PDCA循環在住院患者口服藥非安全發放中的應用

楊翠萍　劉曉梅　張　紅

PDCA循環在住院患者口服藥非安全發放中的應用

楊翠萍劉曉梅張紅

226300南通市江蘇省南通市通州區人民醫院內科

摘要目的：探討運用PDCA循環降低住院患者口服藥非安全發放的效果。方法：采用PDCA循環4個階段、8個步驟對我院內科10個病區住院患者口服藥非安全發放較多進行原因分析，運用魚骨圖分析法找出“醫囑錄入與執行中存在缺陷”“與服藥相關硬軟件不完善”是住院患者口服藥非安全發放較多的主要原因，針對要因制定、實施對策，檢討和效果確認，對于效果明顯的措施實行標準化。結果：內科10個病區住院患者口服用藥非安全發放改善前與改善后相比差異有統計學意義(P<0.05)。結論：PDCA循環能夠充分了解住院患者口服藥非安全發放較多的原因，從而制定了有針對性、護士能力范圍的措施，明顯降低了內科10個病區住院患者口服藥非安全發放例數，提高了患者遵醫服藥的依從性及口服用藥知識的知曉度，從而達到知情同意、主動配合、有效治療的目的，確保患者口服用藥的安全性。

關鍵詞PDCA循環；住院患者；口服藥；非安全發放

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.01.005

口服給藥是臨床最常用的給藥方法，具有方便、經濟、安全的特點。藥物口服后經胃腸道黏膜吸收進入血液循環,從而發揮局部或全身的治療作用。安全發藥是指在嚴格的查對制度下，為保證患者的身心健康，對各種不安全因素進行有效控制;非安全發藥是指沒有嚴格執行用藥原則，如整瓶整盒藥發給患者，由患者自己取服現象;口服藥在不同的二級醫院執行的情況大不同,大部分的二級醫院執行的是非安全發藥,極少部分的二級醫院執行的是安全發藥,要做到安全發藥必須做到“五個準確”即：將準確的藥物、按準確的劑量、用準確的方法、在準確的時間、給準確的患者。我院2013年12月以降低住院患者口服用藥非安全發放為課題開展了PDCA循環管理方法，效果滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2013年12月～2014年4月我院內科10個病區住院的需服用口服藥的患者1653例為研究對象,男857例，女796例。年齡24～92歲,平均年齡(65.1±9.3)歲。平均住院天數(10.5±7.5)d。

1.2方法自制住院患者口服藥非安全發放情況調查表，統計各病區住院患者數、需服用口服藥的患者數、口服藥的品種數、口服藥以整瓶整盒形式發給患者數、口服藥頓服頓發患者數。對照醫教科制定的“住院患者口服用藥執行單劑量頓服頓發流程及注意事項的通知”內容，剔除服用貴重藥、麻醉藥、粉劑、滴丸、水劑等口服藥房非拆零藥品的患者數。采用PDCA循環工作方法進行研究、實施和總結，主要內容是4個階段、8個步驟。4個階段為計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、處理(Action)。8個步驟為：(1)分析現狀，找出問題。(2)分析各種影響因素。(3)找出主要因素。(4)采取措施，制定計劃。(5)執行、落實既定的措施計劃。(6)檢查結果。(7)標準化。(8)遺留下來的問題轉入下一個PDCA循環[1]。

1.2.1制定查檢表，找出存在的主要問題利用查檢表從床位醫師→病房主班護士→口服藥房護士→病房責任組護士→患者整個發藥流程來分析原因，根據魚骨圖分析得出的要素有：醫囑錄入不準確、醫囑執行存在缺陷、患者服藥知識缺乏、與口服藥相關的硬軟件不完善等原因(見圖1、圖2)。根據帕累托80/20法則 “醫囑錄入與執行中存在缺陷”“與口服藥相關硬軟件不完善”是住院患者口服藥非安全發放較多的主要原因 。因此，我們將護士單獨能力能解決的“醫囑錄入與執行中存在缺陷”“與服藥相關硬軟件不完善”作為研究重點。

圖1醫囑錄入、執行中存在缺陷的魚骨圖

圖2與服藥相關硬軟件不完善的魚骨圖

1.2.2針對要因擬定對策，經再次評價確定實行對策針對魚骨圖分析得出的要因 ，從內科10個病區選出11名長期從事主班崗位、責任組崗位的護士代表反復多次討論 ，針對“醫囑錄入與執行中存在缺陷”問題提出了19項對策 ，針對“與口服藥相關的硬軟件不完善”問題提出了10項對策。11名護士代表從可行性、經濟性、解決問題的能力等方面對每一個對策進行了評價 。評價等級:優5分，中3分，差1分,共11人參與評分，總分165分 。具體見表1、表2。

表1　醫囑錄入、執行中存在缺陷問題對策評分情況

表2　與口服藥相關硬軟件不完善問題對策評分情況

1.2.3按PDCA循環方法對實行對策進行實施與檢討實行對策根據要因制定對策名稱和對策內容，有具體對策實施人、負責人、實施時間、實施地點、對策處置和對策效果確認。具體如下：

1.2.3.1針對“醫囑錄入與執行中存在缺陷”問題 ，提出了19項對策，有8個實行對策。(1)對策1。針對醫師、護士對“可拆零藥品目錄”不熟。對策內容：由藥劑科提供紙質的“可拆零藥品目錄”下發各病區，并及時更新。(2)對策2。針對核對、發藥流程不完善。對策內容：細化口服藥擺藥、發藥與核對流程。主班護士執行醫囑；擺藥護士打印“口服藥服藥單”，憑“口服藥服藥單”擺藥，擺藥時，藥品與“口服藥服藥單”核對，確保安全、準確無誤；發藥車取回由主班護士、責任組護士雙人核對醫囑，憑電腦醫囑與“口服藥服藥單”核對，確保每天變動醫囑及時有效執行；發藥前，責任組護士憑“口服藥服藥單”與藥品核對，并去除藥品外包裝，在“口服藥服藥單”上標注“早、中、晚、睡前”；備齊用物，踩時間點發藥，協助患者服藥并標記及簽名；對未發藥取回，在“發藥確認單”上“未發藥項、對應時間欄”標注該“床號”，在患者床頭柜上留“溫馨提示卡”，告知患者回室到護士站取藥；責任組護士與夜班護士交接，查看發藥車上“發藥確認單”上“未發藥項、對應時間欄”標注的“床號” 、藥品；夜班護士按以上步驟補發口服藥，協助患者服藥，并將“發藥確認單”上“未發藥項、對應時間欄”標注“床號”注銷并簽名。(3)對策3。針對核對、發藥流程不完善。對策內容：標注口服藥擺藥、發藥核對環節點。擺藥時，藥品與“口服藥服藥單”核對；核對醫囑時，電腦醫囑與“口服藥服藥單”核對；發藥前，“口服藥服藥單”與藥品核對；發藥時，“口服藥服藥單”、藥品與患者核對；患者提出疑問時，患者與“口服藥服藥單”、藥品、電腦醫囑、醫師/藥師核對；交接班時，“發藥確認單”與“口服藥服藥單”、藥品核對。(4)對策4。針對督查、考核標準不完善。對策內容：完善口服藥頓服頓發的督查、考核標準。擬定并確認住院患者口服藥頓服頓發率≥50%，將各病區口服藥頓服頓發執行情況列入月質量考核內容之一，與科室績效考核掛鉤；醫教科、護理部、藥劑科不定期聯合督查。(5)對策5。針對培訓不夠。對策內容：增加培訓次數。將與口服藥有關的制度、流程列入護士崗前培訓、入科培訓、主班崗位與責任組崗位護士準入培訓考核內容之一。(6)對策6。針對主班護士不固定。對策內容：主班護士相對固定。各病區固定2～3人做主班崗、按月輪轉；因為業務熟練，在第一時間能判斷是有效醫囑或文字醫囑，及時糾正并有效執行；每天核對藥品，對本病區常用口服藥規格、外觀等積累了豐富臨床經驗，對常用口服藥具有明顯的分辨、識別能力。(7)對策7。針對發藥護士不固定。對策內容：固定發藥班次及時間。早餐由大夜班護士7∶00～7∶30發藥,中餐11∶00～11∶30，晚餐17∶00～17∶30由責任組護士發藥；責任組護士熟悉患者病情，溝通、宣教、指導容易落實；固定班次，責任落實到人，減少班與班間的交接次數；也適合當地絕大多數患者起居生活規律，更具人性化。(8)對策8。針對未發藥品交接不到位。對策內容：制訂《發藥確認單》。二班交接時記錄、未發與補發口服藥做標識，方便護士交接，責任到人，大大提高發藥護士的責任心，住院患者服藥的安全性大大提高。

1.2.3.2針對“與口服藥相關的硬軟件不完善”問題 ，提出了 10項對策,有6個實行對策。(1)對策1。針對可拆零藥品種少，對策內容：口服藥藥房增加可拆零藥品種。 由初期的近百種藥品到目前二百多種藥品，大大滿足了臨床的需求；并在第一時間為臨床科室提供更新的、紙質的“可拆零藥品目錄”，方便了臨床使用。(2)對策2。針對內網系統拆零與非拆零藥品未明顯標識，對策內容：內網系統非拆零藥品前“★”醒目標識。為了臨床醫師在錄入電子醫囑時即為有效醫囑提供方便，減少了臨床醫師錄入文字醫囑幾率，大大保證患者口服藥給藥的及時性。(3)對策3。針對手寫“口服藥服藥單”字跡不清晰。對策內容：口服藥房內網新增發藥系統、打印機打印“口服藥服藥單”。由口服藥房護士擺藥前，電腦打印“口服藥服藥單”，除了“口服藥服藥單”字跡清晰外，大大減少了各病區主班護士手工抄寫“口服藥服藥單”的時間，也避免了轉抄醫囑中錯誤的發生。(4)對策4。針對“發藥確認單”不統一。對策內容：制訂、統一“發藥確認單”的格式。內容包含：日期、三餐(早、中、晚)、發藥護士、未發藥床號、補發藥護士、備注等；每月一紙張，班班有交接記錄、未發與補發藥做標識；“發藥確認單”保存時間1個月，方便護理質量督查與追蹤。(5)對策5。針對發藥車不統一，對策內容：統一添置四層發藥車。(6)對策6。針對三餐發藥杯顏色不統一。對策內容：固定三餐發藥杯顏色。早餐：為白色杯，中餐：為綠色杯，晚餐：為黃色杯；每個藥杯上粘貼統一制作的標識：床號及三餐：早、中、晚；所有病區統一標識，方便護士識別，縮短年輕護士輪轉到新科室的適應時間，減少口服藥發放中的不安全隱患。以上14個對策經PDCA循環確認為有效對策 ，并列入口服藥物標準化流程和日常護理質量管理。

1.3評價標準比較改善前(2013年12月～2014年4月口服藥的1653例患者)和改善后(2014年5～11月收治的口服藥患者1551例)的非安全發放例數，評價標準為魚骨圖項目的再次核對評價。

1.4統計學處理采用SPSS 16.0統計軟件,計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2結果

2.1改善前后住院患者口服用藥非安全發放例數比較(表3)

表3　改善前后住院患者口服用藥非安全發放例數比較(例)

2.2住院患者口服用藥頓服頓發的標準化流程(圖3)

圖3　口服藥發藥流程

3討論

PDCA循環是計劃、執行、檢查、處理四個階段的循環反復的過程，是一種程序化、標注化、科學化的管理模式，是發現問題和解決問題的過程。將PDCA循環方法應用于二級醫院住院患者口服用藥的管理后，對實行對策進行了實施與檢查，使我院的住院患者口服藥的擺藥、發藥流程更標準化、規范化。從病區藥房擺藥到責任組護士發藥均引入PDCA循環管理模式后，病區藥房口服藥調劑內部差錯明顯下降[2]，應用PDCA循環有效降低了口服藥不良事件發生率。護士將準確的藥物、按準確的劑量、用準確的的途徑、在準確的時間、給準確的患者，使患者安全用藥得到有效保證，患者遵醫服藥的依從性明顯提高，患者對護士、醫師、醫院的滿意度明顯提高。

醫療質量是醫院的生命，護理質量是護理工作為患者提供護理服務的效果和水平。護理持續質量改進主要以完善質量控制管理網絡體系、改進護理質量評估考核體系、建立信息報告分析體系和創建護理質量管理教育培訓體系為主要內容，是在全面醫療質量管理基礎上發展起來的，更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論。護士將持續質量改進的管理理論貫穿在給患者口服藥發放的每一個環節中，護士在床邊發藥時，患者和護士零距離接觸的同時，進行一對一宣教，教會患者對常用藥品的規格、外形的識別，了解藥品的作用及副作用，提高了出院后患者的自我管理能力，明顯降低了患者出院后因自服口服藥引發的不良事件。

制定了住院患者口服用藥頓服頓發的標準化流程，包括細化口服藥擺藥、發藥與核對流程，標注口服藥擺藥、發藥核對環節點，統一“口服藥服藥單”“發藥確認單”“溫馨提示卡”等表單，通過培訓、督查，確保了住院患者口服藥發放過程的安全，也給不同的患者在不同病區得到同質化護理服務。有研究表明[10]，護士的素質和能力與護理缺陷、事故的發生往往有著直接的關系，是維護安全護理的最重要的基礎，制定責任護士工作流程、發放口服藥工作流程，并對工作流程進行持續改進，發藥到口，記錄用藥時間、責任落實到人等制度的執行，從根本上保證了用藥的安全性，是從法律上保證了護士執行醫囑、按醫囑有效時間內給藥的依據[3]。

有研究表明，應用PDCA循環于醫院藥物管理過程中，降低了藥物使用錯誤發生率，提高了醫務人員藥物管理意識，促進了各項制度的落實，充分顯示了PDCA管理模式的優越性[4]。PDCA循環是持續質量改進的有效手段，通過PDCA循環的應用，增加了護士主動學習性和為患者解決問題的責任感[5]，護士在給患者發藥宣教的同時也豐富了自身專科藥物的藥理知識。

護士在落實住院患者口服藥頓服頓發、看服入口的措施時，通過PDCA持續質量改進，也大大提高了床位醫師對責任組護士工作滿意度，認為責任組護士的工作積極性、主動性增加了，護士?？扑幚碇R明顯提升，護士對?？扑幬锊涣挤磻案弊饔玫挠^察能力、判斷能力明顯提高。

為患者提供安全、高效、全程、滿意的護理服務是優質護理的核心，住院患者口服藥的安全管理尤為重要[6]。住院患者口服藥管理是護士工作的主要組成部分，責任護士發藥時，評估口服藥風險同時，制定切實可行的口服藥物安全管理措施，通過PDCA持續質量改進，住院患者的口服藥在擺藥、發藥過程中的不安全隱患明顯減少，患者遵醫服藥的依從性明顯提高；不僅降低了護理不良事件發生的風險，也大大降低了護士重復工作的頻次，減輕護士的工作強度，值得臨床推廣。

參考文獻

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(本文編輯馮曉倩)

Application effects of PDCA circulation in the non-safety deliver of oral medicines for inpatients

YANG Cui-ping,LIU Xiao-mei,ZHANG Hong

(Tongzhou District Hospital of Nantong City，Nantong226300)

AbstractObjective:To explore the effect of PDCA circulation on reducing the non-safety deliver of oral medicines for inpatients.Methods:PDCA circulation were used to analyze the reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine in our hospital,the fishbone diagram analysis was used to find out that the "defects in the entry and implementation of the doctors′ advice" and "imperfections in the hardware and software related to medicine" were the main reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients.We have made and implemented countermeasures for the main reasons,made reviews and confirmed the effects, and applied standardization for the measures with obvious effects.Results:The differences before and after the improvement in the non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine were statistically significant (P<0.05).Conclusion:PDCA circulation can fully understand the reasons for the large amount of non-safety deliver of oral medicines for inpatients,so we can make targeted measures within the abilities of nurses.These significantly reduce the number of non-safety deliver of oral medicines for inpatients in the 10 wards in the internal medicine and improve the compliance of taking medicine according to the doctors′ advice and awareness of oral medication knowledge.In this way,the patients know more, would like to coordinate with the doctor,and their diseases could effectively cure,the safety of oral medicine could also ensure.

Key wordsPDCA cycle；Hospitalized patients；Oral medication；Non-safety deliver

(收稿日期：2014-12-08)

楊翠萍：女，本科，副主任護師