隨訪康復(fù)指導(dǎo)對心臟搭橋手術(shù)出院后患者康復(fù)的影響

劉　艷，付曉麗

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

隨訪康復(fù)指導(dǎo)對心臟搭橋手術(shù)出院后患者康復(fù)的影響

劉艷，付曉麗

(湖北省孝感市中心醫(yī)院，湖北 孝感 432000)

[摘要]目的探討電話隨訪在心臟搭橋手術(shù)患者出院后康復(fù)期遠期隨訪中的應(yīng)用價值。方法篩選我院符合條件的冠脈搭橋術(shù)出院康復(fù)期患者85例為研究對象，在征得患者同意后，將其隨機分為對照組與干預(yù)組，2組住院時均進行常規(guī)治療及護理。出院后干預(yù)組定期進行電話隨訪，對患者進行癥狀評估、健康指導(dǎo)及情感支持，對照組僅在出院后第5周及隨訪期結(jié)束時進行2次隨訪，以填寫疾病知識問卷表與生活質(zhì)量評分量表。對比2組隨訪期的再入院或急診情況、疾病知識掌握情況及生活質(zhì)量量表評分。結(jié)果剔除失訪患者，干預(yù)組共計38例，對照組共計35例。干預(yù)組的再入院率與急診率均顯著低于對照組(P<0.05)；干預(yù)組首次急診或再入院距本次出院(62.47±27.33)d，對照組為(43.12±20.29)d，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；隨訪期2組生活質(zhì)量量表評分均較出院前有顯著改善(P<0.05)，且干預(yù)組改善情況顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)；與出院前比較，出院后5周干預(yù)組的疾病知識掌握情況評分明顯上升(P<0.05)，而對照組則有略微下降，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期結(jié)束時，對照組的疾病知識掌握情況評分顯著低于出院前(P<0.05)，而干預(yù)組顯著高于出院前(P<0.01)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論定期電話隨訪可提高心臟搭橋術(shù)后康復(fù)期患者對疾病的認知水平，改善其生活質(zhì)量，降低再入院及急診率。但電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術(shù)的術(shù)后康復(fù)需求，可適當結(jié)合社區(qū)干預(yù)、家訪等手段以進一步提高康復(fù)質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]電話隨訪；心臟搭橋術(shù)；康復(fù)指導(dǎo)

冠心病是我國常見、典型的心血管疾病，通常表現(xiàn)為心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭等，嚴重者甚至有猝死的可能。其致殘、致死率僅次于惡性腫瘤，對中老年人生命健康造成了嚴重威脅[1-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，心臟搭橋術(shù)成為治療冠心病最為有效的方法之一。對于不具備冠脈成形術(shù)、支架術(shù)的患者，可進行冠狀動脈搭橋術(shù)，通過移植血管橋來改善遠端心肌癥狀，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。醫(yī)學工作者認為，心臟搭橋術(shù)后的康復(fù)期對臨床療效具有重要影響，患者術(shù)后若飲食結(jié)構(gòu)不合理、生活習慣不科學、適應(yīng)運動不足夠、不堅持用藥，則血管橋隨時會面臨再次阻塞的風險[5-7]。因此，堅持術(shù)后隨訪，及時了解遠期狀況，對于心臟搭橋的術(shù)后康復(fù)意義重大。電話隨訪是一種開放式、延伸式的護理服務(wù)，主要內(nèi)容包括出院后的癥狀評估、健康教育及情感支持，有利于縮短醫(yī)患距離，節(jié)約財力，提高患者依從性，從而改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。本研究以電話隨訪的方式對出院后的心臟搭橋術(shù)患者進行康復(fù)指導(dǎo)，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2010年1月—2014年10月在我院行心臟搭橋手術(shù)的出院康復(fù)期患者85例。納入標準：①符合冠狀動脈搭橋術(shù)的手術(shù)指征，進行手術(shù)后出院恢復(fù)；②對研究知情，同意參加干預(yù)；③家中備有移動電話或固定電話；④出院后，日常生活基本可自理。排除標準：①術(shù)前合并惡性腫瘤等嚴重疾病者；②術(shù)中更換主動脈或二尖瓣者；③存在精神障礙或意識障礙導(dǎo)致交流困難者；④存在嚴重影響活動能力的關(guān)節(jié)、骨科疾病者。根據(jù)入院順序，按照隨機數(shù)字法將其分為干預(yù)組42例與對照組43例，2組患者一般資料如性別、年齡、病程、合并癥、搭橋方式等比較未見差異有統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組基線資料對比

1.2方法及實施步驟參加研究的所有對象均建立“調(diào)查研究登記表”，填寫相關(guān)調(diào)查表，詳細記錄其術(shù)前、術(shù)后的臨床資料。對照組患者在住院期間接受常規(guī)治療及護理，出院前進行健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊及每日癥狀記錄本，鼓勵其積極記錄每日病情變化，若病情出現(xiàn)變化時，鼓勵其來電咨詢。平時不進行電話隨訪，僅在出院5周及隨訪期結(jié)束時分別進行1次隨訪，以填寫本研究相關(guān)的調(diào)查問卷。定期通知其來院復(fù)查。干預(yù)組住院期間接受常規(guī)治療及護理，出院前行健康指導(dǎo)，發(fā)放健康教育手冊及每日癥狀記錄本，出院1周后開始電話隨訪，每次隨訪15 min左右，為期半年，前1～4周每周1次，5～10周每2周1次，此后每4周1次。

1.2.1隨訪內(nèi)容結(jié)合Duffy等[8]制定的電話隨訪標準手稿，結(jié)合我院實際情況，制定我院的隨訪流程稿，包括問候語、癥狀評估問題、健康教育及情感支持幾個方面，具體包括自我護理、服藥情況、預(yù)防并發(fā)癥、飲食調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)、生活習慣、復(fù)查提醒等。

1.2.2隨訪程序隨訪參與者主要為我院護士或主治醫(yī)生，必要時可請康復(fù)師、藥劑師等予以協(xié)助。對參與隨訪的醫(yī)生或護士進行嚴格培訓(xùn)及考核，包括疾病相關(guān)知識、隨訪計劃管理、病情監(jiān)測評估、交流技巧、禮儀等方面的內(nèi)容。電話隨訪均進行錄音監(jiān)控，隨機抽取分析，以提高隨訪質(zhì)量。隨訪時，先進行問候，使患者進入隨訪狀態(tài)，然后詢問近期病情，了解其健康狀況、生活質(zhì)量及對出院指導(dǎo)內(nèi)容的實施情況，然后對患者暴露出的問題進行宣教，強調(diào)按時服藥、合理飲食等的重要性。最后，會同有關(guān)專家解答患者提出的各種問題，預(yù)約復(fù)查時間。隨訪中，參與者應(yīng)注重對患者的情感支持與心理疏導(dǎo)。每次隨訪均填寫“術(shù)后隨訪登記表”及其他相關(guān)評價表，記錄隨訪情況。

1.3評價標準及方法評價內(nèi)容包括再住院情況、生活質(zhì)量及知識水平三方面的內(nèi)容。再住院情況：隨訪期間是否再次入院或急診，及本次出院與再次入院或急診的間隔時間；生活質(zhì)量：以心功能不全量表[9](Minnesota Living with Heart Failure Questiounaire，LHFQ)評價患者出院后的生活質(zhì)量，包括身體情況、情緒情況及其他情況，共計21個問題，每個條目計0～5分，0分為最優(yōu)，5分為最差，總分105分；知識水平：采用我院自行編制的“心臟搭橋術(shù)術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)問卷”進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括日常護理、服藥、并發(fā)癥、飲食、心理疏導(dǎo)、生活習慣、復(fù)查等多方面內(nèi)容，共計100分，得分越高，說明知識掌握情況越好。

1.4統(tǒng)計學方法以統(tǒng)計學軟件SPSS 15.0進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以百分數(shù)表示，兩兩對比行2檢驗，多組對比行R×C表2檢驗。計量資料以均數(shù)±標準差描述，組間對比行獨立樣本t檢驗。對于非正態(tài)分布變量，行Mann-Whitney秩和檢驗。均以P<0.05為差異具統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1失訪情況隨訪結(jié)束時，干預(yù)組失訪4例，實際獲取38例的隨訪資料。對照組失訪8例，實際獲取35例資料。

2.2再住院或急診率隨訪期間，干預(yù)組入院率、急診率均顯著低于對照組(P均<0.05)，首次急診或再入院距本次出院的間隔顯著長于對照組(P<0.05)。見表2。

2.3生活質(zhì)量評分2組出院前生活質(zhì)量量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后5周2組生活質(zhì)量量表評分與出院前對比均有明顯改善(P均<0.05)，但干預(yù)組改善情況明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組隨訪期再入院及急診情況比較

表3　2組生活質(zhì)量量表評分比較±s,分)

注：①與出院前比較，P<0.05。

2.4疾病相關(guān)知識掌握情況2組出院前的疾病知識掌握情況評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預(yù)組出院后5周的疾病知識掌握情況評分與出院前比較有明顯上升(P<0.05)，而對照組則有略微下降，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。隨訪期結(jié)束時，對照組的疾病知識掌握情況評分已顯著低于出院前(P<0.05)，而干預(yù)組仍明顯高于出院前(P<0.05)，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　2組疾病知識掌握情況對比±s,分)

注：①與出院前比較，P<0.05。

3討論

心臟搭橋術(shù)是治療冠心病最為有效的方法之一，對于不具備冠脈成形術(shù)、支架術(shù)的患者，可進行冠狀動脈搭橋術(shù)，通過移植血管橋來改善遠端心肌癥狀，重建心肌血運，緩解臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量。筆者在實踐工作中發(fā)現(xiàn)，由于對疾病認知不足，缺乏自我護理意識，加之遵醫(yī)行為較差，心臟搭橋術(shù)患者在出院后的康復(fù)效果并不十分理想，搭建的血管橋再次阻塞的風險較大。由于心血管疾病的復(fù)雜性，且醫(yī)務(wù)人員在患者出院后的較長康復(fù)期內(nèi)缺乏對患者持續(xù)關(guān)注，因而即使患者在出院前接受了詳細的健康指導(dǎo)，領(lǐng)取了健康指導(dǎo)手冊，但其康復(fù)期對疾病的認知水平仍舊不理想。其后果是患者不能保持良好的遵醫(yī)行為，常常有不合理的飲食或生活習慣，或忘記服藥，忘記復(fù)查等情況發(fā)生[5，10-11]。

電話隨訪是一種開放式的術(shù)后指導(dǎo)形式，醫(yī)務(wù)人員通過電話隨訪可有計劃、有組織的實施康復(fù)期健康教育，及時評估患者病情，隨時發(fā)現(xiàn)患者在生活習慣、遵醫(yī)行為等反面存在的問題，并進行針對性的指導(dǎo)。我院結(jié)合實際，參照Duffy的電話隨訪標準手稿，制定了適合于心臟搭橋術(shù)患者的電話隨訪流程，主要包括問候語、癥狀評估、針對性健康教育、情感支持四個方面，對患者自我護理、服藥、并發(fā)癥預(yù)防、飲食、心理、生活習慣、復(fù)查等多方面內(nèi)容進行監(jiān)督、提醒或指導(dǎo)，有助于提高患者的依從性，促進康復(fù)。本研究中，2組出院前的疾病知識掌握情況評分未見顯著差異，但出院5周及隨訪期結(jié)束時，干預(yù)組的評分均明顯高于對照組，且干預(yù)組出院后的疾病評分明顯高于出院前，說明電話隨訪有助于提高患者的疾病認知。而對照組未進行定期電話隨訪，因而其出院后5周的疾病知識評分較出院前有略微下降，且這種下降趨勢在隨訪結(jié)束時差異已具有統(tǒng)計學意義，再次說明心臟搭橋術(shù)患者的康復(fù)期依從性較差。值得注意的是，盡管出院后5周與隨訪期結(jié)束時的疾病知識掌握情況評分均較出院前有明顯提升，但是隨訪期結(jié)束時的評分卻要略微低于出院后5周，這可能是由于出院5周后，隨訪頻次由1周1次逐漸減少至2周1次，或是電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)需求。因而，后續(xù)的工作中，要改進的地方在于增加電話隨訪時間，并嘗試結(jié)合社區(qū)管理、家訪等保證康復(fù)期質(zhì)量[12-13]。

相比于出院前，出院后5周、隨訪期結(jié)束時，干預(yù)組與對照組的生活質(zhì)量均有顯著改善，可能是由于患者治療出院后，病情有所改善，因而其情緒狀態(tài)、身體狀況等方面均有好轉(zhuǎn)。干預(yù)組在隨訪期的生活質(zhì)量水平更優(yōu)于對照組，這是由于干預(yù)組定期接受電話隨訪，醫(yī)務(wù)人員對其進行了必要的情感支持，其情緒狀態(tài)可以保持在較優(yōu)水平。同時，電話隨訪使得干預(yù)組保持較高的疾病認知水平，其遵醫(yī)行為、治療依從性較好，因此身體狀況恢復(fù)較快。而對照組隨著時間延長，對疾病復(fù)發(fā)的擔憂感加強，且由于術(shù)后行動不便等導(dǎo)致了一定的生活障礙，加之疾病認知無法保持，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致術(shù)后康復(fù)期的生活水平雖有改善，但并不十分理想。本組研究表明，干預(yù)組康復(fù)期再入院率及急診率均顯著低于對照組，且其首次再入院或急診的時間也要顯著晚于對照組。這是由于，干預(yù)組通過電話隨訪對疾病保持了較高的認知水平，其依從性較高，生活質(zhì)量較優(yōu)，同時，一旦其病情出現(xiàn)惡化，研究者可及時識別，督促其及時調(diào)整康復(fù)方案，從而降低疾病復(fù)發(fā)的可能。而對照組由于缺乏對疾病足夠的認知，不甚了解疾病復(fù)發(fā)的征兆，未能及時處理，在癥狀嚴重時才得以發(fā)現(xiàn)，因而其急診率、再入院率均有增加，復(fù)發(fā)時間更早[14-15]。

綜上所述，心臟搭橋術(shù)后康復(fù)期，定期電話隨訪可提高患者對疾病的認知水平，改善患者生活質(zhì)量，降低再入院與急診率。但電話隨訪并不能完全滿足心臟搭橋術(shù)的術(shù)后康復(fù)需求，可適當結(jié)合社區(qū)干預(yù)、家訪等手段以提高康復(fù)質(zhì)量。

[參考文獻]

[1]毛靜遠,牛子長,張伯禮. 近40年冠心病中醫(yī)證候特征研究文獻分析[J]. 中醫(yī)雜志,2011,52(11):958-961

[2]伏君. 高齡老年冠心病患者心血管病危險因素分析與干預(yù)現(xiàn)狀[D]. 石家莊：河北醫(yī)科大學,2012

[3]血脂康調(diào)整血脂對冠心病二級預(yù)防研究協(xié)作組. 中國冠心病二級預(yù)防研究[J]. 中華心血管病雜志,2005,32(2):109-115

[4]張滿堂,吳小永,鄭麗麗,等. 心臟搭橋手術(shù)的臨床效果分析[J]. 中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學專業(yè),2013,15(24):20-21

[5]胡小連,曾湘云. 社區(qū)護理干預(yù)對心臟搭橋術(shù)患者康復(fù)及生活質(zhì)量的影響[J]. 中國醫(yī)藥科學,2014,4(14):139-141

[6]王芬娟,孫宏慧. 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)[J]. 中國臨床康復(fù),2003,7(2):332

[7]俞桃英. 電話隨訪出院患者的現(xiàn)狀與進展[J]. 上海護理,2009,9(1):75-80

[8]Duffy JR,Hoskins LM. Development and Testing of a Caring-based Iniervention for OlderAdults With Heart Failure[J]. Journal of Cardiovaseular Nursing,2005,20(5):325-332

[9]寧艷嬌. 冠狀動脈搭橋患者疾病不確定感的影響因素及持續(xù)性康復(fù)指導(dǎo)的效果研究[J]. 天津：天津醫(yī)科大學，2014

[10] 王國榮，魏寧淼，朱慧，等. 護理干預(yù)對冠狀動脈支架術(shù)后病人用藥依從性和生活方式的影響[J]. 護理研究，2008，22(9)：2379-2380

[11] 劉暢. 康復(fù)治療促進冠脈搭橋術(shù)后患者抑郁、焦慮狀態(tài)及心臟功能恢復(fù)的研究[D]. 沈陽：中國醫(yī)科大學,2010

[12] 安榮彩. 冠狀動脈搭橋術(shù)后康復(fù)護理研究進展[J]. 護理管理雜志,2011,11(10):710-711

[13] 馬躍文,馬慶平,杜寶琮,等. 冠狀動脈搭橋術(shù)后康復(fù)的隨訪研究[J]. 中國康復(fù)理論與實踐,2009,15(5):474-476

[14] 喬娟,劉曉輝,單巖. 電話隨訪在出院患者延續(xù)護理中的研究進展[J]. 護理學雜志,2012,27(20):95-97

[15] 李彩紅，符奇潔，余麗君. 經(jīng)皮冠狀動脈介入治療患者健康促進生活方式影響因素研究[J]. 護理學報，2009，16(19)：9-12

[通信作者]付曉麗，E-mail:2514731101@97.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.036

[中圖分類號]R473.6

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1126-03

[收稿日期]2015-10-31