腹腔鏡輔助行先天性巨結腸根治術的遠期隨訪

王保烈　陳磊　姜會強

[摘 要] 目的：總結腹腔鏡輔助行先天性巨結腸根治術患兒的遠期隨訪結果。方法：回顧性分析我院2006年—2012年應用腹腔鏡輔助下行先天性巨結腸根治術223例患兒的臨床資料。其中行改良法 Soave 123例，Swenson法100例。術后隨訪采用問卷方式對患兒排便功能、生長發育及生活質量進行調查。結果：本研究203例手術患兒獲得隨訪，隨訪3～9年，其中1～3年38例， 3～5 年100例，5 年以上65例。隨訪期間，有15例（7.3%）患兒發生小腸結腸炎，37例（18.2%）患兒出現了污糞，其中的7人因為污糞影響入學。術后6月齡內手術患兒遠期并發癥小腸結腸炎和污糞的發生率明顯高于6月齡以上患兒[16.7%（8/48）VS 4.5%（7/155），P=0.000；25%（12/48）VS 16.1%（7/155），P=0.042]。HD術后1年內、1～3年、3～5年及5年以上四個時間段內，肛門排便功能恢復良好者逐漸增多[89.7% （182/203） 、94.6% （193/203）、95% （131/138）、100% （65/65），P=0.000]；隨訪1年內、3年內、5年內及隨訪終末生活質量評分優良者也逐漸增多[86.1% （175/203） 、89.7% （182/203）、95.1% （193/203）、96.9% （197/203），P=0.000]。術后1年182例（89.7%）患兒行鋇劑結腸造影及直腸測壓，結果均顯示患兒生長發育正常。結論：腹腔鏡輔助下行先天性巨結腸根治術，創傷小，操作簡單，安全有效，術后腸功能恢復快，遠期隨訪肛門功能及生活質量良好，但應嚴格掌握各種手術方式的適應證。

[關鍵詞] 腹腔鏡；先天性巨結腸；遠期隨訪

中圖分類號：R726.1 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-115-03

DOI：10.11876/mimt201603044

先天性巨結腸（hirschsprung's disease，HD）是一種常見的先天性消化道畸形 [1]。20世紀40年代，Swenson等[2]首次報道了HD根治術。隨著微創外科發展，臨床關于腹腔鏡輔助下行先天性巨結腸根治術多有報道，但對HD患者遠期隨訪資料及生活質量還缺乏研究。本文回顧性分析我院2006年—2012年應用腹腔鏡輔助下行先天性巨結腸根治術全部患兒臨床資料，旨在探討腹腔鏡輔助巨結腸根治術遠期療效，現將隨訪結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年—2012年共行腹腔鏡輔助下先天性巨結腸根治術患者223例，男性126例，女性97例；年齡5個月到10歲之間，其中行改良法 Soave 123例（短段型48例，常見型75例），Swenson法100例（短段型26例，常見型70例，長段型4例）。患兒臨床表現為便秘，需輔助排便，行鋇灌腸、直腸肛門測壓和直腸黏膜活檢確診為HD。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 術前 24 h 禁水，同時靜脈全量補液；術前晚、術日晨常規洗腸直至清潔；術前 1 h 靜脈給予廣譜抗生素預防感染。

1.2.2 麻醉及手術操作 患兒全麻下氣管插管，取截石位。腹腔鏡輔助下兩種術式的腹腔操作基本相同。術中采用3個Trocar，氣腹，分別放置腹腔鏡、分離鉗和超聲刀。經腹腔鏡探查找到移行和擴張的腸段，確定正常腸管部位，然后用縫線將病變腸管的手術切除范圍做一標記。在靠近直腸周圍的地方游離直腸系膜和部分側韌帶。改良Swenson 法由直腸后間隙游離組織達到齒狀線上約0.5～1.0 cm水平；Soave 法組游離至腹膜返折水平。游離完周圍組織后，消毒會陰部繼續完成相應的手術操作。

1.2.3 術后處理 術后密切監測患兒生命體征，加強呼吸道管理，維持血氧飽和度正常，常規吸氧1d。常規使用抗生素5～7d，禁食24h，術后24 h拔除肛管，排氣后進流食。用生理鹽水清洗肛門，保持肛周清潔，外涂藥物保護肛周皮膚，以免發生或減輕肛周皮炎。術后 10～12 d 開始擴肛，持續 6個月。

1.3 隨訪

多數患兒于術后擴肛時進行隨訪，其他如電話、QQ及E-mail等方式相結合進行隨訪，術后1個月開始隨訪，3～6月一次，采用臨床問卷方式對患兒排便功能、生長發育及生活質量進行評分。術后排便功能采用Heikkinen[3]標準評價（14分為優，無任何排便異常；10～13分為良，有輕度排便異常；5～9分為一般，有較明顯的排便異常；0～4分為差，有明顯排便異常）。術后遠期生活質量評價應用小兒肛腸術后生活質量評定調查量表[4]對父母或孩子從主觀、客觀及社會等方面進行評價。

1.4 統計學處理

采用SPSS19.0統計軟件對所有數據進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，術后肛門功能及生活質量評分比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

223例腹腔鏡輔助下行巨結腸根治術的患兒手術順利，無手術死亡病例，無其它意外損傷。手術時間75～148min，平均（109±18.6）min。術中出血量少，平均25 mL左右。術后平均住院時間6～7d，未見較嚴重并發癥。對治愈出院的患兒進行隨訪，有203例患兒獲得隨訪結果，隨訪率91%。失訪原因主要是地址不詳、通訊電話變動等。隨訪3～9年，（5.86±3.22） 年，其中1～3年38例，>3～5 年100例，>5 年65例。隨訪期間，有15例（7.3%）患兒發生小腸結腸炎，37例（18.2%）患兒出現了污糞，其中的7人因為污糞影響入學。術后6月齡內患兒和6月齡以上并發癥比較，遠期并發癥小腸結腸炎和污糞的發生率分別為25%vs16.7%、16.1%vs4.5%，差異有統計學意義（P<0.05）。術后1年182例（89.7%）患兒行鋇劑結腸造影及直腸測壓，結果均顯示患兒生長發育正常。術后1年內、1～3年、3～5年及5年以上四個時間段內，排便功能恢復情況差異有統計學意義（P<0.05），見表1。隨訪1年內、3年內、5年內及隨訪終末生活質量評分優良者差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

3 討論

HD是一種以局部腸道神經節細胞缺失為特征的先天性腸道發育異常，臨床上主要表現為腹脹、頑固性便秘和不完全梗阻。為了提高患兒術后肛門功能及生活質量，外科醫生對手術方式進行了不斷改進。1994年Smith等[5]首次報告了采用腹腔鏡輔助下行先天性巨結腸根治術取得成功，1995年Georgeson等[6]也報道了腹腔鏡輔助經肛門直腸內拖出術治療先天性巨結腸，隨后類似的研究不斷涌現。國外的一組調查顯示，80%的外科醫生選擇微創療法來治療先天性巨結腸，其中42.3%的醫生選擇腹腔鏡輔助下行HD根治術[7]，因此，目前腹腔鏡輔助下根治術是HD的首選微創療法[8-9]。本研究對腹腔鏡輔助下根治術患兒肛門排便功能、生長發育及生活質量進行3～9年的遠期隨訪。隨訪期間，有15例（7.3%）患兒發生小腸結腸炎，37例（18.2%）患兒出現了污糞，其中的7人因為污糞影響入學。污糞、便秘及小腸結腸炎是巨結腸根治術后患兒主要的遠期并發癥。本研究發現，手術年齡對患兒遠期并發癥的發生率有影響，術后6月齡以上手術的患兒遠期并發癥小腸結腸炎和污糞的發生率明顯低于6月齡內的，筆者接受手術的患兒年齡小于6個月應該盡量采取保守治療，符合要求后再考慮行腹腔鏡根治治療，以降低遠期并發癥的發生率。

肛門功能是判斷HD術后成功的標志，也是影響患兒遠期生活質量的關鍵。Teitelbaum[10] 等報道HD術后2年肛門功能優良率可達92%，Ieiri 等[11]對146例 HD術后肛門排便功能進行報道，肛門功能優良率可達85.7%，與本次隨訪的結果極為相近。本研究采用排便功能評分及鋇劑結腸造影及直腸測壓來反映HD術后肛門直腸功能。術后1年182例（89.7%）患兒行鋇劑結腸造影及直腸測壓，結果均顯示患兒生長發育正常。術后1年內、1～3年、3～5年及5年以上四個時間段內，肛門排便功能恢復良好者逐漸增多[89.7% （ 182/203）、94.6% （ 193/203）、95% （ 131/138）、100% （ 65/65），P=0.000]。緣于腹腔鏡輔助下行巨結腸根治術時間短、創傷小，能夠提供清晰手術視野，直視下經肛門脫出結腸避免出現腸扭轉、腸血管損傷，確保無張力性脫出結腸[12-13]，最大限度地保留正常腸管，從而保證術后良好的肛門功能。

先天性巨結腸根治術并不意味著治療的結束，術后遠期的生活質量的提高越來越受到重視。遠期生活質量主要是從生長發育、心理行為和社會能力諸方面進行綜合評價。有學者對Swenson術后患兒生活質量評分顯示，優者40%，良者46.7%，差者13.3%[14]。而本次結果五年以上生活質量優良達96.9%，高于國外報道的93.7%[15]，顯示國內腹腔鏡輔助技術的成熟。

概括而言，腹腔鏡輔助下行先天性巨結腸根治術，創傷小，操作簡單，安全有效，術后腸功能恢復快，對患兒身心健康有利，遠期隨訪肛門功能及生活質量良好。

參 考 文 獻

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