I治療DTC指南應用于規范化核素治療教學的價值研究

朱輝 李智勇 侯先存 周青

摘 要：碘131（131I）治療分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）指南在規范化核素治療教學中的應用，其不僅提高了分化型甲狀腺癌核素治療教學的有效性，而且還豐富了臨床醫學生的臨床診療經驗，提高醫學生學習的積極性與主動性，大大提高了我們對分化型甲狀腺癌病變的臨床診療水平，促進我國在分化型甲狀腺癌核素治療方面的規范化發展。本文先是對131I治療DTC指南應用于規范化核素治療教學的必要性進行概述，又詳細闡述了以醫學生為中心，并建立自主互動的教學模式，最后以病例討論形式總結，鍛煉醫學生臨床診療思維，以加深對131I治療DTC指南的印象，定期考核及時調整教學方案。

關鍵詞：131I治療DTC指南；分化型甲狀腺癌；規范化治療；教學

中圖分類號：R473文獻標志碼：A文章編號：2095-9214（2016）07-0078-02

近年來，甲狀腺結節和甲狀腺癌的發病率均呈上升趨勢，引起了人們廣泛的關注。手術治療、術后131I治療和TSH抑制治療是治療分化型甲狀腺癌的重要方法。規范化的手術方式能讓甲狀腺癌患者獲得極好的生存率和預后，而不規范的手術方式會增加病灶復發的風險，增加二次手術率，降低生存率，從生理、心理和經濟上給患者和家屬帶來巨大負擔，術后131I治療能摧毀術后殘留甲組織中難以探測的微小癌病灶，降低甲狀腺癌的復發率，TSH治療可替代甲狀腺功能，保證人體正常生理機能，并抑制DTC細胞生長[1]。目前國內外為了規范甲狀腺癌的診療頒布了很多指南，詳細針對DTC術后131I 治療前的評估、指征把握、劑量決策、治療前準備及治療后隨訪等內容進行規范。臨床實踐表明131I 治療作為分化型甲狀腺癌術后重要的治療手段之一，在降低患者復發率，改善生存方面起到了顯著的作用[2]。

一、131I治療DTC指南應用于規范化核素治療教學的必要性

隨著人們生活環境的改變及醫學檢測手段的升級，甲狀腺癌的發生及發現率不斷提高，已然成為當今世界發病增長速度最快的惡性腫瘤，最新統計結果顯示，我國年發病率在女性惡性腫瘤里已從第八位躍居到第四位，沿海地區為甲狀腺癌的高發區。甲狀腺癌按病理類型包括甲狀腺乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌和未分化癌，還有一些不常見的如淋巴瘤等。通常所說的DTC包含了甲狀腺乳頭狀癌和濾泡狀癌兩種類型。由于DTC癌細胞保留了甲狀腺正常濾泡細胞攝取碘的能力，因此131I成了分子靶向治療分化型甲狀腺癌的特殊藥物。病人術后、經131I核素內照射治療及TSH抑制治療，大部分病人獲得長期無瘤生存，文獻報道只要經過科學規范的治療，95%的甲狀腺癌可以被治愈[3]。就目前我國甲狀腺癌治療的現狀來看，經濟發達地區及落后地區有較大差異，相對的規范化教學也較為滯后，醫學生對于所學的核素治療知識的認識較為片面，部分地區因為經濟條件受限，醫院沒有核素治療科室，在院醫生及患者甚至完全不知道核素治療方法的存在，還有的地區采用化學療法進行DTC的術后治療，殊不知療效甚微，種種現象表明了我國核素治療發展的不均衡性。隨著我國醫療水平的提高，人們越來越重視疾病的規范化治療，因此131I治療DTC指南被應用于核素規范化治療教學之中，以培養核醫學科醫生和醫學生的診斷思維邏輯。

二、以醫學生為中心，建立自主互動的教學模式

自主互動式課堂教學，是一種在課堂教學情景中，加強教師和學生之間、學生和學生之間發生的相互影響，改變以往教師或正襟危坐或嚴肅端莊站立于講堂之上的方式，改變教師按照早已備好的教學方案、教材按部就班地向下“教”知識，也改變學生只能小心翼翼、一本正經地坐在下面向老師“學”東西的被動式學習，從而形成教師與學生的“平等關系”，以激發學生參與教學活動的積極性，讓其享受到主動學習的樂趣，從而提高學生的自信心和課堂注意力，增強醫學生對醫學知識的理解能力，同時也能激發教師授課的成就感，有助于提高醫學教學效果和教學質量，更能充分鍛煉醫學生能力，促進醫學生的全面發展[4]。因此131I治療DTC指南全文以問答形式應用于臨床教學，不僅能到引導醫學生積極主動思考，加深對問題的理解，更能提高醫學生進行核素規范化治療學習的積極性和熱情，提高學生自主學習的能力。具體而言，包括以下兩個方面：

1.明確學習任務，制定合理的131I治療DTC指南學習教案，充分發揮醫學生學習主動性，在經過一定的臨床實踐學習后，可安排其進行一定數量的專題報告，以檢驗其學習成果，并分享其在核素規范化治療臨床實踐中的收獲和經驗。同時學校還可以聘請醫院當職臨床經驗豐富的醫生參與到醫學生的臨床實踐階段中去，幫助學生充分的理解131I治療DTC指南教學。

2.教師轉變角色，建立平等的師生關系。隨著現代化教育的發展，學習不僅僅是為了謀生存的手段，而應該成為一種習慣，變成生活的一部分。簡單的說，醫學生必須變被動學習為主動學習，以便作為生活設計的參與者，才能主宰自己命運。自主互動式課堂教學，就是要增強師生之間、學生之間相互交流和集體學習的教學相長的情景課堂模式，營造和諧、輕松的課堂環境，增強醫學生學習的主動性、積極性，不斷提高醫學生對醫學知識的理解能力，提高醫學教學效果和教學質量，促進醫學生的全面發展。

總之，自主互動式教學的目的是要擺脫枯燥、沉悶的課堂教學環境，營造適宜的課堂氛圍，使醫學生保持一種輕松愉悅的心情投入到醫學學習中去，不斷激發學生的學習興趣，增強學習動力，提高學習效率[4]。

三、組織病例討論，加深對131I治療DTC指南印象

醫學教育的最終目標就是要培養醫學領域的從業者，規范化核素治療的臨床實踐是131I治療DTC指南教學的主要目的，因此在日常學習中，應多組織臨床病例討論，以鍛煉醫學生臨床診療思維，并提高核素規范化治療教學的質量[5]。教學病例討論應按照教學大綱的要求確定教學目標，選擇有教學意義的典型病例（病史典型、診斷明確、病歷書寫規范、治療恰當）。可提前3～5天將所討論的病例資料交給主持學生（為增加討論熱烈度，可事先隱瞞與確定診斷相關的重要資料）。全體學生活動前要熟悉病歷及相關臨床資料，圍繞本病例復習相關理論知識，查閱文獻，了解相關疾病研究新進展。在討論過程中應發揚爭鳴精神，復雜疑難病例就是要集思廣益、集中大家的思維來明確診斷、制定符合指南規范的治療方案。這就要求參加討論者敢于大膽地提出自己對診治的看法，特別是不同的意見，作為組織者要鼓勵在場人員大膽發言，誘導如何開動思維，提出問題，這是發揚技術為主、調動醫學生積極思維，防止主觀偏執的好形式，真理是越辯越明，診斷也是越辯越清楚[6]。在病例討論后應總結經驗，定期對131I治療DTC指南進行回顧與總結，促使醫學生對131I治療DTC向著規范化的方向發展。

四、定期考核，調整教學方案

在一輪完整的教學結束之后，老師要對學生進行考核，以檢驗教學方案的合理性、科學性和有效性，發現問題，及時的對教學方案進行調整，以促使腫瘤規范化治療的轉變。

綜上所述，應用131I治療DTC指南指導醫學教學在實踐中具有很多的優勢，其不僅可以大大提高教學的有效性，豐富醫學生的經驗，而且還提高了醫學生的臨床實踐經驗，根據患者的實際情況，制定了有針對性的核素治療方案。

（作者單位：徐州醫科大學）

參考文獻：

[1]張桂芝，譚建，劉雪輝，等.131I治療分化型甲狀腺癌術后患者療效影響因素研究[J].中華核醫學雜志，2010，30（4）：259-263.

[2]屈偉，丁石梅，王社教，等.術后分化型甲狀腺癌131I清甲治療療效及影響因素分析[J].現代腫瘤醫學，2013，21（10）：2209-2211.

[3]中華醫學會核醫學分會.131I治療分化型甲狀腺癌指南（2014版）[J].中華核醫學與分子影像雜志，2014，34（4）：264—278.

[4]莫書武.自我效能感視域下醫學生課堂聽課興趣的激發[J].教書育人（高教論壇），2012（05）.

[5]丁紅華，王靜玨，宋偉峰，等.以案例為基礎學習教學方法在腫瘤學教學查房中的應用效果分析[J].中華醫學教育雜志，2013，33（6）：909-912.

[6]尤婷婷，林堅濤，魯澄宇，等.多元化教學在藥理學實驗課程中的運用[J].中華醫學教育探索雜志，2014，13（8）：820-822.