微創內固定系統治療復雜脛骨平臺骨折的臨床分析

翁天才，謝學文，羅學輝，紀木強，梁泳聰，徐雪芬

(廣東省佛山市中醫院三水醫院，廣東 佛山 528100)

微創內固定系統治療復雜脛骨平臺骨折的臨床分析

翁天才，謝學文，羅學輝，紀木強，梁泳聰，徐雪芬

(廣東省佛山市中醫院三水醫院，廣東 佛山 528100)

[摘要]目的觀察對復雜脛骨平臺骨折患者使用微創內固定系統(LISS)治療的臨床效果及近遠期預后情況。方法將復雜脛骨平臺骨折患者49例隨機分為治療組與對照組，治療組實施LISS法治療，對照組實施傳統切開復位法治療，對比觀察2組臨床療效及近遠期預后情況。結果治療組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間均明顯少于對照組，臨床優良率明顯高于對照組；治療后6個月疼痛感明顯低于對照組，HSS膝關節功能評分及屈伸活動度明顯高于對照組，差異均具有統計學意義(P均<0.05)。結論對復雜脛骨平臺骨折患者實施LISS治療，手術風險降低、對機體創傷較小，相比傳統切開復位治療，術后康復時間與骨折愈合時間縮短，具有更為理想的臨床療效，且遠期膝關節功能恢復與活動度情況更為理想，患者疼痛感降低，可在臨床上進一步擴展應用。

[關鍵詞]脛骨平臺骨折；微創內固定系統；切開復位固定法

復雜脛骨平臺骨折是較為常見的四肢骨折之一，病情較為嚴重，通常是由于患者膝部受到外界高能暴力沖擊，同時伴有內外翻的軸向負荷暴力沖撞，而引起脛骨平臺被劈裂，關節面塌陷，或伴有較嚴重的周圍軟組織損傷[1]。這類骨折主要為高空墜落、交通事故等高能外傷所致，隨著我國現代化城市建設及交通事業的快速發展，近年來該病的臨床發病率呈現快速升高趨勢，在急診中所占有的比例也逐漸提高[2]。由于該型骨折位置在關節內部，不容易暴露骨折區，復位難度高，而關節面卻需要較高要求的解剖復位，同時該處骨折較容易伴隨周圍軟組織損傷，而此處軟組織條件較差，在術后容易引起感染影響遠期預后，故臨床治療方式的選擇上始終存有不同的意見，手術治療的應用效果及價值也成臨床探討的重點問題。筆者對我院部分復雜脛骨平臺骨折患者實施微創內固定系統(LISS)治療，對比傳統切開復位固定治療觀察其臨床效果，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選取2011年6月—2014年6月收治的復雜脛骨平臺骨折患者49例，病例納入標準：符合脛骨平臺骨折臨床診斷標準[3]，膝關節與脛骨近端處脹痛、壓痛無法負重且活動明顯受限；經影像學檢查均已證實確診為復雜脛骨平臺骨折[4]，患者骨折到入院治療時間未超過72 h，均為新鮮骨折；患者年齡18～65歲，神志清醒，具有正常的溝通、理解能力，能夠耐受手術并配合完成臨床操作與調查；實驗前均充分了解相關內容，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫學倫理學要求。排除標準：小兒或其他疾病導致未完全骨折、病理性骨折患者，伴有糖尿病、高血壓等全身性疾病或心肝腎等重要器官嚴重功能障礙患者，神經系統、免疫系統或血液疾病患者，腫瘤患者或嚴重營養不良患者，有手術禁忌證患者，伴有顱腦外傷或其他部位骨折患者，膝關節既往外傷史、手術史患者等，以及妊娠、哺乳期婦女。根據所實行的手術治療方式不同隨機分為2組：治療組25例，其中男15例，女10例；年齡23～65(42.81±7.49)歲；受傷原因包括交通事故11例，高空墜落5例，摔傷7例，其他2例。對照組24例，其中男13例，女11例；年齡25～64(43.52±7.07)歲；受傷原因包括交通事故9例，高空墜落6例，摔傷7例，其他3例。通過統計學檢驗顯示2組基本情況比較差異無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組實施LISS治療，常規消毒、麻醉，患者呈仰臥位，患肢膝關節墊高并屈曲呈直角，將關節鏡從膝前內外側送入，對關節內的積血、破碎軟骨等予以清除，而后對骨折及關節內、半月板、韌帶等周圍組織損傷情況進行觀察；根據觀察情況制定手術方案將骨折斷端復位、重建關節結構，經皮使用松質骨拉力螺釘將骨折塊予以固定，通過克氏針、定位針等撬撥骨塊并恢復塌陷的骨塊、軟骨位置，關節面復位后用克氏釘臨時固定；根據骨折情況選取適宜的LISS鎖定鋼板(國產大博精穎或理貝爾或興達公司提供)從切口處插入，沿骨膜、肌肉之間做潛行隧道，緊貼骨面送入，確定接骨板準確位置后使用螺釘固定；經C臂X射線機觀察復位滿意后將克氏釘取出完成固定。對照組實施傳統切開復位內固定手術，常規消毒、麻醉，患者呈平臥位，在手術區域作倒L型切口暴露術區，檢查半月板并從其下方顯露、打開關節囊，通過撬撥、牽引、擠壓等措施在直視下將骨折復位、恢復脛骨平臺解剖關系；在克氏釘的固定下使用C臂X射線機觀察骨折復位、關節面恢復情況，復位理想完成固定，而后修復周圍其他損傷。

1.3觀察指標觀察2組手術情況(手術時間、術中出血量)、住院時間、骨折愈合時間，對其臨床療效進行評估，并在治療6個月后進行復查，對其疼痛程度、膝關節功能及活動度情況等進行評估，對2組臨床數據實施統計學對比分析。

1.4評定標準

1.4.1臨床療效評定標準[5]優：骨折愈合無畸形，周圍血管及神經無損傷，未繼發感染，沒有疼痛，膝關節功能基本恢復，關節活動度正常；良：骨折愈合無畸形，無感染，可有輕微疼痛或不適感，血管、神經有輕微損傷，膝關節功能未完全恢復，關節活動度超過80°但未正常，內、外翻不超過5°；可：骨折愈合但有輕微畸形，未繼發感染，伴有明顯疼痛，血管、神經較明顯損傷，膝關節功能受到影響，關節活動度75°～80°，內、外翻5°～10°；差：骨折愈合較差伴有明顯畸形，疼痛明顯且可伴有感染，血管、神經嚴重損傷，膝關節功能障礙，活動度低于75°，內、外翻超過10°。優良率為優+良病例所占百分比。

1.4.2疼痛程度評價使用視覺模擬評分法(VAS)，向患者展示帶有0～10刻度的標尺，讓患者根據自身疼痛感受程度在標尺中選擇相應的位點，0代表完全無痛，10代表最劇烈疼痛，而后讀取位點所示數值作為疼痛度進行記錄。

1.4.3膝關節功能評價使用HSS評分法[6]，包括疼痛、關節功能、關節穩定性、活動范圍、肌力、屈膝畸形6個項目，以及單獨減分項目，總分滿分為100分，分值越高則膝關節功能恢復越好。

1.5統計學方法通過SPSS統計軟件17.0版進行臨床數據統計學檢驗。計數資料表示為n(%)，使用2檢驗；計量資料表示為±s，使用t檢驗。P<0.05為樣本數據差異具有統計學意義。

2結果

2.12組手術情況及住院、愈合時間對比治療組手術時間、術中出血量、住院時間及骨折愈合時間均明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術情況及住院、愈合時間對比±s)

2.22組臨床療效對比治療組臨床優良率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組臨床療效對比　例(%)

注：①與對照組比較，2=4.864，P=0.027。

2.32組術后6個月疼痛感、膝關節功能恢復與活動度情況對比治療組術后6個月疼痛感(VAS評分)明顯低于對照組(P<0.05)，HSS膝關節功能評分及屈伸活動度明顯高于對照組(P均<0.05)。見表3。

3討論

膝關節是最為復雜的人體負重關節結構之一，而其外層的軟組織保護能力相對較弱，在進行運動或受到外界暴力沖擊時，較容易出現損傷、骨折，多數可見各種損傷共同存在。脛骨平臺的骨折在膝關節損傷中較為常見，尤其復雜性脛骨平臺損傷對膝關節的解剖結構與功能破壞極大[7]。該處骨折主要由于高空墜落、交通事故等所形成的高能沖撞所導致，同時會伴有周圍韌帶尤其半月板等組織的共同損傷，這給該骨折的臨床復位固定治療提高了難度。

表3　2組術后6個月疼痛感、膝關節功能恢復與活動度情況對比±s)

臨床上對該處骨折主要采取手術治療，保守治療效果較不理想，通常只對于沒有明顯移位的關節內骨折、骨質疏松癥或無法耐受手術患者實施保守治療。復雜脛骨平臺骨折的手術治療及術后恢復對于患者膝關節功能、活動度影響極大，如手術效果或術后康復不理想可導致膝關節強直、內外翻畸形、創傷性關節炎等多種不良后果，嚴重降低患者的生活質量[8]。因此臨床上對該病的手術治療較為關注，不斷完善、更新術式以求獲得更為良好的解剖復位與牢固的固定效果。

以往在臨床上對復雜脛骨平臺骨折主要實施切開復位固定手術治療，雖然能夠具有良好開闊的術野方便將關節面更為準確的復位，但手術操作較為復雜，對關節附近軟組織損傷較大，術中出血量較多、風險較高[9]。同時由于從半月板下間隙入路并打開關節囊對其內部結構進行探查及操作，加重了對關節結構的損傷，不僅影響其穩定性，也會促使關節發生腫脹或伴有疼痛并增加了感染風險，術后不易在早期進行膝關節功能訓練。因此，在以往實施切開復位固定治療復雜型脛骨平臺骨折并不能達到理想的臨床療效與遠期預后[10]。

LISS是隨著近年微創外科在臨床逐漸開展推廣而形成的新型治療術式，將微創理念應用在脛骨平臺骨折的手術治療中，通過利用先進的影像學輔助技術與相應的解剖鋼板，在盡量減少手術創傷的情況下取得準確、放大的手術視野，局部小范圍內完成復位、固定等一系列手術治療措施。這種手術方式皮膚切口小，對術區正常組織損傷、擾亂較少，不會將大量內部組織長時間暴露在空氣中，也相對良好地保留了骨折區域血供，不僅減少了術中出血，也降低了感染風險，有利于術后骨折愈合、關節功能康復、降低并發癥發生率[11]。尤其LISS法避免了對關節囊與半月板的操作性損傷，對組織剝離較低，對于術后膝關節功能與活動度的恢復有著重要的意義，可以有效減少關節內外翻、畸形愈合等不良遠期預后的出現。同時新型影像學輔助技術可以將術區影像直接呈現在術者面前并進行放大，使術者可以直觀、準確地對骨折區域情況進行觀察及操作，進一步提高手術效果。相關報道表明，使用微創內固定系統治療脛骨平臺骨折具有理想的臨床療效，且其術中指標與近遠期預后均明顯優于傳統的切口復位固定治療[12]。

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.029

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1108-03