動脈溶栓血管再通后腦水腫對急性缺血性腦卒中患者預后的影響

曹志紅　智孔亮　盧麗敏

[摘 要] 目的：觀察不同動脈溶栓時間，血管再通后腦水腫發生率及其對急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）患者預后影響。方法：回顧我院2011年6月—2014年6月收治的75例輕中度AIS應用動脈溶栓治療患者資料，按照其發病至溶栓時間分為0～1 h組（n=18）、1～3 h組（n=31）及3～6 h組（n=26），隨訪1年，比較各組患者血管再通后腦水腫發生率及預后。結果：至隨訪結束時，0～1 h組患者血管再通后均未出現腦水腫，1～3 h組及3～6 h組患者血管再通后均出現腦水腫。末次隨訪時，1～3 h組及3～6 h組患者腦水腫部位均出現了明顯的軟化灶。各組患者溶栓后NIHSS評分均較溶栓前顯著下降，1～3 h組、3～6 h組各時期NIHSS評分均顯著高于0～1 h組，差異有統計學意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h組各時期組間NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。1～3 h組、3～6 h組神經功能改善總有效率、生活能力恢復預后良好率顯著低于0～1 h組，差異有統計學意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h組2組間神經功能改善總有效率、生活能力恢復預后良好率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論：AIS發病至溶栓時間1～6 h時，患者血管再通后腦水腫發生率為100.0%，影響患者神經功能和生活能力恢復，在今后的治療中，應及時對AIS患者實施動脈溶栓治療，以降低腦水腫發生風險，改善患者預后。

[關鍵詞] 動脈溶栓；血管再通；急性缺血性腦卒中；腦水腫；預后

中圖分類號：R743.3 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-021-03

DOI：10.11876/mimt201603008

動脈早期溶栓是治療急性缺血性腦卒中（Acute ischemic stroke，AIS）的重要手段，是減輕患者缺血再灌注損傷、改善預后的關鍵[1-2]。但近年來，有學者發現，動脈溶栓血管再通后，患者腦水腫的發生幾乎無法避免[3]。患者極有可能因腦水腫導致腦組織功能、結構損害，引發意識障礙甚至死亡。因此，筆者選取我院75例AIS患者進行研究，觀察不同動脈溶栓時間，血管再通后腦水腫對AIS患者預后的影響。

1 一般資料

1.1 病例資料

回顧我院2010年6月—2014年6月收治診斷明確[4]，隨訪時間1年以上，病例及隨訪資料完整的75例AIS患者資料。排除已出現神經性吞咽功能障礙、意識障礙等癥狀的重度腦卒中患者[5]及伴發腦外傷、腦出血或急性腦干病變者。按照其發病至溶栓時間分為0～1 h組（n=18）、1～3 h組（n=31）及3～6 h組（n=26）。各組患者基線臨床資料比較見表1。除發病至溶栓時間外，其年齡、性別比例、并發癥等指標比較，差異無統計學意義（P>0.05），本臨床研究具有可比性。

1.2 治療方法

動脈溶栓治療參照文獻[6]。術后各組患者接受AIS常規監護治療[7]，在此基礎上加用依達拉奉及維生素C靜脈滴注，加強腦組織保護。調整患者血糖、血壓、血脂水平，維持水電解質及酸堿平衡，待患者狀態穩定后，及時行腦血管病二級預防治療[8]。

1.3 觀察指標

頭顱CT觀察腦水腫發生率、表現及最終結果。

對各組患者溶栓前、溶栓后7 d、溶栓后1年美國國立衛生神經功能缺損評分（National institutes of health stroke scale，NIHSS）評分進行評價，于末次隨訪時，參照文獻進行預后判斷[9]：1）基本痊愈：NIHSS評分降低>90%；2）顯著進步：NIHSS評分降低46%～90%；3）進步：NIHSS評分降低18%～45%；4）無變化：NIHSS評分降低<17%或增加<18%；5）惡化：NIHSS評分增加≥18%。總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。

在溶栓后1年，使用改良Ranking量表（Modified ranking scale，MRS）評分及巴塞爾指數（Barthel index，BI）觀察患者生活能力恢復情況：MRS評分0～1分或BI≥95分為預后良好。

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，t檢驗，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 各組腦水腫發生率、表現及最終結果

至隨訪結束時，0～1 h組患者血管再通后均未出現腦水腫，1～3 h組及3～6 h組患者血管再通后均全部出現腦水腫。末次隨訪時，1～3 h組及3～6 h組患者腦水腫部位均出現了明顯的軟化灶。

2.2 各組患者NIHSS評分變化比較

各組患者溶栓后NIHSS評分均較溶栓前顯著下降，1～3 h組、3～6 h組各時期NIHSS評分均高于0～1 h

組，差異有統計學意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h

組各時期組間NIHSS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 各組患者神經功能及生活能力療效比較

3組MRS 0～1分患者分別為100.0%（18/18）、77.4%（24/31）、69.2%（18/26）。BI≥95分患者分別為100.0%（18/18）、83.9%（26/31）、73.1%（19/26）。0～1 h組基本痊愈17例，顯著進步1例，總有效率100.0%，1～3 h組、3～6 h組神經功能改善總有效率、生活能力恢復預后良好率顯著低于0～1 h組，差異有統計學意義（P<0.05），1～3 h組、3～6 h組組間神經功能改善總有效率、生活能力恢復預后良好率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

動脈溶栓是AIS患者在溶栓時間窗內（6 h之內）的首選治療方案，與靜脈溶栓相比，該方案能夠有效控制藥物局部血藥濃度、總劑量，從而在減少溶栓后并發癥的同時，達到更高的栓塞血管再通率，在恢復梗死區域血流灌注、降低患者死亡率及殘疾率等方面有著重要意義[10]。但有研究顯示，動脈溶栓易引發患者腦水腫。

腦水腫是腦組織對各類致病因素的非特異性反應，主要病理生理改變為腦內水分增加、腦容積上升。在本次研究中，發病至溶栓時間0～1 h的患者，血管再通后均未發生腦水腫，但發病至溶栓時間在1～6 h范圍的患者，血管再通后全部發生腦水腫，發生率高達100%，與宋姍姍等[11]報道一致，表明發病時間1～6 h的患者，動脈溶栓血管再通后，腦水腫的發生幾乎是無法避免的。腦水腫的常見類型包括血源性、細胞毒性和間質性三種，其中血源性腦水腫的水腫程度、可逆性與患者腦缺血缺氧時間呈正相關[12]，但本研究1～3 h組患者與3～6 h組患者NIHSS評分比較，差異無統計學意義，故考慮患者腦水腫的發生發展與細胞毒性和間質病變有關，腦內側支循環的開放在一定程度上抑制了血源性水腫的發生。

AIS發生后，腦組織出現明顯缺血缺氧狀態，可引發神經細胞出現腫脹、變性、壞死、凋亡、增生等一系列病理反應，同時，動脈血管的急性閉塞，可使下游血管及腦組織無法得到灌注，持續缺氧、缺血，可使血管內皮受到損傷，繼而引發血腦屏障破壞，腦水腫向血源性發展[13]。在本次研究中，1～3 h組、3～6 h組患者神經功能得到了顯著改善，但末次隨訪時，其腦水腫部位均出現了明顯軟化灶，在當前醫療技術水平下，尚缺乏降低腦水腫發生率手段。

本研究57例發生腦水腫患者，其顱內壓并未見明顯升高，因此，可酌情應用自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、腦保護劑等藥物，以降低腦水腫對患者神經功能造成的不良影響[14]。AIS患者血管再通后，局部循環得到了有效恢復，腦水腫的危險因素有所減少，因此，保證患者全身狀況是促進腦功能恢復的重要環節。需要注意的是，甘露醇等高滲性脫水藥物易帶來全身性不良反應，應避免應用[15]。建議對患者生命體征、飲食、大小便狀態進行密切監測，實施合理的康復鍛煉及二級預防治療，盡最大限度消除腦水腫帶來的不良影響。

綜上所述，AIS治療的時間窗極為狹窄。發病時間在1 h以內的AIS患者，經動脈溶栓血管再通后可獲得治愈，而發病至溶栓時間1～6 h的患者，腦水腫的發生往往無法避免，應在保證腦內循環的同時，注重患者全身狀況調節，合理應用治療藥物，以促進患者腦水腫癥狀的改善，減輕腦水腫對神經功能造成損傷。

參 考 文 獻

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