醫療衛生服務空間可及性的衡量方法概述*

謝紅梅潘 杰

與原來每個醫療服務點只運用單一的供求比Dj的FCA法相比，這種細微的修改使得在計算每個醫療服務點的所有供求比時，基本上與居民點跟醫療服務點之間的絕對距離保持一致，同時又考慮了E2SFCA中的潛在需求。M2SFCA法的第二步跟E2SFCA法一樣，對于每個居民點，搜尋d距離之內的所有醫療服務點。

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醫療衛生服務空間可及性的衡量方法概述*

謝紅梅1潘 杰2△

1.四川大學華西公共衛生學院（610041）

2.四川大學華西公共衛生學院、四川大學西部農村衛生發展研究中心

由于及時和便捷的需要，醫療服務利用呈現較強空間性特征。近年來，隨著地理數據的豐富、空間分析方法的發展，如何配置醫療衛生資源以促進有限資源利用的效率和公平，逐漸受到公共衛生、經濟學、公共管理、地理學等學科的關注。其中，如何在空間上科學衡量醫療服務的可及性是一個方法基礎，因此成為相關學術研究的焦點［1］。

基于其重要性，本文將對醫療衛生服務空間可及性衡量的幾種主要方法進行綜述，希望對中國相關研究，特別是區域衛生規劃等工作提供有價值參考。

現有空間可及性衡量方法概述

影響衛生服務利用的因素可分為5個方面：有效性（availability）、可及性（accessibility）、可調節性（accommodation）、可支付性（affordability）和可接受性（acceptability）［2］。中國政府把可及性作為評價公共服務設施空間布局是否合理的重要原則［3］。衛生服務可及性，表示居民去初級醫療衛生機構的方便程度，即居民獲取最基本醫療衛生需求在空間上的難易程度［4-5］。其影響因素有很多，包括區域內醫療衛生服務的供應能力、居民的衛生服務需求、人口的健康狀況、社會經濟情況、大眾文化程度、地理位置、距離等［6］。根據影響因素是否為空間因素（地理位置、距離等），衛生服務可及性又分為空間可及性與非空間可及性［5，7］。下面將具體介紹衛生服務空間可及性的衡量方法。

1.供需比例法

供需比例法利用比例指標來衡量可及性，也稱之為傳統方法。比例指標（provider-to-population ratios）是區域內診所、醫生、床位數量與人口之比，表示某一區域內人均擁有的資源指標。區域內診所、醫生或床位的數量常用來表示區域內醫療服務能力，人口數則表示醫療需求，因此也可稱之為供求比［8］。該方法要求在一定區域內計算比例指標，因此通常會采用現存的行政區域來進行區域劃分。例如，在國外，常采用州、郡、大都市統計區來界定劃分，而在國內，則常采用省、市、縣。例如，某市用每千人床位數多少來作為當地衛生事業發展的衡量指標之一。

該方法操作簡單、結果直觀。行政區域事先已確定，相關數據源也可從行政機構或統計年鑒中得到，在大型地理行政單元之間的醫療空間可及性比較中具有較高可比性，因此該方法常用以政策制定和鑒定醫療服務不足地區［8］。目前，我國就是以行政區內每千人病床數的方法來配置衛生資源、制定衛生政策等。

然而，供需比例法具有嚴重的局限性。第一，該方法采用行政區域作為研究單元，不能解釋處于區域地理邊界附近患者的空間可及性，他們可選擇鄰近行政區域內的醫院，處于區域內的患者可能有就醫偏好［9-10］；第二，該方法采用區域內總體醫療服務能力與總人口之比，該值為平均值，不能區分區域內部醫療空間可及性的差異［3］；第三，由于采用信息不足，沒有考慮出行距離與時間等重要出行阻抗，因此可能與實際值相去甚遠［11］。

2.最佳距離法

最佳距離法（shortest path analysis）是利用從居住地到最近醫療服務點的距離、時間或費用等數據來衡量空間可及性，通常采用直線距離或交通網絡距離來表示［12］。醫療機構的空間可及性與就醫距離有著直接關系，一般而言，患者居住地距醫療服務點越近，可及性越高。

該方法考慮了地理條件、時間成本、經濟效益，并且不受到行政區域劃分的限制。然而，該方法可能更適合于農村地區［8］。因為，農村地區醫療資源缺乏，可選擇的醫療機構不多，患者最可能選擇最近的醫療機構。相反，在城市地區可能存在有多家距患者相同距離的醫院，導致最佳距離法計算結果很難反映出差異［13］。再者，相較于路網分析得到的可及性而言，最短直線距離模型沒有充分考慮交通情況，導致其分析得到的結果夸大可及性［14］。此外，最佳距離法只反映了就醫的便捷程度，并沒有考慮醫療機構服務能力問題，可能導致該方法計算出的結果夸大實際的醫療空間可及性。

3.引力模型

引力模型（gravity-based model）是根據萬有引力定律來衡量醫療空間可及性［15］。設m為居民點，n為醫療服務點，則公式如下：

引力模型相對最佳距離法而言，既考慮了可及性隨交通成本增加而衰減的情況，又考慮了醫療服務點的醫療服務供應能力［8］。即這一模型可解釋為某醫療服務點對居民點的吸引力與其醫療服務供應能力成正比，與相互之間的交通成本成反比［11］。

然而引力模型依然存在許多弊端。其一，該模型引用了變量β，β反映人們在考慮交通成本的前提下前往某醫療服務點的意愿，β的計算需要利用實際交通情況和醫療服務利用情況建立回歸模型而得，然而這兩個數據的來源并不十分可靠［17］。其二，β的取值常常人為而定，所以不同的取值會帶來可及性的差異［9］。其三，引力模型是供應模型，并沒有考慮醫療機構之間的競爭與患者的選擇性。其四，的值對于衛生政策制定者而言并沒有直觀的意義［8］，并且缺乏經濟學意義［18］。

4.改進的引力模型

針對引力模型的不足之處，Luo和Wang提出了兩步移動搜尋法（2-step floating catchment area method，2SFCA法）［9］，接著Luo和Qi在不同的交通時區內應用距離衰減函數，提出了增強兩步移動搜尋法（enhanced two-step floating catchment area method，E-2SFCA法）［18］。隨后，陸續有學者提出改良兩步移動搜尋法（modified two-step floating catchment area method，M2SFCA法）、可變兩步移動搜尋法（variable catchment sizes for the two-step floating catchment area method，V2SFCA法）、三步移動搜尋法（three-step floating catchment area method，3SFCA法）［7］。因現在研究者們較常運用增強兩步移動搜尋法和改良兩步移動搜尋法，下面分別闡述這兩種方法。

（1）增強兩步移動搜尋法（E2SFCA法）

E2SFCA法由兩步組成，在每個搜索區域的計算中，不論第一步還是第二步，都將其分為多個子區域，根據高斯函數每個子區域將分配不同的權重［19］。

第一步：醫療服務點j的患者來自于行車60分鐘內可到達的區域［20］，根據行車時間0～10分鐘，10～30分鐘和30～60分鐘分為三個子區域Dr，標記1～3。對于每一個醫療服務點j而言，搜索每個子區域內的居民點i，然后計算該醫療服務點的加權供需比值WRj：

Pk表示每個j點搜索區域內的居民點k的人數（dkj∈Dr），Sj表示醫療服務點j醫療供應能力，Dr表示任意的子區域。Wr表示任意子區域內的距離權重，用來反映距離衰減對可及性的影響［4，16，19］。

第二步：對于每個居民點i，搜索其行車60分鐘內可到達的醫療服務點j，然后將第一步所得的在這些居民點上的Rj相加：

WAFi表示居民點i到醫療服務點j的空間可及性，Rj表示在居民點i的搜索區域內的醫療服務點j的醫療服務供應能力與患者需求比值（dkj∈Dr）。Wr是距離權重f（dij），與第一步一樣選用高斯函數［21］。

E2SFCA法近似于連續引力模型，該方法將每個搜索區域細分，解決了區域內部差異問題，并且使E-2SFCA法的結果直觀、易于運用。另外，在劃分子區域時，該方法采用了合理的近似法，因為在實際情況中，人們在尋求醫療服務時甚少在意幾分鐘的差別［18］。但E2SFCA法依然存在著FCA法的弊端，與引力模型相比，FCA法在某種意義上人為劃分了可及與不可及醫療服務點［19］。此外，β的相關問題依然沒有得到解決［17，22］。

（2）改良兩步移動搜索法（M2SFCA法）

不可忽視的是所有FCA法都隱含著一個潛在假設，醫療服務提供方的地理位置處于最優配置的狀態，其能夠滿足區域內人們所有醫療服務需要。然而，在現實中，醫療衛生服務系統不可能達到處于最優配置的情況［23］。因此有學者提出了改良的2SFCA法用于解決這種困境，即M2SFCA法。

M2SFCA法引用了變量ω來表達醫療衛生服務設施配置中供求的差異。此外，M2SFCA法重新建立了一個改良的引力模型，該模型設置了一個額外變量f（d），同時考慮了居民點與醫療服務點的相對距離跟絕對距離。

上述模型中，假設衛生服務設施處于居民點與醫療服務點之間沒有阻隔的最優配置時，f（d）等于1，此時該模型即為原始的引力模型。在其他的情況下，變量ω（0＜ω＜1）的取值則取決于所有醫療服務點位置的配置情況。

同E2SFCA法一樣，M2SFCA法的第一步依舊是計算醫療服務點的供求比Di，j，但該供求比十分特殊，它將居民點與醫療服務點兩兩對應，在所有的配對中居民點i與醫療服務點j之間的距離比d小。

與原來每個醫療服務點只運用單一的供求比Dj的FCA法相比，這種細微的修改使得在計算每個醫療服務點的所有供求比時，基本上與居民點跟醫療服務點之間的絕對距離保持一致，同時又考慮了E2SFCA中的潛在需求。
M2SFCA法的第二步跟E2SFCA法一樣，對于每個居民點，搜尋d距離之內的所有醫療服務點。

如果居民點與醫療服務點之間的結構配置得很好的話，那么E2SFCA法與M2SFCA法計算的空間可及性結果差異很小。反之，E2SFCA法與M2SFCA法計算的空間可及性結果將存在很大的偏差。M2SFCA法增加的變量只對Sj的數值進行修飾，并不改變度量單位，并且依舊保持原先FCA法的優點，所以計算結果直觀、易解釋。

5.胡夫模型

胡夫模型（Huff model）最早應用于商業領域，是指在某一區域內存在多個商業點，居民利用其中一個商業點的概率。該概率由商業點的規模和居民到該商業點的距離所決定。隨著GIS的發展，Huff模型不僅在商業地理領域中得到廣泛應用，也運用于其他學科和領域中，尤其是在空間決策支持系統和政策變化方面［24-26］。應用于醫療領域，公式如下：

Ai表示第i個居民點的醫療可及性。Sj表示第j個醫療服務點的醫療服務能力，表示從第i個居民點到第j家醫療服務點的交通成本（包括費用、時間、距離），αj則代表第j家醫療服務點的規模等級。

Aij表示第j個醫療服務點對第i個居民點的吸引力，Pij表示第i個居民點內的居民到第j家醫療服務點的概率，∑jAij表示各家醫療服務點對第i個居民點的吸引力之和。

Ej表示第j家醫療服務點在某區域內所對應的潛在服務人數，Ci表示第i個居民點總人口數。

Huff模型計算出某區域內各醫療服務點的潛在服務人數，通過與實際服務人數比較，可以鑒定醫療衛生服務利用率，進而尋找、分析原因，提出醫療規劃建議等等。此外，該模型從供需雙方出發，考慮需求狀況、醫療競爭、患者選擇性，彌補了上述方法的一些不足之處。但是，Huff模型計算復雜，所需數據龐雜，而且有些數據難以獲取［11］，這就使得Huff模型的應用性受到限制。

討論與建議

近年來中國將實現基本公共衛生服務均等化作為實現公共利益、維持社會正義的一項重要社會政策。2009年新醫改《意見》中提出“基本公共衛生服務均等化”，促進城鄉居民逐步取得均等化的基本公共衛生服務，滿足城鄉居民的基本健康需求，保障公民的健康權。十八大報告中再次強調了“基本公共服務均等化”，并將其作為全面建設小康社會的重要目標，說明我國正逐漸意識到當前社會存在公共衛生服務體系不健全、基本公共衛生服務醫療資源配置不合理的困境。醫療衛生資源的配置將直接影響到醫療衛生服務系統是否滿足居民對醫療衛生服務的需求，那么尋找新方法來解決衛生資源公平配置的問題就成為實現“基本公共衛生服務均等化”的前提條件。

醫療衛生資源的配置包括醫療衛生資源的地理空間分布，醫療服務機構的技術人員、設備的配置等。醫療衛生資源的空間可及性主要關注影響醫療服務機構布局的空間因素，學者們不斷研究醫療空間可及性的衡量方法，其最終目的都是在尋求醫療服務機構最佳的空間布局，解決醫療衛生資源配置的公平問題和提高醫療衛生資源的利用效率，縮小不同區域之間居民健康狀況的差異，保障人人平等地享有健康權，促進社會和諧、公平。

總結上述醫療衛生服務空間可及性衡量方法的研究（表1），筆者認為未來可在以下幾個方面多加關注：

1.運用空間可及性的衡量方法促進新醫改政策目標的實現

根據《醫改》、《意見》確定的各項政策，政府將新建、改建約2000所縣級醫院、2.9萬所鄉鎮衛生院、5000所中心鄉鎮衛生院、3700所城市社區衛生服務中心和1.1萬個社區衛生服務站，鼓勵社會力量舉辦基層醫療衛生機構等，以落實“健全基層醫療衛生服務體系”、“促進基本公共衛生服務逐步均等化”等醫改政策。另外，政府新增投入8500億元用于醫改五項重點工作。在制定衛生資源配置標準時，運用空間可及性的衡量方法將更有利于引導這些衛生資源投入到衛生資源真正短缺地區，實現衛生資源配置的地區公平與效率［27-28］。

2.醫療空間可及性的衡量方法應用于等級醫院的空間分布規劃

有研究顯示醫院的等級可影響居民的就醫可達性［29］。在現實生活中，患者在選擇就診機構時不僅考慮距離也考慮質量，有些患者寧愿多花費時間成本、經濟成本也要選擇等級高的醫院就醫，導致大醫院人滿為患、小醫院乏人問津，不斷加深“看病難”的矛盾。因此，醫療空間可及性的衡量方法也可應用于等級醫院的空間分布規劃，綜合考量多等級醫院的區域布局，保障醫療衛生資源的公平分布。

3.應用醫療空間可及性的衡量方法時應注意實際衛生服務需求

社會對醫療衛生服務的需求不僅跟人口總數有關，還與人口結構有關。隨著社會經濟的發展，流動人口越來越多，農村地區在人口數量變化的同時，人口結構也在相應變化［30］，農村地區青壯年流失，老弱病殘的比例增高。因此，在農村區域衛生資源規劃時，應考慮到人口流動情況，盡量符合區域內居民的實際衛生服務需求，避免造成資源浪費，同時也要照顧到農村居民特殊的衛生服務需求。

4.綜合多種空間可及性的衡量方法，實現多層次、多階段化設計

多種方法共同應用于衛生資源規劃配置，各有所長。比例法適用于比較較大研究單元之間的可及性差異，而最近距離法、引力模型、改進的引力模型、胡夫模型在比較較小研究單元之間的可及性差異時更有優勢［3］。因此，我們可利用各自的優點，在衛生資源規劃時，較大區域層次運用比例法，區域內較小層次運用改進的引力模型方法，更小的層次內運用Huff模型，分層次階段化設計，實現揚長避短，達到最佳的效果。

表1　醫療衛生服務空間可及性衡量方法的比較

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（責任編輯：鄧 妍）

*基金項目：國家自然科學基金資助項目（71303165）、四川大學中央高校基本科研業務費研究專項項目（skqx201401和2015SCU04A19）、美國紐約中華醫學基金會（China Medical Board）資助項目（13-167），中國博士后科學基金資助項目（2013M540706和2014T70863）

通信作者：△潘杰，Email：panjie.jay@ scu.edu.cn