聯合筋膜鞘懸吊術治療提上瞼肌縮短術后復發中重度上瞼下垂

王振軍，謝立寧

北京來美安醫療美容診所，北京10010100101

聯合筋膜鞘懸吊術治療提上瞼肌縮短術后復發中重度上瞼下垂

王振軍，謝立寧

北京來美安醫療美容診所，北京10010100101

目的 探討提上瞼肌縮短術治療上瞼下垂手術失敗后，利用聯合筋膜鞘懸吊再次手術矯正的效果。方法 2008 年12 月-2014 年12月6年間，利用該技術治療提上瞼肌縮短術后復發中重度上瞼下垂225例346只眼，單側104 例，雙側121 例，在局部麻醉下將瞼板縫合懸吊到位于結膜上穹窿的上直肌與提上瞼肌之間的聯合筋膜鞘上，可以有效地提高上眼瞼的高度，術后切口均一期愈合。結果 隨訪1 年到3 年，其中滿意 273 只眼，占79%，改善63只眼，占18%，無效10只眼，占3%。對 10只無效眼及63只改善眼做了二次調整，調整時間最短為術后3周，最長為術后6個月，調整后除 6只眼為改善，其余均達到滿意標準。雙瞼瞼裂對稱，重瞼弧度自然，無瞼裂閉合不全加重。結論 應用結膜上穹窿聯合筋膜鞘懸吊技術治療提上瞼肌縮短術后復發性中重度上瞼下垂，既能有效地提高上眼瞼高度，又能獲得很好的美容效果。

上瞼下垂；復發性；提上瞼肌縮短術, 聯合筋膜鞘，懸吊術

先天性上瞼下垂是一類較為常見的眼科疾病，臨床對于輕中度和一部分重度上瞼下垂患者采用提上瞼肌縮短術給予手術矯正，手術后復發也是這種術式臨床上較為常見的并發癥之一。對于此類復發性的上瞼下垂患者，如何選擇手術方式再次矯正是一個較為棘手的問題，我們從2008年開始運用聯合筋膜鞘(CFS)(CFS)懸吊技術矯正提上瞼肌縮短術后復發性中重度上瞼下瞼肌肌力均小于6mm, MRD≤0mm, 所有患者均曾在外院行提上瞼肌縮短手術，術后最短10天，最長25年，25單側104例，雙側121例,80例眼睛有0.5mm到2mmm2mm閉眼不全，排除重癥肌無力上瞼，排除下頜瞬目綜合征，排除心、肺以及其他影響手術的疾病。術前常規檢查瞼裂高度，上瞼提肌，額肌，上直肌功能，注意Bell現象是否正常。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備

女性避開月經期，有使用擴血管藥物及活血化瘀藥物者術前兩周停用，術前2天禁止眼部化妝、結膜囊常規滴抗菌素類眼藥水。

術前常規體檢，上瞼下垂專科測量和評估 (包括視力與屈光狀態、瞳孔檢查、眼球突出度、眼球運動、斜視情況、復視情況、裂隙鏡檢查、淚液燈檢查、淚液分泌狀態、和甲狀腺功能檢查)。)

1.2.2 麻醉方法

局部麻醉：術前15分鐘結膜囊滴用表面麻醉劑，上眼瞼切口區用2%利多卡因局部浸潤麻醉（含1:100000的腎上腺素）做切口皮下浸潤麻醉及切口劃線以下部分的瞼板前浸潤麻醉；2%利多卡因各1ml做1ml眶上神經和滑車上神經阻滯麻醉。

1.2.3 手術操作

（1）消毒鋪巾后設計并標記出上瞼重瞼線切口位置。

（2）局部麻醉。

（3）沿術前設計線切開皮膚，用刀片潛行分離祛除設計范圍內的疤痕性皮膚，保留切口下軟組織，沿切口上唇皮下潛行分離1-2mm以松解皮膚與眼輪匝肌間的瘢痕粘連，沿切口下唇上1mm垂直向下分離瞼板前瘢痕性軟組織，暴露瞼板，沿瞼板前潛行分離至瞼緣垂，本研究旨在介紹聯合筋膜鞘懸吊術方法以及評價該技術對于提上瞼肌縮短術后復發性上瞼下垂患者治療的手術方法的可靠性和應用成果。

1 對 象 與 方 法

1.1 患者資料

從2008年12月—2014年12月6年間矯正復發性中重度上瞼下垂225例346只眼，術前測量患者提上上2mm，徹底分離松解瞼板前組織粘連。

（4）然后沿瞼板表面向上分離，將提上瞼肌腱膜沿白線向上推，在提上瞼肌腱膜和米勒氏肌之間向上分離，分離大約3mm。3mm

（5）做結膜下浸潤麻醉，平行瞼板上緣與切口等長度剪開米勒氏肌，保留結膜。

（6）在結膜下向上分離，分離越過穹隆部約5mm左右，暴露出適當范圍的聯合筋膜鞘（CFS），以上所有分離解剖均邊分離邊充分止血，在清晰視野下完成。

(7)6/0尼龍線將瞼板懸吊縫合與一定高度的CFS上，CFS以瞼板中上高度位置、以瞳孔為中心線參照，在內、中、外各U型縫合一針，此過程中求要患者配合在平躺位和坐位分別測量觀察MRD、MLD大小，閉眼不全的程度、眼瞼遲滯的程度，上瞼緣輪廓的形狀，雙眼對稱性，有無雙眼復視。根據患者的上瞼下垂嚴重程度，最終會把患眼的MRD調整在+3到+4之間。(8)7/0尼龍線做雙眼皮成形固定縫合：將切口下唇的皮膚下眼輪匝肌以放射狀方向與對應的瞼板縫合固定，自內而外間斷縫合3-4針，縫合在瞼板上的高度與下皮瓣寬度等高或略大于皮瓣寬度（根據位置和計劃形成重瞼深度來定）。(9)7/0尼龍線做切口全層間斷縫合，然后做皮膚外翻連續鎖扣式縫合。

1.2.4 術后管理

(1)術后如果有閉眼不全的情況，縫合牽引線將下眼瞼上提閉合眼睛，患眼用輔料覆蓋2-3天，術后每天換藥，根據結膜水腫情況和眼睛閉合不全的程度，牽引線術后48-72小時拆除。術后五天完全拆線。

(2)術后護理的重點是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的發生。為此要求術后睡覺時用眼膏涂抹覆蓋暴露的眼裂直到閉上眼睛。

(3)上瞼下垂手術術后可能出現結膜水腫或結膜血腫，輕度者可局部用類固醇類眼藥水，如嚴重可穿刺引流后，涂紅霉素眼藥膏或四環素地塞米松眼膏。

2 結 果

手術時間為2008年12月—2014年12月6年間，術后隨訪時間1年到3年，判斷標準：MRD改善＞3mm且MRD≥2mm，睜眼無抬眉，雙眼皮折皺深度、長度、弧度適度為滿意；MRD改善＞2mm且MRD 為MRD 0-2mm，雙眼皮皺折深度、長度欠佳為改善；MRD較術MRD前有改善但仍≤0mm為無效。其中對73只眼睛做了二次調整，調整時間最短為術后3周，最長為術后66個月，所有眼睛都改善或者達到患者滿意，術前有瞼裂閉合不全的患者，術后恢復一年相比術前無閉合不全加重，各切口局部均未出現明顯的瘢痕增生，重瞼弧度美觀，對稱度好。典型患者見組圖1.1.

組圖1：術前診斷為左側重度上瞼下垂術后復發（提上瞼肌縮短術），右側重瞼修復術。

睜眼、閉眼、向上看、向下看照片對比（術前、術后一年）。

3 討 論

先天性上瞼下垂是一種常見的眼科疾病。臨床研究發現，上瞼下垂患者術前測量提上瞼肌肌力差者并不完全是提上瞼肌肌發育不良所導致，所以術中松解橫韌帶，并且同時打斷提上瞼肌的內外側角，加上超量的提上瞼肌縮短術也能矯正一部分中重度提上瞼肌肌力差者[1-4][1-4]，但因為對上瞼懸吊系統的破壞，利用這種方法往往會造成瞼板受力不平衡，術后眼球貼服力下降，瞼球分離，成角畸形，術后上瞼漂浮外觀，給人不自然的感覺。而且由于張力過大，術后往往造成眼睛閉合不全等嚴重并發癥，而且采用提上瞼肌肌超常量縮短治療中重上瞼下垂這類患者短期即使過矯，使上瞼緣高度高于角膜上緣1-2mm,遠期療效仍欠矯明顯，從而導致復發，第2次手術由于組織粘連，疤痕形成較多，因而在做各步驟鈍性分離時，組織間隙出血較多，而術中血腫的形成，組織間隙出血較多，又會造成更多的瘢痕形成，難度較大，而且直接影響手術效果[5-7][5-7]，所以臨床上常常采用額肌瓣懸吊術，但額肌手術改變了上瞼運動的方向，外觀死板，特別是成年患者，術后長期存在的瞼裂閉合不全，重瞼弧度僵硬或形成不良等不美觀給患者帶來很大壓力[8-10]8-10]。我們從2008年開始，對于這類患者我們采用聯合筋膜鞘懸吊術給予矯正，取得了不錯的臨床效果。人體解剖證明聯合筋膜鞘（CFS）是有彈力的筋膜組織結構，是位于上直肌和提上瞼肌之間的肌外鞘,CFS,CFS為一致密的結締組織鞘膜，其彈性纖維含量與提上瞼肌很接近[11-13]1-13]，這是我們利用上穹窿聯合筋膜鞘懸吊技術矯正中重度上瞼下垂的重要基礎，我們將上眼瞼的瞼板懸吊固定于CFS上，利用CFS懸吊的力量和提上瞼肌的收縮力量使下垂的上眼瞼達到適當的高度并且具有一定的運動度，眼瞼的高度可通過調整CFSCFS的上下位置和瞼板的上下位置來決定。我們認為利用聯合筋膜鞘治療重度上瞼下垂是一種有動力的懸吊技術，動力來自于提上瞼肌的肌肉收縮，我們的依據是：相關研究表明，1、術前用Berke氏法測量提上瞼肌肌力與實際提上瞼肌肌肉的彈性和收縮功能并不完全一致，所以術前檢查肌力差者并不完全是提上瞼肌肌肉發育不良所致，大部分上瞼下垂患者的提上瞼肌依然存在動力[13-15]3-15]，動力的傳導障礙是重要的原因，我們在手術中，用鑷子牽拉住解剖出來的CFS時, 囑患者睜眼閉眼動作，能夠感受到深部提上瞼肌運動的力量，這也表明，上瞼下垂的提上瞼肌肌力并沒有完全喪失。2、利用上直肌矯正上瞼下垂手術，因術后復視發生率高而淘汰，我們在該手術中如果沒有把上直肌和提上瞼肌適當分開，而一起縫合到瞼板上時，發現病人立刻出現垂直復視，只有適當將上直肌分開，在靠近提上瞼肌一面的聯合筋膜鞘部分重新懸吊縫合后，患者的垂直復視馬上消失，而且能更好地獲得上眼瞼的高度，這說明CFS懸吊術的力量來源于提上瞼肌，而不是上直肌。

我們從2008年12月—2014年12月6年內通過聯合筋膜鞘(CFS)懸吊術治療的提上瞼肌縮短術后復發中重度上瞼下垂120例143只眼中，僅有19只眼19睛做了二次調整，我們在術后再調整時，發現術后出現回退的原因都是由于CFS與瞼板的愈合粘連不夠牢固發生不同程度的分離，由于該組織結構完整，所以很容易找回并再次加強固定，且二次調整的顧客回退幾率更低。我們總結了利用CFS懸吊術矯治提上瞼肌縮短術后復發中重度上瞼下垂優勢：1、不加重甚至改善上瞼遲滯，提上瞼肌縮短術要大量截除組織后剩余的提上瞼肌部分被極力向下拉長，張力太大，就改變了提上瞼肌組織的彈性系數，術后提上瞼肌的收縮力一定會大大降低，延展性也大大降低，不僅睜眼力量下降而復發，上眼瞼遲滯也會加重；2、單面解剖，手術創傷小，分離范圍大大縮小，術中不切除腱膜、米勒氏肌、韌帶、提上瞼肌等；3、不破壞上眼瞼的懸掛系統；部分提上瞼肌縮短術術中把提上瞼肌腱膜內、外側角被剪除了，切除了橫韌帶，眶隔打開甚至大部分脂肪都被去除了。4、CFS懸吊術分離面小而少，直接與瞼板縫合，雖然也有所下拉過程，也會與相鄰組織粘連在一起，但是由于依然保持了其相鄰的組織關系，一旦復發或比較容易重復操作，而超大量提上瞼肌縮短術中，被切除的組織永遠無法復原，如果復發，利用相同手術方法再次矯正比較困難。我們在術中剪斷了提上瞼肌殘端和米勒氏肌與瞼板的連接，取而代之通過有彈力的聯合筋膜鞘把有收縮力量的提上瞼肌肌肉部分與瞼板連接起來，相當與在原有的提上瞼肌長度上延長了一部分有彈性的肌筋膜組織，不僅可以有效的提升上眼瞼的位置，而且減少了閉眼時的阻力。本術式不足之處是手術分離位置較深，解剖層次難以掌握，手術操作有一定難度。從2009年開始，有超過1000人次國內的整形醫生或者眼科醫生來我院學習利用CFS懸吊技術矯正各種類型的上瞼下垂，他們中很多人回去后開展了這項手術，都取的了很好的治療效果。綜上所述，利用聯合筋膜鞘懸吊技術治療提上瞼肌縮短術后復發上瞼下垂符合生理要求，效果確切，并發癥少，應作為臨床矯正此類上瞼下垂的首選方式。

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C
CLLIINNIICCAALL REPORT OF CONJOINT FASCIAL SHEATH(CFS) SUSPENSION SSUURRGGEERRY ON THE TREATMENT OF RECURRENT MODERATE OR SEVERE PTOSIS BY LEVATOR PALPEBRAE SUPERIORIS SHORTENING

WANG Zhenjun,XIE Lining
Beijing lomeye cosmetic surgery clinic,Beijing City 100101,China

Objective To explore ptosis surgery after failure by levator palpebrae superioris shortening, and evaluate the clinical result of reoperation correction again by using conjoint fascial sheath(CFS) suspension. Method: Since Dec. 2008 to Dec. 2014, 225 moderate or severe blepharoptosis patients (346 eyelids, unilateral in 104 patients, bilateral in 121 patients), all the eyelids were operated before by levator plapebrae superioris shortening, under local anesthesia all cases used CFS suspension technology, the CFS located between levator and superior rectus, is brought forward and sutured to the tarsus, which raises the eyelid, postoperative incision were primary healing. Results: All cases were followed up 1 year to 3 years, the eyelids were raised with 79% (273) normalization, 18% (63) improvement, and only 3% (10) eyelid showed nochanged. To achieve a good fifi nal result, these 73 eyelids were revised once between 3 weeks to 6 months, 6 eyelids improvement, others are to a good fifi nal result after reoperated, the palpebral fifi ssure of two eyes were symmetrical, dual eyelid was better and there were no more severe layophthalmos occured. Conclution: The CFS suspension technique is an effective method of treating recurrent blepharoptosis, the advantages with this technology are to be quite successful in elevating motion of the physiologic eyelids, and also improve the cosmetic appearance.

blepharoptosis, recurrent, levator palpebrae superioris shortening conjoint fascial sheath(CFS) suspension