經肛門內鏡微創治療147例直腸腺瘤臨床分析

司榮祥

【摘要】 目的 評價經肛門內鏡微創手術（TEM）在治療直腸腺瘤手術中的適應證及臨床效果。方法 對施行TEM手術治療的147例直腸腺瘤患者的臨床數據進行回顧性分析。結果 全組腫瘤平均直徑（1.9±0.9）cm， 病灶距肛緣的平均距離（7.5±3.0）cm， 手術平均用時（60±38）min， 術后平均住院時間（6±2）d， 術中估計失血量均<10 ml， 術后出現發熱輕微并發癥7例。147例直腸腺瘤均獲完整切除， 切緣均陰性。術后平均隨訪（11±2）個月， 局部復發3例（6個月內）。結論 TEM可使術野顯露良好， 切除范圍準確， 術后恢復快、復發率低， 住院時間短， 是一種可用于治療距離肛緣>4 cm且基底較寬腺瘤（<3/4周徑）安全有效的微創手術方法。

【關鍵詞】 經肛門內鏡微創手術；直腸腺瘤；局部切除；短期預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.054

TEM， 1983年由德國Buess[1]始用于臨床。我國于2003年由蒙家興等[2]首次報道在《中華胃腸外科雜志》。TEM切除精確徹底， 使患者避免了不必要的開腹損傷， 逐漸成為治療直腸中、上段腺瘤的首選術式[3]。本研究回顧性分析147例行TEM直腸腺瘤患者的臨床資料， 初步探討TEM在治療直腸腺瘤中的適應證及臨床效果。報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 入選2011年8月～2014年11月本院收治的直腸腺瘤患者147例， 男82例， 女65例， 平均年齡54.6歲。患者術前均行腸鏡及活檢證實為直腸中上段腺瘤， 病灶直徑1.0～4.0 cm， 平均病灶直徑（1.9±0.9）cm。腫瘤基底部占據腸腔大小均<3/4周徑。

1. 2 TEM手術設備 本院TEM系統由手術專用器械系統和腔鏡外科系統兩部分組成。

1. 3 術前準備 術前行纖維結腸鏡、直腸指檢及病理活檢， 確認腫瘤的病理學類型、位置、大小、周徑、距肛緣距離。必要時行直腸腔內超聲或盆腔MRI檢查， 評估局部浸潤與淋巴結轉移情況， 進一步判斷TEM是否可行。手術前1 d行腸道準備。

1. 4 手術方法 TEM 可在全身麻醉或局部麻醉下施行， 本院多采用骶管麻醉。麻醉后擴肛， 插入肛門鏡， 選擇最佳手術操作視野后， 換成直腸鏡將直腸鏡固定， 持續充入CO2， 一般氣壓維持在12～14 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）。用電刀在病灶邊緣5～10 mm切除腫物， 病灶切除后立即送術中冰凍病理檢查。

1. 5 手術相關并發癥 手術相關的主要嚴重并發癥包括術后出血、敗血癥、腹膜內穿孔、直腸陰道瘺、腸梗阻、肺栓塞、心肌梗死；輕微并發癥包括暫時性尿潴留、暫時性大便失禁、直腸狹窄、肛門下墜感、肛裂、少量出血、發熱、腹痛。

1. 6 術后隨訪 采用門診、電話、微信等方式進行隨訪， 部分患者行肛診或腸鏡復查。

2 結果

2. 1 治療情況 147例直腸腫瘤均獲完整切除， 標本切緣均為陰性， 術后病理回報：絨毛狀腺瘤伴低級別上皮內瘤變97例， 絨毛狀腺瘤伴高級別上皮內瘤變41例， 絨毛狀腺瘤局部癌變9例。病灶距離肛緣為4～16 cm， 平均距離（7.5±3.0）cm， 其中距離超過10 cm者25例。TEM術中出血量均<10 ml。手術時間為10～180 min， 平均時間（60±38） min；1例因合并乙狀結腸上段腫瘤， 同時開腹施行乙狀結腸切除術， 另4例因行補充根治術， 用時較長。術后住院時間4～12 d， 平均住院時間（6±2）d。

2. 2 術后并發癥 術后7例患者出現發熱輕微并發癥， 對癥治療后癥狀消失。3例患者術后出現便血癥狀， 經再次手術探查， 未見活動性出血， 考慮為內痔出血， 予以對癥處置便血停止。所有患者未出現嚴重并發癥。

2. 3 隨訪情況 147例術后隨訪時間為5～12個月， 平均隨訪（11±2）個月， 無失訪。腫瘤局部復發3例。

3 討論

直腸、乙狀結腸是結直腸息肉、炎癥、潰瘍、腫瘤的好發部位。很多結直腸癌都起源于結直腸腺瘤性息肉[4]。直腸腺瘤局部切除術有很多種方法， 其中內鏡下腺瘤電切術在切除寬基或直徑較大的直腸腺瘤時往往難以獲得滿意的切緣， 而傳統的經各種途徑的局部切除術雖大多可獲得滿意的切緣， 但只能局限應用于靠近肛緣的直腸腫瘤且手術創傷大， 并發癥發生率較高。TEM兼備內鏡、腹腔鏡和顯微手術的優點[5]， 對距離肛緣4～18 cm范圍內寬基且直徑較大的結直腸腺瘤提供了一種理想的局部治療方法。

本研究提示TEM尤為適用于寬基且直徑較大的直腸腺瘤。手術創傷小， 術中失血量及術后平均住院日明顯低于開腹手術和其他傳統直腸腫瘤的局部切除術。TEM可整塊切除病灶， 降低了手術造成的腫瘤擴散的可能性及術后復發率， 提高了術后病理分期及組織學類型判斷的準確性。

Allaix等[6]研究中指出， 局部切除術治療直腸腺瘤， 復發率為9.4%～27.3%， 而TEM術后復發率僅為6.0%。對于良性直腸腺瘤TEM為首選方法。TEM指征還要求切除腫瘤基底部的大小應在腸腔3/4周徑以內[7]。如果切除范圍過大， 創面縫合時張力過大， 易造成縫合創面裂開或愈合后腸腔狹窄的問題。因此， TEM對于占據腸腔3/4周徑以上的腫瘤切除應慎重。

綜上所述， TEM治療位于直腸中上段寬基且直徑較大的腺瘤具有術區創傷小， 住院時間短， 術后并發癥少等優點， 是一種安全、有效的手術方法， 有良好的臨床應用前景。

參考文獻

[1] Buess G， Hutterer F， Theiss J， et al. A system for a transanal endoscopic rectum operation. Chirurg， 1984， 55（10）：677-680.

[2] 蒙家興， 邵初曉， 劉應裕， 等. 經肛門內鏡顯微手術切除直腸腫瘤.中華胃腸外科雜志， 2003， 6（2）：96-98.

[3] Kunitake H， Abbas MA. Transanal endoscopic microsurgery for rectal tumors： a review. Perm J， 2012， 16（2）：45-50.

[4] 李建國， 徐楊.結直腸腺瘤性息肉診斷新進展. 國際病理科學與臨床雜志， 2011， 31（2）：150-154.

[5] 夏立建， 李兆亭. 直腸腫瘤局部切除治療進展.中國腫瘤臨床， 2006， 33（22）：1312-1315.

[6] Allaix ME， Arezzo A， Caldart M， et al. Transanal endoscopic microsurgery for rectal neoplasms： experience of 300 consecutive cases. Dis Colon Rectum， 2009， 52（11）：1831-1836.

[7] 林國樂， 蒙家興， 邱輝忠. 經肛門內鏡顯微手術.中華胃腸外科雜志， 2006， 9（4）：366-369.

[收稿日期：2015-12-29]