腎組織血管病變與IgA腎病關系研究

孫靜靜　李龍海　胡冬梅

[摘 要] 目的：分析腎組織血管病變與IgA腎病臨床特點及病理特點關系，為IgA腎病預后評估及干預治療提供參考依據。方法：以我院2010年5月—2015年5月收治271例原發性IgA腎病患者為研究對象，按照其臨床特點，分為尿檢異常（Uab）型、大量蛋白尿（MP）型、反復肉眼血尿（RGH）型及高血壓（HT）型；根據其血管組織病理學特點，分為無血管病變（NRVL）型、透明變性（HL）型、動脈硬化（AS）型、炎細胞浸潤（CI）型及纖維素變性壞死（FN）型。采用半定量積分法評價各組患者腎小管間質病變嚴重程度，分析不同血管病變患者臨床表現、實驗室檢查指標及腎臟活檢結果關系。結果：271例患者中，Uab型113例，MP型39例，RGH型52例，HT型67例；NRVL型74例，HL型81例，AS型75例，CI型17例，FN型24例。合并血管病變者，其腎功能不全、高血壓發病率較高，尿視黃醇結合蛋白（RBP）較高，而尿蛋白水平低于NRVL型患者，FN型、CI型肉眼血尿及惡性高血壓發病率最高，差異有統計學意義（P<0.05）。合并血管病變者，其腎小球球性、節段硬化比例及腎小管間質病變積分均顯著高于NRVL型患者，FN型、CI型袢壞死及新月體比例最高，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：IgA腎病患者腎組織血管病變率較高，血管病變類型與患者腎小球、腎小管、腎間質病理改變關聯密切，能夠反映病變程度，指導預后判斷和干預措施制定。

[關鍵詞] 腎組織血管病變；IgA腎病；臨床特點；病理特點；預后

中圖分類號：R692 文獻標識碼：B 文章編號：2095-5200（2016）03-045-04

DOI：10.11876/mimt201603017

IgA腎病是常見慢性腎小球腎炎之一，約占原發性腎小球疾病50%，且超過30%患者于10年內進展至終末期腎功能衰竭[1]。該病自身復雜多樣且病程漫長，目前臨床對影響其預后確切病理因素尚存在爭議[2]。有文獻指出，腎小管間質病變及腎間質血管病變在IgA腎病發生發展過程中扮演了重要角色，腎間質纖維化過程均伴有不同程度腎間質血管丟失，繼而引發腎組織缺血、鹽敏感性高血壓及腎功能衰退[3]。為進一步明確腎組織血管病變與IgA腎病臨床特點與病理特點關系，本研究以我院2010年5月—2015年5月收治271例原發性IgA腎病患者為研究對象，進行了回顧性分析，現將研究方法與結論報告如下。

1 一般資料

明確診斷為原發性IgA腎病[4]患者為研究對象。排除1）腎小球濾過率（GFR）<30 mL/min；2）高血壓病、糖尿病、藥物等原因導致繼發性IgA腎病；3）合并壞死性血管炎等其他腎臟病變；4）合并過敏性紫癜、系統性紅斑狼瘡等全身性疾病。入選271例患者中男160例，女111例，性別比例1.44：1，年齡13～62歲，平均（31.58±10.65）歲，病程3～129個月，平均（12.74±9.63）個月，其中106例（39.1%）病程≥12個月。

2 研究方法

2.1 患者分型

按臨床特點分型：1）Uab型：鏡下可見血尿或（和）蛋白尿，尿蛋白<3.0 g/d，極少數患者合并血壓升高；2）MP型：鏡下可見大量蛋白尿，尿蛋白≥3.0 g/d，未見肉眼血尿，可伴有浮腫癥狀；3）RGH型：持續尿檢異常，可見反復肉眼血尿，無大量蛋白尿表現；4）HT型：以高血壓或惡性高血壓為突出表現，可伴有腎功能不全，血肌酐（Scr）≥1.24 mg/dL[5]。

按血管組織病理學特點分型：參照文獻[6]分為1）NRVL型：血管形態正常，未見管壁增厚、壞死、炎性細胞浸潤、管腔狹窄等病變；2）HL型：動脈內膜下可見透明樣或玻璃樣物質沉積，彈力層分層明顯，但未見血管壁壞死、炎性細胞浸潤或血管內膜增厚；3）AS型：動脈血管內膜可見明顯增厚、管腔狹窄及彈力層分層，但未見管壁壞死；4）CI型：血管壁可見明顯炎性細胞浸潤，并伴有管壁增厚及透明樣變，但未見管壁壞死或內膜增厚；5）FN型：血管壁可見纖維素樣變性或（和）壞死，并伴有血管腔狹窄及血管壁炎性細胞浸潤。

2.2 分析方法

比較不同類型血管組織病變患者臨床類型、臨床特點、尿液檢查特點及包括球性硬化、節段硬化、新月體、袢壞死等，并計算其小管間質病變積分[7]的腎活檢病理特點。

3 統計學分析

采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，檢驗水準設定為α=0.05，以P<0.05為有統計學意義。

4 結果

4.1 分型結果

271例患者中，Uab型113例，MP型39例，RGH型52例，HT型67例；NRVL型74例，HL型81例，AS型75例，CI型17例，FN型24例。

4.2 腎組織血管病變與IgA腎病臨床類型關系

NRVL型Uab型病變占比高于AS型、CI型、FN型，其MP型、RGH型病變占比高于其他各型，其HT型病變占比低于其他各組；AS型HT型病變占比高于其他各型；CI型、FN型Uab型、MP型、RGH型病變低于其他各組；FN型HT型病變高于NRVL型、CI型，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

4.3 腎組織血管病變與IgA腎病臨床特點關系

AS型、FN型年齡、病程、Scr、腎功能不全構成比高于NRVL型、HL型及CI型，其收縮壓高于NRVL型及CI型；AS型高血壓構成比高于NRVL型、HL型；CI型病程、收縮壓高于NRVL型，其高血壓、惡性高血壓構成比高于NRVL型、HL型；FN型收縮壓顯著高于NRVL型、HL型，其高血壓、惡性高血壓、肉眼血尿構成比顯著高于NRVL型、HL型，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

4.4 腎組織血管病變與IgA腎病尿液檢查指標關系

NRVL型蛋白尿高于HL型、CI型，其RBP顯著低于HL型、AS型、CI型及FN型；AS型、CI型、FN型尿滲量高于NRVL型、HL型；CI型、FN型血尿高于NRVL型、HL型；CI型RBP顯著高于NRVL型，FN型RBP高于NRVL型、HL型、AS型、CI型，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

4.5 腎組織血管病變與IgA腎病腎活檢病理特點關系

HL型、AS型、CI型、FN型球性硬化平均比例高于NRVL型，FN型球性硬化平均比例高于HL型；HL型、AS型、FN型節段硬化平均比例高于NRVL型，FN型節段硬化平均比例高于HL型；CI型新月體比例高于NRVL型、HL型、AS型， FN型新月體比例高于CI型；CI型、FN型袢壞死比例高于NRVL型、HL型；HL型小管間質病變積分高于NRVL型，AS型、CI型、FN型小管間質病變積分高于NRVL型、HL型，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

5 討論

多數學者已觀察到IgA腎病腎組織血管病變高發[8]。本研究結果示，除NRVL型外，其余72.7%IgA患者已出現腎組織血管病變，說明血管病變在IgA腎病中極為常見。Baradaran等[9]研究發現，血管病變導致腎組織低氧與鹽敏感性高血壓、間質細胞浸潤均具有密切關聯，且互為因果，即血管病變可使腎間質纖維化進程加速，而腎臟疾病發生與發展可進一步導致血管病變加重。

在臨床特點及病理特點觀察中，我們發現，合并血管病變者，其腎功能不全、高血壓發病率較高，尿視黃醇結合蛋白（RBP）較高，腎小球球性、節段硬化比例及腎小管間質病變積分均顯著高于NRVL型患者，尿蛋白水平顯著低于后者，FN型、CI型肉眼血尿及惡性高血壓發病率、袢壞死及新月體比例最高，差異有統計學意義（P<0.05）。AS型、CI型及FN型患者高血壓、腎功能不全、新月體、袢壞死比例偏高，與Baradaran等[10]研究結果相同，表明該類IgA腎病患者預后較差。

FN型病變患者肉眼血尿、高血壓及腎功能不全發生率及Scr水平最高，其RBP顯著升高、尿滲量顯著降低，且腎小球毛細血管袢壞死、新月體等炎癥病變較重，病變積分較高，該結果表明，FN型IgA腎病患者臨床病情、腎活檢病理改變均極為嚴重，急性病變突出，因此對該類患者臨床治療應十分積極。林建松等[11]指出，FN型血管病變發病機制可能與血管炎有關，而霉酚酸酯等抗血管炎藥物可通過降低腎臟局部炎性因子水平，發揮抑制血管平滑肌增生、改善腎臟局部血液供應作用，從而改善鹽敏感性高血壓、腎間質纖維化癥狀。同時，亦有學者認為，高血壓、惡性高血壓可導致腎臟血管病變發生與加劇，甚至引發血管內膜水腫或血管蔥皮樣改變[12]。但本研究FN型病變患者病理檢查結果并未顯示出惡性高血壓腎血管病變特點，因此，我們認為，對于FN型血管病變IgA腎病患者，可考慮按血管炎進行治療。

CI型血管病變患者腎功能不全、高血壓發生率低于FN型患者，表明該類患者病情稍輕，但我們也發現，CI型患者肉眼血尿發生率高達29.4%，針對CI型IgA腎病患者，亦應予以積極抗炎及免疫抑制治療[13]。

AS型血管病變患者惡性高血壓、肉眼血尿發生率較低，但其尿滲量降低、RBP水平升高更為明顯，表明該類患者臨床特點及病理表現以慢性化病變為主。關欣等[13]認為，高血壓可通過刺激腎素-血管緊張素系統，促進內皮細胞凋亡，在AS型血管病變發生發展過程中扮演重要角色。因此，在AS型IgA腎病患者治療中，應以控制血壓、改善血管病變為主要原則。

過往認為，高血壓、高齡是引發HL型血管病變主要原因[14]。本研究結果示，HL型患者Scr及RBP水平顯著高于NRVL型患者，其腎小球球性硬化、節段硬化比例亦高于后者，但二者年齡、高血壓發生率、蛋白尿、血脂水平比較，差異無統計學意義，與Nasri等[15]研究結果相同，說明年齡及血壓水平對HL型血管病變發生可能無明顯影響，關于HL型血管病變發病機制，有待進一步研究。

綜上所述，多數IgA腎病患者多伴有腎組織血管病變，且血管病變與臨床病情及腎小球、腎小管間質病變具有密切關聯，應根據患者臨床特點及腎臟病理改變特點進行分型，并實施針對性治療，同時，血管病變亦有望作為分型重要參考指標應用于IgA腎病臨床治療。

參 考 文 獻

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