輸尿管軟鏡激光碎石治療復雜性腎結石療效觀察

李慧

[摘 要] 目的：觀察輸尿管軟鏡激光碎石術（F-URS）和經皮腎鏡碎石術（PCNL）治療復雜性腎結石療效，安全性以及對患者腎功能的影響。方法：選取我院于2014年2月—2015年12月接收的76例需行碎石治療的復雜腎結石患者，按照治療方法不同分為F-URS組與PCNL組，每組各38例。比較2組患者住院時間、手術時間、住院總費用、結石清除率、手術并發癥發生率和腎功能等指標。結果：2組患者的手術時間、住院時間分別為（68.35±10.21min）vs（55.42±7.98min），（3.25±0.54天）vs （5.24±0.73天），差異有統計學意義（P<0.05）；一期手術結石清除率、術后3個月無石率分別為92.11%vs94.74%，78.95%vs89.48%，差異無統計學意義；術后并發癥發生率分別為5.26%、26.32%，差異有統計學意義（P<0.05）。2組患者均出現腎功能指標改變，但在72h恢復至接近術前水平。結論：復雜腎結石采用F-URS和PCNL，結石清除率沒有顯著差異，但F-URS具有住院時間短、住院費用低、術后并發癥發生率低優點。

[關鍵詞] 經皮腎鏡取石術；輸尿管軟鏡；復雜性腎結石

中圖分類號：R616.4 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-113-03

DOI：10.11876/mimt201603043

復雜性腎結石是指鹿角形結石或伴有腎臟解剖結構及功能異常的多發性結石。經皮腎鏡碎石術（PCNL）作為復雜腎結石一線治療方案，可能由于患者腎臟解剖結構變化及切口位置等因素導致結石清除不完全。近年，輸尿管軟鏡技術不斷發展，研究表明輸尿管軟鏡激光碎石術（F-URS）聯合PCNL用于復雜腎結石可顯著提高一期手術結石清除率，但同時采用兩種手術方式會延長手術時間，并且顯著增加患者住院費用[1]。我們將2014年2月—2015年12月我院分別單獨采用F-URS和PCNL治療的76例復雜性腎結石患者進行比較，探討單獨應用F-URS治療復雜腎結石的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經本院醫學倫理委員會批準，選取2014年2月—2015年12月我院接收，需行手術治療的復雜腎結石患者76例進行研究。排除：1）存在腎臟或輸尿管解剖結構畸形；2）合并脊柱側彎等疾病，不能擺截石位及保持PCNL體位；3）合并多發腎囊腫等疾病影響手術操作；4）多發結石患者，需要進行碎石的結石最大直徑之和小于2 cm；5）全身出血性疾病患者、泌尿道感染者、輸尿管連接部狹窄者。76 例患者隨機分為2組，每組各38例。F-URS組，女18例，男20例，平均年齡（46.42±8.64）歲，病程7～32個月，平均（12.38±2.79）個月，結石直徑（36.22±5.65）mm，PCNL組，女16例，男22 例，平均年齡（48.31±7.43）歲，病程6～28 個月，平均（12.42±2.83）個月，結石直徑（38.56±8.79）mm。2組臨床基礎資料差異沒有統計學意義。

1.2 手術方法

F-URS組：取截石位，于輸尿管硬鏡直視下進鏡，擴張輸尿管后置入輸尿管軟鏡。確定結石位置，使用200 m激光傳導光纖傳導鈥激光（功率為1.0～1.5 J，頻率不超過20 Hz）將結石擊碎成小于4 mm碎片，術中配合使用套石籃取石。術后留置F4.7雙J管。手術時間計算從輸尿管硬鏡進入至雙J管留置完成。

PCNL組：取俯臥位，B超定位下建立F24標準經皮腎穿刺通道，穿刺成功后建立經皮腎取石通道，術后留置F4.7雙J管。手術時間計算從建立穿刺通道至留置管完成。

1.3 觀察指標

記錄2組手術時間、術后血紅蛋白下降值、術后腸道功能恢復時間（以排氣進流食為標志）、住院時間、結石清除率及并發癥發生率。以拔除雙J管1個月后KUB顯示無殘石或結石殘塊≤4 mm且無臨床癥狀（靜默結石）視為碎石成功。分別記錄術前、術后12h、術后24h、術后48h以及術后72h2組患者的Scr、NGAL和Cys-C。

1.4 統計學方法

統計軟件使用SPSS19.0，所有數值數據采用Kolmogorov-Smirnov檢驗其正態性，正態分布的資料以均數±標準差（x±s）表示，數值資料采用t檢驗，定量資料使用χ2檢驗。

2 結果

所有手術均順利完成，2組患者圍術期指標見表1，2組患者的手術時間、住院時間和住院費用有顯著差異（P<0.05），F-URS組手術時間顯著長于PCNL組（P <0.05），住院時間和住院費用顯著低于PCNL組（P <0.05）；2組患者的一期手術結石清除率和術后3個月無石率沒有顯著差異（P>0.05）。F-URS組術后發熱2例，PCNL組術后發熱2例、明顯出血2例、術后顯著疼痛6例，經保守治療后均痊愈，并發癥發生率為5.26%VS 26.32%，差異有統計學意義（P <0.05）。2組患者的術前和術后72h以內的腎功能指標見表2，2組術后Scr、NGAL和Cys-C均升高，術后72h開始恢復，2組術后NGAL和Cys-C指標比較，差異有統計學意義。

3 討論

隨著微創外科學的發展，95%以上腎結石患者無須開放手術治療。復雜性腎結石體積較大、伴有輸尿管上端結石、多發性結石、鹿角形結石或腎盂內結石鑄型，其分布復雜，部位隱蔽，結石巨大，給手術的治療帶來了一定困難[2]。PCNL治療復雜性結石并發癥發生率較高，出血、腸穿孔甚至死亡[3]。輸尿管軟鏡可以達到輸尿管硬鏡不能到達的腎內位置，進入腎盂、腎盞進行碎石，而且可以避免PCNL建立通道對腎臟造成的創傷 [4]。已有研究證明F-URS在2.0～2.5cm腎下盞結石中療效確切，與PCNL相比大出血發生率更低，對腎功能影響更小[5]。

本研究結果顯示，F-URS與PCNL對3.1～4.6cm大小的復雜腎結石的清除能力相同，F-URS組的一期手術結石清除率和術后3個月無石率與PCNL組差異沒有統計學意義，2組患者的最終結石清除率略低于國內外大型臨床中心所觀察到的結石清除率[6-9]，這種差距可能是本科室與大型中心相比在輸尿管軟鏡以及經皮腎鏡設備和操作技術方面存在一定不足。本研究中F-URS組患者的住院時間和住院費用都顯著低于PCNL組患者，是因為 F-URS組無須放置腎造瘺管，術后恢復快，病人在術后2～3天拔除導尿管可出院，而同期PCNL組腎造瘺管仍未拔除，術后恢復慢，住院時間延長。本研究中F-URS組的手術時間明顯長于PCNL組，一方面可能是由于采用鈥激光能量較小導致碎石慢所致，另一方面由于本科室采用F-URS手術治療復雜腎結石的例數并不多，手術經驗相對較少，而經皮腎鏡技術則已十分熟練、經驗豐富。

輸尿管剝脫和穿孔是PCNL最嚴重的并發癥，有研究表明F-URS中輸尿管穿孔的發生率小于1%[10]。本研究中FURS組未出現輸尿管剝脫及穿孔等嚴重并發癥，可能與參與本研究的患者總體數量不大有關，但F-URS組術后感染發生率與PCNL組相同，可能原因是術中灌注壓力大、灌洗液回流通道不暢及逆行感染[11]。

本研究中2組患者術后72h內的腎功能指標存在一定的差異性。Scr值在2組患者中的差異沒有統計學意義，盡管Scr是目前臨床評價腎功能的“金標準”但是Scr在腎功能降低的早期往往無明顯變化，對急性的腎功能改變的判斷敏感性較差[12-13]。NGAL和Cys-C分別反映早期腎小管受損情況和早期腎臟損傷程度[14-16]。研究結果顯示2組患者術后12h血清NGAL水平達峰值，F-URS組術后72h降至術前水平，而PCNL組仍高于術前水平；2組術后24h血清Cys-C水平達峰值，PCNL組術后72h降至術前水平，而F-URS組下降較慢。結果表明F-URS與PCNL對腎功能都有不同程度的損傷，F-URS對腎小管損傷程度相對較重；PCNL對腎實質、腎小球的損傷程度相對較重，但是這些對腎功能的損壞都是一過性的，腎功能在72h得到恢復。

綜上，復雜腎結石患者采用F-URS進行治療與PCNL相比，在具有相同結石清除能力的條件下具有住院時間短、住院費用低、術后并發癥發生率低優點。臨床醫師可以按照患者需求和對兩種手術方式的熟練程度選擇合適術式。

參 考 文 獻

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