早期子宮內膜癌手術聯合孕激素保留患者生育功能探討

楊斯鈉　劉翀　王寧

[摘 要] 目的：觀察早期子宮內膜癌（Endometrial carcinoma，EC）宮腔鏡電切術聯合孕激素對患者預后及生育功能的影響。方法：我院2009年4月—2013年4月確診EC患者中有7例嘗試保留生育功能，均實施宮腔鏡電切術，術后宮內放置左炔孕酮宮內節育器。觀察其復發及妊娠情況，并檢測其治療前后血清CA125水平變化。結果：1例患者術后4個月腫瘤復發，行子宮加雙側附件切除后完全緩解，其余6例患者均于術后半年內完全緩解，4例患者懷孕，3例成功分娩，所有患者至末次隨訪時均無瘤存活。7例患者治療后血清CA125均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。患者血清CA125平均降低水平為（14.0±1.4）U/mL。結論：宮腔鏡電切術能夠有效清除EC癌灶，同時能保留患者生育功能，使大部分患者獲得良好的妊娠結局。

[關鍵詞] 子宮內膜癌；宮腔鏡電切術；孕激素；生育功能

中圖分類號：R737.33 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-086-03

DOI：10.11876/mimt201603032

子宮內膜癌（Endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系統惡性腫瘤之一，約占婦科惡性腫瘤30%以上，以往EC發病平均年齡為60歲，多發于絕經后女性[1]。有報道指出，近年來EC的發病率呈上升趨勢，且年輕未生育患者逐年增加[2]。國外有研究應用宮腔鏡電切術聯合孕激素對EC患者進行治療，取得了良好的療效，且使患者生育功能得到了保留[3]。但目前國內關于EC手術治療對患者生育功能影響的文獻較少，因此，本文就我院2009年4月—2013年4月接受EC手術患者保留生育功能方法進行總結，探討其適應證與治療方案。

1 一般資料

1.1 病例資料

2009年4月—2013年4月我院收治經宮腔鏡診刮病理組織學檢查，確診EC[4]患者中有7例嘗試保留患者生育功能。對于年齡≤35歲，有強烈的生育愿望患者可否嘗試保留生育功能，我們采取如下篩選標準：1）病理類型為腺棘癌或內膜樣腺癌，組織學分級為中、高分化；2）PR陽性；3）存在宮腔鏡電切術手術指征[5]；4）MRI檢查未見肌層浸潤、宮頸受累或子宮外病灶；5）血清CEA<35 U/mL；6）未合并心、肺、腦、肝腎功能異常；7）不存在藥物治療禁忌證。患者一般臨床資料見表1。

1.2 治療方法

行靜脈全麻，使用10～12號擴宮棒擴宮，1.5%甘氨酸溶液充盈子宮，壓力70 mmHg，而后導入10 mm電切鏡及5 mm電切割環，調節割環輸出功率至100W，將患者子宮內膜病灶切除，并切除病灶下方2～3 cm子宮淺肌層。處理完畢后，適當提高宮內壓力，確保無病灶殘留，而后適當降低宮內壓力，觀察出血情況。操作完畢后，退出宮腔鏡，釋放甘氨酸溶液。手術1周后，宮腔內留置左炔孕酮宮內節育器（LNG-IUS，約52 mg），持續1年[6]。

1.3 觀察指標

檢測患者治療前后血清CA125水平，評價手術療效，術后隨訪時間2～5年，定期進行門診隨診，行刮宮、影像學、血液等檢查，主要觀察其緩解時間、復發、懷孕時間、分娩周數及生存情況。

1.4 統計方法

所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 療效及隨訪情況

1例患者術后4個月腫瘤復發，行子宮加雙側附件切除后完全緩解，其余6例患者均于術后半年內完全緩解，4例患者懷孕，3例成功分娩，所有患者至末次隨訪時均無瘤存活。見表2。

2.2 患者治療前后血清CA125水平變化

7例患者治療后血清CA125均顯著降低，差異有統計學意義（P<0.05）。患者血清CA125平均降低水平為（14.0±1.4）U/mL，見表3。

3 討論

年輕女性EC患者往往局限于子宮，且分化程度較高，一般而言行盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除+筋膜外全子宮、雙附件切除手術切除即可取得較好的預后，但Perri等[7]研究發現，由于年輕患者往往有著較強的生育意愿，而傳統手術方案往往直接造成患者失去生育功能，故該依從性差。與此同時，傳統保守治療不僅有著較高的復發率，且無法有效保證患者預后及生育功能[8-9]。因此，尋求有效清除癌灶，并保證患者生育功能的治療方案，一直是臨床關注的重點所在。

分化程度較高的EC往往不伴有肌層浸潤，為宮腔鏡徹底切除及保留生育功能提供了可能。為進一步確保患者預后質量及生育功能，我們在總結前人經驗的基礎上加用左炔孕酮宮腔放置治療。左炔孕酮是一種孕激素，是目前治療早期EC最常用的藥物之一[10]。EC的發生發展多為雌激素依賴性，即長期無孕激素拮抗下大量應用雌激素所致，最終導致子宮內膜呈現增生性變化，繼而出現腫瘤[11]。孕激素的主要作用為改變EC分泌期、促進細胞凋亡，從而抑制腫瘤的增殖與侵襲。有研究表明，宮腔放置左炔孕酮較口服甲地孕酮、甲羥孕酮等藥物相比，具有更高的局部藥物濃度，且治療效果更佳[12]。故本研究選擇為期1年的LNG-IUS治療方案。

經手術及孕激素治療后，全部患者血清CA125均顯著降低，6例患者在半年內即獲得了完全緩解，其中1例患者出現復發，考慮與其不孕時間較長、合并PCOS、PR表達偏低而雌激素受體表達偏高有關，雖然在子宮加雙側附件切除術后6個月內獲得了完全緩解，但失去了生育功能。因此，我們認為，在EC手術治療前，嚴格掌握手術適應證與預后不良的危險因素，是預測患者預后、指導治療方案的關鍵。

Garg等[12]研究發現，年齡較高、腫瘤最大徑較長、子宮體下部浸潤、細胞分化程度低、出現肌層浸潤、淋巴血管間隙受累以及非子宮內膜樣腺癌是導致患者預后不良或復發的危險因素；同時，Park等[13]認為，體質量指數（BMI）≥25 kg/m2的肥胖患者具有更高的復發風險，且患者肥胖常與EC引發的相關代謝綜合征有關。因此，對存在上述危險因素的患者，不建議實施宮腔鏡電切術治療。若患者確有強烈生育意愿，可考慮在符合如下指證的前提下，行試驗性宮腔鏡治療[14]：1）年齡≤40歲；2）子宮內膜樣腺癌或腺棘癌；3）無子宮外病灶、無肌層浸潤或宮頸受累；4）中、高分化；5）PR陽性；6）血清CA125處于正常水平；7）其他器官功能正常。同時應向患者講明手術存在的風險，并做好術后密切隨訪。此外，Laurelli等[15]發現，部分EC患者，在行宮腔鏡電切術并分娩后，短期內可出現EC復發，本研究研究病例偏少，至隨訪結束均無瘤存活，但我們仍建議EC患者在生育結束后，盡早接受子宮切除，以避免EC復發。

綜上所述，宮腔鏡電切術能夠有效清除EC癌灶，降低血清CA125表達水平，同時能使大部分患者的生育功能得以保留，是一種安全、有效的治療方案。在今后的臨床推廣中，應嚴格把握治療適應證，并落實術后密切隨訪，以降低復發率。

參 考 文 獻

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