不同部位創(chuàng)傷性腹膜后血腫手術(shù)探查分析

蔣益舟

【摘要】 目的 探討不同部位創(chuàng)傷性腹膜后血腫的診斷與治療方法。方法 回顧性分析84例腹膜后血腫患者的臨床資料。結(jié)果 本組患者治愈78 例， 死亡6例（7.1%） ， 死亡原因?yàn)榇笱軗p傷及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 剖腹探查是確診創(chuàng)傷性腹膜后血腫的有效手段， 是否手術(shù)及打開(kāi)腹膜后血腫探查， 應(yīng)依據(jù)血腫的動(dòng)態(tài)情況及位置， 并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果綜合判定。

【關(guān)鍵詞】 創(chuàng)傷；腹膜后血腫；手術(shù)探查

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.083

腹膜后血腫是腹部外傷后常見(jiàn)并發(fā)癥， 腹膜后臟器如腎臟、胰腺的損傷常引起腹膜后血腫， 最常見(jiàn)的原因是骨盆骨折和腰椎骨折[1]。本組收集不同部位的腹膜后血腫84例， 分析不同分區(qū)血腫手術(shù)探查指征。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2006年6月～2013年6月84 例腹膜后血腫患者， 男55 例， 女29 例；年齡9～75 歲， 平均年齡45 歲。開(kāi)放性腹部損傷18例， 閉合性腹部損傷66 例。共損傷腹盆腔臟器75例：胃及十二指腸損傷6例， 小腸及系膜損傷25 例， 結(jié)直腸損傷2 例， 肝破裂14例， 脾破裂18 例， 胰腺損傷4例， 腎損傷2 例， 后尿道膀胱損傷1 例， 門靜脈、下腔靜脈（髂外靜脈）、腹主動(dòng)脈破裂3例。受傷至就診時(shí)間為30 min～3 d， 平均時(shí)間為4.8 h。

1. 2 臨床表現(xiàn)及治療方法 84例患者中， 出現(xiàn)腹脹52例， 腹痛70例， 肉眼血尿2例， 腹膜刺激征34例， 合并失血性休克31例。所有患者均行腹腔穿刺術(shù)， 除B超、CT等輔助檢查外， 剖腹探查術(shù)是確診的主要手段。62例行手術(shù)治療， 根據(jù)腹膜后血腫的位置劃分， 其中位于Ⅰ區(qū)（上腹正中區(qū)）血腫30例， 10例切開(kāi)腹膜后探查， 清除血腫， 結(jié)扎血管或修補(bǔ)破裂臟器， 均探查陽(yáng)性， 血腫平均大小為13.5 cm×7.5 cm；

Ⅱ區(qū)（雙腎及升降結(jié)腸區(qū)）血腫15例， 2例切開(kāi)腹膜后探查， 均探查陽(yáng)性， 修補(bǔ)或切除破損臟器， 血腫平均大小為10.6 cm×

7.2 cm；Ⅲ區(qū)（骨盆區(qū)）血腫12例， 2例切開(kāi)腹膜后探查，

1例探查陰性， 1例第1次探查陰性， 第2次探查為髂外靜脈破裂出血， 血腫平均大小為20.8 cm×10.4 cm；Ⅳ區(qū)（聯(lián)合區(qū)）血腫5例， 2例切開(kāi)腹膜后探查， 均探查陽(yáng)性， 為主動(dòng)脈及腔靜脈出血， 血腫平均大小為25.5 cm×15.8 cm。62例手術(shù)患者中， 46例腹膜后血腫患者術(shù)中觀察血腫無(wú)進(jìn)展， 且無(wú)搏動(dòng)性， 沒(méi)有切開(kāi)腹膜后， 均放置引流管以觀察后續(xù)病情變化， 未切開(kāi)的血腫平均大小為11.2 cm×6.2 cm。非手術(shù)治療22例， 保守觀察治療均痊愈出院。

2 結(jié)果

治愈78例， 死亡6 例（7.1%） 。死亡原因?yàn)榇笱芷屏殉鲅聡?yán)重失血性休克死亡3例， 術(shù)后并發(fā)癥十二指腸瘺、腹腔膿腫致死亡3例。

3 討論

腹膜后血腫為腰腹部損傷的常見(jiàn)并發(fā)癥， 可由腹部開(kāi)放性或閉合性損傷引起。最常見(jiàn)原因是骨盆及脊柱骨折；其次是腹膜后臟器（十二指腸、胰腺、腎、膀胱等）破裂；再次可由于腹膜后大血管破裂出血引起。腹膜后血腫臨床表現(xiàn)多為腹痛， 腹脹等不典型、無(wú)特異性的癥狀。診斷性腹腔穿刺是一種特別有效的診斷手段， 當(dāng)抽到新鮮不凝血時(shí)， 腹腔內(nèi)臟器損傷的診斷即可確立， 而若穿刺到血性滲液， 則懷疑有腹膜后血腫存在的可能[2]， CT或B超等影像學(xué)檢查對(duì)腹膜后血腫的范圍、進(jìn)展、累及區(qū)域的診斷有很大的幫助， 但最終還是依賴于術(shù)中探查情況。把腹膜后血腫分為4個(gè)分區(qū)， Ⅰ區(qū)為上腹正中區(qū)， Ⅱ區(qū)為雙腎及升降結(jié)腸區(qū)， Ⅲ區(qū)為骨盆區(qū)， Ⅳ區(qū)為聯(lián)合區(qū)， 不同分區(qū)部位血腫累及不同臟器， 因而不同分區(qū)腹膜后血腫具有不同的術(shù)中特點(diǎn)， 可以根據(jù)不同特點(diǎn)有各自不同的探查時(shí)機(jī)。上腹中央?yún)^(qū)血腫常累及胰腺、十二指腸以及血管， 如果術(shù)前影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腹膜后有氣體征象且術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)腹膜后有捻發(fā)音， 有膽汁樣染色， 多半是十二指腸破裂穿孔引起；如果術(shù)前檢查腹腔淀粉酶數(shù)倍于血淀粉酶且有腰腹部擠壓傷史者， 影像學(xué)檢查胰腺連續(xù)性中斷或邊界模糊者， 多有胰腺挫傷或斷裂；此區(qū)脈管眾多， 如肝破裂時(shí)有可能損傷肝靜脈或門靜脈等Glisson鞘系統(tǒng)， 這是很致命的損傷；如出現(xiàn)上述情況多需探查。雙腎區(qū)及升降結(jié)腸區(qū)血腫常累及腎、輸尿管及結(jié)腸；如有肉眼血尿等表現(xiàn)， 結(jié)合影像學(xué)檢查如無(wú)斷裂或中央挫裂傷多無(wú)需探查；此區(qū)如有氣體影可考慮結(jié)腸損傷， 尚需同時(shí)探查十二指腸有無(wú)損傷。骨盆區(qū)腹膜后血腫主要為骨盆骨折所致， 多由腹膜后靜脈叢出血引起， 一般不用探查， 若判定血腫不繼續(xù)擴(kuò)展， 可予以不探查血腫， 但要注意有否膀胱、直腸、子宮、附件以及髂血管的損傷[3]， 而這些損傷容易被隱蔽， 從而導(dǎo)致誤診、漏診。同時(shí)注意骨折可能引起二次損傷， 本組1例患者第1次探查陰性， 第2次探查發(fā)現(xiàn)髂外靜脈破裂， 雖經(jīng)搶救仍死亡， 考慮可能骨盆骨折引起二次損傷， 這是一個(gè)慘痛的教訓(xùn)。聯(lián)合區(qū)血腫多由血管破裂引起， 如進(jìn)展明顯， 且有搏動(dòng)性， 需緊急探查；如生命體征平穩(wěn)， 且血腫穩(wěn)定， 可動(dòng)態(tài)觀察。

總之， 對(duì)腹膜后血腫要結(jié)合腹腔穿刺、影像學(xué)檢查、生命體征檢測(cè)， 檢驗(yàn)結(jié)果采取動(dòng)態(tài)觀察， 尤其針對(duì)不同分區(qū)血腫特點(diǎn)， 決定是否探查血腫， 既不要盲目探查， 增加不必要的并發(fā)癥， 也不能大意， 錯(cuò)失搶救大好時(shí)機(jī)。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳階平， 裘法祖.黃家駟外科學(xué).第6 版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2002：87.

[2] 袁明遠(yuǎn).腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷的CT診斷與鑒別診斷 .國(guó)外醫(yī)學(xué)臨床放射學(xué)分冊(cè)， 2003， 21（6）：134 -137.

[3] 楊映弘， 劉忠， 藺宗義.診斷性腹腔灌洗及CT和B超對(duì)鈍性腹部創(chuàng)傷診斷的比較.中國(guó)普通外科雜志， 2002， 11（12）：722-724.

[收稿日期：2016-01-25]