT能清楚顯示急性粟粒型肺結核粟粒樣病灶的分布、大小與密度均勻，即“三均勻”的特征，此特征可與其他彌漫性肺病相鑒別。

3.1.3對肺或胸膜的結核球與其他孤立性球形病灶有很好的鑒別診斷作用。

3.1.4對胸膜結核的診斷，CT發現胸水的敏感性僅決于B超檢查，對少量（<150ml）、包裹性胸液、葉間積液、縱隔積液、胸膜肥厚的發現，均優于一般X線檢查。CT的優點雖然很多，但不是診斷肺結核的首選方法，更不能取代傳統的常規X線檢查。

3.1.5對囊性病灶與實質性病灶有很好的鑒別診斷作用。

3.1.6能區別結核性空洞的類型，對結核性空洞與非結核性空洞有鑒別診斷作用。

3.1.7對支氣管結核的肉芽型和瘢痕狹窄型顯示很佳，對不能做纖維支氣管鏡檢查的患者，有很好的診斷作用，對結核性支氣管擴張和結核性瘺管的診斷，CT可以取代支氣管或痿管的造影檢查。

3.1.8CT尤其是縱隔窗層面，能發現很小的鈣化灶，若發現鈣化灶，是診斷結核病的重要依據.

3.1.9對胸內淋巴結結核有很好的發現與診斷作用，淋巴結結核直徑多在15～20mm之間，大于20mm者多為腫瘤，胸內淋巴結結核有“六多”表現，即單側多、右側多、單組多、單個多、肺門多、腫瘤型多，CT還能發現體檢難以發現的鎖骨上窩與腋窩淋巴結核。

4.MRI檢查診斷 MRI是一種無創性檢查技術，MRI的最佳應用范圍是：中樞神經（腦與脊髓）、縱隔的腫瘤和淋巴結病變。MRI和CT一樣能發現一般X線難以發現的胸部10個隱蔽部位的病變，對胸壁結核、縱隔淋巴結結核也有很好的診斷作用，肺結核病變的MRI檢查，還不如普通X線尤其是CT檢查清楚，通常對已出現胸部癥狀，而胸部普通X線檢查陰性的患者，必須進行胸部C了檢查，若C了發現病變后，就沒有必要再做胸部MRI檢查，只在肺結核鑒別診斷困難時，才再做MRI檢查。

5.超聲檢查診斷 超聲是一種無創性、簡便而經濟的檢查技術，是結核性胸膜炎必不可少的、首選的診斷方法，且優于X線檢查，可與CT媲美。B超能精確地查出胸腔0.5～1.0ml的微量積液，對胸腔積液能精確地立體（上下、左右、前后）定位，能區分滲出性、血性和膿性積液，能區分胸腔積液與胸膜肥厚，能區分包裹性積液與實質性包塊，對肺底積液尤其是肺底微量積液和包裹性積液，確診率高達100%，具有獨特的診斷作用，對肺實質的結核病變與含液囊腫只有一定的鑒別診斷作用。

6.常規X線檢查診斷 胸部X線透視是線索檢查方式與因癥就診方式篩選并早期發現肺結核病人的通用方法；胸部正位片與側位片能診斷絕大多數肺結核，與病理診斷符合率高達95%；胸部斷層片對微小病灶、小空洞、胸內腫大淋巴結顯影更清晰，發現率更高；在CT出現之前，若同時拍胸部正位片、側位片、斷層片檢查，有相當于CT檢查的診斷作用，目前胸部透視與拍胸片，仍然是診斷肺結核的首選和常規方法。

7.其他 如放射性同位素掃描與數字減影血管造影（DSA）技術，只在個別肺結核與非結核性肺病的鑒別診斷時使用。