湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例的影響因素研究*

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系（410078）

劉曉麗 莫顯昆 羅明明 彭麗愛(ài) 王 琪 任曉華 史靜琤△

?

湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)自付比例的影響因素研究*

中南大學(xué)湘雅公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系（410078）

劉曉麗 莫顯昆 羅明明 彭麗愛(ài) 王 琪 任曉華 史靜琤△

【提 要】 目的 了解湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者的意愿自付比例現(xiàn)況及影響因素，為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的持續(xù)發(fā)展提供可行性建議。方法 采用分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取1025名2013年有住院記錄的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保患者進(jìn)行意愿自付比例的現(xiàn)況調(diào)查，并采用通徑分析法探索意愿自付比例的影響因素。結(jié)果 該調(diào)查共獲取893份有效問(wèn)卷，意愿自付比例的中位數(shù)為10.00%。通徑分析顯示：家庭人均月收入和實(shí)際自付比例直接影響意愿自付比例；醫(yī)院級(jí)別、自評(píng)健康狀況、當(dāng)年住院次數(shù)、是否退休、是否公務(wù)員既可直接影響意愿自付比例，又通過(guò)實(shí)際自付比例這一中介變量間接影響意愿自付比例。結(jié)論 住院參保職工的意愿自付比例較低，需采取綜合措施來(lái)提升。建議加大弱勢(shì)群體的報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)貼，立足經(jīng)濟(jì)發(fā)展和健康教育，減少患者住院次數(shù)，合理設(shè)置上下級(jí)醫(yī)院自付比例差距，加強(qiáng)醫(yī)保教育，尤其針對(duì)公務(wù)員和在職群體，幫助其認(rèn)識(shí)到承擔(dān)自付比例的意義和責(zé)任。

【關(guān)鍵詞】自付比例 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 住院患者 中介變量 通徑分析

自付費(fèi)用是指住院總費(fèi)用中由患者個(gè)人支付而醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷(xiāo)的部分［1］。湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付；起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人按比例分段負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)最高支付限額以上的部分通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)或建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度來(lái)解決［2］。按照這一規(guī)定，參保人員住院的自付費(fèi)用包括住院起付費(fèi)、全自費(fèi)或部分自費(fèi)的藥品、材料及診療項(xiàng)目、按規(guī)定比例支付的統(tǒng)籌段自付費(fèi)用、未通過(guò)商業(yè)保險(xiǎn)或補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)解決的最高支付限額以上部分等。自付比例（share of out-of-pocket）即自付費(fèi)用與住院總費(fèi)用的比值，是醫(yī)?；颊咴诎唇y(tǒng)籌支付報(bào)銷(xiāo)時(shí)需要參保人支付的相應(yīng)比例［3］，也即本文中定義的實(shí)際自付比例，而參保住院患者愿意支付的最高自付比例定義為意愿自付比例。

實(shí)際自付比例的高低對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要，將其控制在科學(xué)的范圍之內(nèi)，既能維持一定的醫(yī)療保障水平，有效減輕參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，也有利于保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支付能力、利用效率和“收支平衡”，并能提高參保人員對(duì)于費(fèi)用控制的責(zé)任［4］。而研究參保者意愿自付比例也具有很大的現(xiàn)實(shí)意義，能有效反映其真實(shí)意愿及對(duì)該醫(yī)保的價(jià)值評(píng)價(jià)。然而，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)意愿自付比例的研究?jī)H見(jiàn)高歌等［5］的上海市醫(yī)療保險(xiǎn)職工意愿自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例的調(diào)查分析，且已缺乏一定的時(shí)效性。

通徑分析通過(guò)分析兩兩變量之間的相關(guān)結(jié)構(gòu)來(lái)定量地研究和解釋其因果關(guān)系或相關(guān)關(guān)系，其系數(shù)既反映變量間的直接效應(yīng)，也能反映出間接效應(yīng)［6］。對(duì)意愿自付比例影響因素采用通徑分析的方法，則可以通過(guò)建立假設(shè)性的因果關(guān)系模型，來(lái)驗(yàn)證各因素間是否存在因果關(guān)系，為何種因果關(guān)系，因素間的直接因果關(guān)系與通過(guò)中介變量的間接因果關(guān)系大小如何，進(jìn)而通過(guò)路徑圖清晰直觀地表達(dá)影響意愿自付比例各因素之間的層次關(guān)系。

該研究對(duì)湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保住院患者進(jìn)行意愿自付比例的現(xiàn)況調(diào)查，并運(yùn)用通徑分析探索其影響因素，為湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保工作的調(diào)整和優(yōu)化提供參考依據(jù)，為保證其持續(xù)發(fā)展提供可行性的建議。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象

根據(jù)湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，2012年，一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院結(jié)算人次之比約為1：2：4，因此該研究采用分層隨機(jī)抽樣方法，按照醫(yī)院級(jí)別（一級(jí)醫(yī)院：二級(jí)醫(yī)院：三級(jí)醫(yī)院=1：2：4）分層，隨機(jī)抽取2013年有住院記錄的湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參?；颊卟⑦M(jìn)一步問(wèn)卷調(diào)查。

2.研究?jī)?nèi)容和方法

湖南省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)管理服務(wù)局信息系統(tǒng)中收集的信息，包括性別、醫(yī)院級(jí)別、是否退休、是否為公務(wù)員、住院天數(shù)、當(dāng)年住院次數(shù)、自付費(fèi)用、住院總費(fèi)用、實(shí)際自付比例。

通過(guò)電話訪問(wèn)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，包括文化程度、家庭人均月收入、自評(píng)健康狀況、是否參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)、是否有慢性病、獲取醫(yī)保信息的難易程度、意愿自付比例。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

（1）資料整理

采用Epidata3.02軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙盲錄入法錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一致性及邏輯核查，刪除數(shù)據(jù)缺失＞20%的問(wèn)卷。應(yīng)用SPSS18.0和AMOS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，意愿自付比例和實(shí)際自付比例呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M （QR）］表示。

（2）通徑分析

①內(nèi)生變量的選擇

以意愿自付比例（Y）和實(shí)際自付比例（X9）作為內(nèi)生變量。由于二者呈偏態(tài)分布，對(duì)其進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換，轉(zhuǎn)換后lgY、lgX9均呈近似正態(tài)分布。

皮亞杰認(rèn)為：“守恒是獲得數(shù)和量概念的重要條件，兒童沒(méi)有守恒概念就不能真正認(rèn)識(shí)數(shù)和量。”學(xué)生具有守恒概念就表明他能抓住事物本質(zhì)，對(duì)客觀事物的認(rèn)識(shí)已不為表面所迷惑。此環(huán)節(jié)是前期教學(xué)實(shí)踐的薄弱之處，因此，教師需要思考：如何建立面積守恒概念，將重點(diǎn)加以落實(shí)？

②外生變量的選擇及量化方法

以各影響因素為外生變量，初步考慮醫(yī)院級(jí)別、性別、家庭人均月收入、文化程度、自評(píng)健康狀況、是否有慢性病、是否參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)、獲得醫(yī)保信息的難易程度、住院天數(shù)、當(dāng)年住院次數(shù)、是否退休、是否公務(wù)員。各影響因素的賦值及變量代碼見(jiàn)表1。

表1　參保住院患者意愿自付比例影響因素通徑分析賦值表

③中介效應(yīng)檢驗(yàn)

考慮自變量X對(duì)因變量Y的影響，如果X通過(guò)影響變量M來(lái)影響Y，則稱(chēng)M為中介變量［7-8］。假設(shè)變量已經(jīng)中心化或標(biāo)準(zhǔn)化，可用圖1所示的路徑圖和相應(yīng)的方程來(lái)說(shuō)明變量之間的關(guān)系［8］。其中，c是X對(duì)Y的總效應(yīng)，a、b是經(jīng)過(guò)中介變量M的中介效應(yīng)（mediating effect），c'是直接效應(yīng)。采用圖2所示的溫忠麟等提出的依次檢驗(yàn)程序［8］對(duì)中介變量引起的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。

結(jié) 果

1.一般人口學(xué)情況

該調(diào)查共獲得問(wèn)卷1025份，刪除數(shù)據(jù)缺失＞20%的問(wèn)卷，最終的有效問(wèn)卷為893份，有效率為87.1%。

該調(diào)查參保住院患者中男性463（51.8%）人，女性430（48.2%）人，年齡為22～93（63.59±14.48）歲，家庭人均月收入為300～10000（3085.70± 1543.80）元，文化程度以本科為主（27.0%），參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的156（17.5%）人，公務(wù)員與非公務(wù)員分別為192（21.5%）人和701（78.5%）人，退休者與在職者分別為668（74.8%）人和225（25.2%）人。

圖1　中介變量示意圖

圖2　中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序

意愿自付比例：若可以選擇，結(jié)合此次住院經(jīng)歷，在同一級(jí)別醫(yī)院住院，參保住院患者愿意支付的最高自付比例中位數(shù)為10.00%，四分位數(shù)間距為12.00%；其中一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的意愿自付比例［M（QR）］分別為8.00%（7.00%）、10.00% （12.00%）、12.00%（13.00%）。

實(shí)際自付比例：參保住院患者的實(shí)際自付比例的中位數(shù)為22.53%，四分位數(shù)間距為17.00%；其中一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的實(shí)際自付比例［M （QR）］分別為11.67%（11.00%）、20.47% （14.00%）、26.93%（15.00%）。

3.意愿自付比例影響因素的通徑分析

首先對(duì)各變量進(jìn)行中心化處理，即原始數(shù)據(jù)減去其均值，以將不同變量數(shù)據(jù)的尺度統(tǒng)一化。在AMOS 17.0中構(gòu)建城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保住院患者意愿自付比例影響因素的飽和模型，在此飽和模型的基礎(chǔ)上，刪除沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的路徑。經(jīng)過(guò)反復(fù)調(diào)整擬合后，得到如圖3所示的通徑分析模型，通徑系數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)偏回歸系數(shù)，各個(gè)通徑系數(shù)差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。模型的主要適配指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況見(jiàn)表2，均提示模型擬合效果理想。經(jīng)依次檢驗(yàn)，實(shí)際自付比例對(duì)于醫(yī)院級(jí)別（X1）、自評(píng)健康狀況（X5）、當(dāng)年住院次數(shù)（X11）、是否退休（X12）、是否公務(wù)員（X13）的中介效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各變量對(duì)意愿自付比例的直接效應(yīng)、中介效應(yīng)及總效應(yīng)見(jiàn)表3。

表2　意愿自付比例影響因素通徑分析模型的主要適配指標(biāo)

表3　各變量對(duì)意愿自付比例的直接效應(yīng)、中介效應(yīng)及總效應(yīng)

圖3　意愿自付比例影響因素通徑分析路徑圖

結(jié)果顯示，醫(yī)院級(jí)別、家庭人均月收入、自評(píng)健康狀況、實(shí)際自付比例、當(dāng)年住院次數(shù)、是否退休、是否公務(wù)員是意愿自付比例的影響因素。家庭人均月收入和實(shí)際自付比例直接影響意愿自付比例，且為正相關(guān)；醫(yī)院級(jí)別、自評(píng)健康狀況、當(dāng)年住院次數(shù)、是否退休、是否公務(wù)員既可直接影響意愿自付比例，又通過(guò)實(shí)際自付比例間接影響意愿自付比例，其中醫(yī)院級(jí)別與實(shí)際自付比例、意愿自付比例均呈正相關(guān)，既可以直接引起意愿自付比例的增加，又能通過(guò)實(shí)際自付比例的增加間接使意愿自付比例增加。是否退休也能通過(guò)上述兩條途徑影響意愿自付比例，但作用是相反的，退休一方面降低實(shí)際自付比例，另一方面又直接增加意愿自付比例，通徑分析計(jì)算其對(duì)意愿自付比例的總效應(yīng)為0.055，即退休對(duì)意愿自付比例總的作用是增加的，退休者的意愿自付比例較在職者高。自評(píng)健康狀況、當(dāng)年住院次數(shù)、是否公務(wù)員與實(shí)際自付比例、意愿自付比例均呈負(fù)相關(guān)。

討 論

該研究中，參保住院患者意愿自付比例（10.00%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其實(shí)際自付比例（22.53%），提示現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)水平仍無(wú)法滿足參保職工的需求。實(shí)際上，自付比例并非越低越好。高的自付比例勢(shì)必給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，一定程度上還將造成醫(yī)療服務(wù)資源利用不公，然而過(guò)低的自付比例又將誘導(dǎo)消費(fèi)，帶動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的整體性增長(zhǎng)，增加國(guó)家財(cái)政負(fù)擔(dān)，甚至導(dǎo)致收支不平衡，不利于醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展［9］。根據(jù)國(guó)際上近百年的醫(yī)保實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療費(fèi)用自付比例控制在20%左右比較合適，既可以達(dá)到減少浪費(fèi)，控制需方費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的目的，又充分考慮到需方的承受能力［10］。按此標(biāo)準(zhǔn)，湖南省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的自付比例已控制在較為科學(xué)的范圍內(nèi)。然而，該研究結(jié)果顯示參保職工的意愿自付比例較低，建議通過(guò)改善醫(yī)保服務(wù)過(guò)程中的質(zhì)量來(lái)提高。

通徑分析結(jié)果顯示，實(shí)際自付比例與意愿自付比例存在正相關(guān)關(guān)系，除家庭人均月收入外，醫(yī)院級(jí)別、自評(píng)健康狀況、當(dāng)年住院次數(shù)、是否退休、是否公務(wù)員均能通過(guò)實(shí)際自付比例這一中介變量間接影響意愿自付比例。家庭人均月收入直接正向影響意愿自付比例，這與高歌等［5］的研究一致，相較低收入者，高收入者能夠承受更高的醫(yī)療費(fèi)用。肖宏偉［11］也曾通過(guò)定量分析得出，經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展有著積極的促進(jìn)作用，隨著人均可支配收入的增加，人們更舍得為健康投資。

當(dāng)年住院次數(shù)通過(guò)直接效應(yīng)和中介效應(yīng)負(fù)向影響意愿自付比例，當(dāng)年住院次數(shù)越多，意愿自付比例越低，這可能是因?yàn)槎啻巫≡航o患者帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，現(xiàn)有針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用影響因素的研究［3，12］表明，住院次數(shù)是增加住院費(fèi)用的重要因素。

考慮到人員類(lèi)別，是否公務(wù)員和是否退休被納入分析，結(jié)果二者均能直接或間接影響意愿自付比例。與非公務(wù)員相比，公務(wù)員的實(shí)際自付比例較低，這與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保實(shí)行國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策有關(guān)［13］，而退休者各統(tǒng)籌段的自付比例也均能獲得補(bǔ)助［2］，因此二者較低的實(shí)際自付比例間接導(dǎo)致意愿自付比例降低。然而由于觀念差異，公務(wù)員和已經(jīng)退休人員對(duì)于意愿自付比例的直接效應(yīng)分別為一負(fù)一正，公務(wù)員和在職者本身的意愿自付比例較低，且直接效應(yīng)的影響大于中介效應(yīng)，因而總體看來(lái)，公務(wù)員與在職者的意愿自付比例更低。事實(shí)上，公務(wù)員和在職者更應(yīng)當(dāng)理解與支持國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，并承擔(dān)起對(duì)于費(fèi)用控制的責(zé)任。

醫(yī)院級(jí)別正向影響意愿自付比例，醫(yī)院級(jí)別越高，住院參?；颊叩囊庠缸愿侗壤苍礁?。但這并不意味著提高參保者的意愿自付比例應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)在上級(jí)醫(yī)院就醫(yī)。僅從本次研究結(jié)果來(lái)看，醫(yī)院級(jí)別對(duì)于實(shí)際自付比例的直接效應(yīng)為0.378，明顯較其對(duì)意愿自付比例的總效應(yīng)0.154更高；其次，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)醫(yī)院的意愿自付比例中位數(shù)分別為8.00%、10.00%、12.00%，差別并不大，而其實(shí)際自付比例中位數(shù)卻分別為11.67%、20.47%、26.93%，相去甚遠(yuǎn)。因此，對(duì)于醫(yī)院級(jí)別，更應(yīng)著重考慮的是其對(duì)于實(shí)際自付比例的影響。甘筱青等［14］通過(guò)研究證實(shí)，上級(jí)醫(yī)院報(bào)銷(xiāo)比例上升會(huì)導(dǎo)致其就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)，相應(yīng)地基層醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)下降，并使得上級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、全社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用及患者自付費(fèi)用總額上升。相關(guān)研究也表明，現(xiàn)今二、三級(jí)醫(yī)院間患者個(gè)人自付比例相差不大，應(yīng)當(dāng)合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院就醫(yī)自付比例的差距，利用經(jīng)濟(jì)杠桿引導(dǎo)病人合理分流［15-16］。仇雨臨和黃國(guó)武［17］也提出我國(guó)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型應(yīng)該扭轉(zhuǎn)目前優(yōu)質(zhì)資源向上集中的趨勢(shì)，可以通過(guò)增強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，全面實(shí)行首診制和轉(zhuǎn)診制，實(shí)現(xiàn)病人合理分流和醫(yī)療資源的高效利用。

綜上所述，參保職工的意愿自付比例有待提升，應(yīng)根據(jù)影響因素采取綜合措施，以縮小與實(shí)際自付比例的差距。首先，低收入、自評(píng)健康狀況較差者的意愿自付比例更低，建議政府部門(mén)加強(qiáng)對(duì)這類(lèi)弱勢(shì)群體的關(guān)注程度，可以考慮適當(dāng)加大其報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)貼。同時(shí)長(zhǎng)期來(lái)看要立足于發(fā)展經(jīng)濟(jì)和健康教育，從根本上改善職工收入水平和健康素養(yǎng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)意愿自付比例的普遍提升。其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，盡可能減少患者的住院次數(shù)，可通過(guò)實(shí)施科學(xué)的臨床路徑，規(guī)范醫(yī)?；颊叱鋈朐簶?biāo)準(zhǔn)，限制小病大治，以減少不必要的住院。再次，合理設(shè)置不同級(jí)別醫(yī)院自付比例差距，并縮小上下級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差異，合理分流患者，引導(dǎo)基層就醫(yī)。最后，各級(jí)政府，醫(yī)療保險(xiǎn)、勞動(dòng)保障機(jī)構(gòu)，各行業(yè)、各單位應(yīng)積極向參保者進(jìn)行有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目的、意義、任務(wù)、原則的教育，尤其針對(duì)公務(wù)員和在職群體，提高對(duì)醫(yī)保的了解，增強(qiáng)其醫(yī)保意識(shí)，幫助其轉(zhuǎn)變受益觀念，真正認(rèn)識(shí)到個(gè)人承擔(dān)自付比例的意義和責(zé)任。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］Chen M，Chen W，Zhao Y.New evidence on financing equity in China′s health care reform--a case study on Gansu province，China .BMC Health Serv Res，2012，12：466.

［2］湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)《湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見(jiàn)》的通知.http：/ / www.cnlawnet.com/ article.php？id =62751

［3］涂洪誼，吳晶.不同等級(jí)醫(yī)院醫(yī)保老年患者住院費(fèi)用分析.中國(guó)公共衛(wèi)生，2009，25（8）：1015-1016.

［4］過(guò)皓.芻議參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)率.中國(guó)醫(yī)藥指南，2009，7（20）：38-39.

［5］高歌，王陽(yáng)，艾自勝.上海市醫(yī)療保險(xiǎn)職工意愿自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用比例的調(diào)查.同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，23（2）：119-121，138.

［6］吳明隆.結(jié)構(gòu)方程模型——AMOS的操作與應(yīng)用：第1版.重慶：重慶大學(xué)出版社，2009.

［7］溫忠麟，葉寶娟.中介效應(yīng)分析：方法和模型發(fā)展.心理科學(xué)進(jìn)展，2014，22（5）：731-745.

［8］溫忠麟，張雷，侯杰泰，等.中介效應(yīng)檢驗(yàn)程序及其應(yīng)用.心理學(xué)報(bào)，2004，36（5）：614-620.

［9］周堅(jiān)，申曙光.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求影響效應(yīng)的實(shí)證研究——基于廣東省云浮市參保群體的分析.保險(xiǎn)研究，2010 （3）：63-71.

［10］盧祖洵.社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)：第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.127-130.

［11］肖宏偉.我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的影響研究.保險(xiǎn)研究，2012，（9）：3-15.

［12］顧麗麗，李長(zhǎng)平，崔壯，等.參保住院膽囊炎患者個(gè)人自付費(fèi)用分析.中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2013，21（4）：501-503.

［13］湖南省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳關(guān)于實(shí)施國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助意見(jiàn)的通知.http：/ / www.cnnsr.com.cn/ jtym/ fgk/2000/2000111300000050370.shtml

［14］甘筱青，尤銘祥，胡凱.醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例差距、患者行為選擇與醫(yī)療費(fèi)用的關(guān)系研究——基于三階段動(dòng)態(tài)博弈模型的分析.系統(tǒng)工程理論與實(shí)踐，2014（11）：2974-2983.

［15］陳金彪，崔壯，李長(zhǎng)平，等.城鎮(zhèn)職工住院患者費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)模擬研究.天津社會(huì)保險(xiǎn)，2014（50）：31-32.

［16］馬蔚姝.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素的路徑分析.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2011，28（2）：126-128.

［17］仇雨臨，黃國(guó)武.我國(guó)醫(yī)療保障制度轉(zhuǎn)型研究.保險(xiǎn)研究，2013 （8）：107-117.

（責(zé)任編輯：劉 壯）

Willingness to Pay for the Share of Out-of-pocket and its Influence Factors of Inpatients with the Urban Employee Basic Medical Insurance

Liu Xiaoli，Mo Xiankun，Luo Mingming，et al.（Department of Epidemiology and Statistics，School of Public Health，Central South University（410078），Changsha）

【Abstract】Objective To explore the willingness to pay level for the share of out-of-pocket and its influencing factors of inpatients with the urban employee basic medical insurance in Hunan Province，so as to provide feasible suggestion for the sustainable development of current policy.Methods The stratified random sampling method was conducted to select 1025 inpatients that had hospitalization records in 2013.In this cross sectional study，the willingness to pay level for the share of out-ofpocket was investigated，and its main influence factors were explored by path analysis.Results A total of 893 valid cases were obtained.The willingness to pay level for the share of out-of-pocket of insured inpatients was 10 percent.The path analysis showed that the family monthly income per capita and actual pay level for share of out-of-pocket directly affected the willingness to pay level for the share of out-of-pocket；hospital level，self-evaluation of health status，times of hospitalization，retired or not，civil servant or not directly and indirectly affected the willingness to pay level for the share of out-of-pocket.Conclusion The insured inpatients had a relatively low level of willingness to pay for the share of out-of-pocket with the urban employee basic medical insurance，comprehensive measures should be taken.We suggest increasing the subsidy of reimbursement for vulnerable groups，strengthening the economic development and health education，decreasing the inpatients′times of hospitalization，setting reasonable gaps of the share of out-of-pocket between different hospital levels，strengthening the education of medical insurance，especially aiming at the in-service staff and civil servant，helping them realized the significance and their responsibility for bearing the share of out-of-pocket.

【Key words】Share of out-of-pocket；Urban employee basic medical insurance；Inpatients；Mediator；Path analysis

*基金項(xiàng)目：湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)績(jī)效評(píng)估與支付意愿研究.湖南省自然科學(xué)基金院校聯(lián)合基金項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：13JJ6001）

通信作者：△史靜琤，E-mail：jingzhengs@126.com