微創鉆孔引流術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的臨床療效比較

劉興錚

微創鉆孔引流術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血患者的臨床療效比較

劉興錚

【摘要】目的 探討微創鉆孔引流術與開顱血腫清除術治療高血壓腦出血（HICH）患者的臨床療效。方法 選取2012年6月至2014年6月臨西縣中醫院收治的100例高血壓腦出血患者作為研究對象，按隨機數字表法將其分為開顱組與微創組，每組50例。比較兩組患者的臨床療效及日常生活能力。結果 微創組患者治療的總有效率明顯高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）；微創組患者治療后日常生活能力量表（ADL）評分Ⅱ級比例明顯高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 對于HICH患者采用微創鉆孔引流術進行治療，其臨床療效優于開顱血腫清除術，可有效改善患者日常生活能力。

【關鍵詞】高血壓腦出血；開顱血腫清除術；微創鉆孔引流手術；生活能力

臨西縣中醫院，河北邢臺 054900

高血壓腦出血（HICH）是臨床較常見的腦出血類型，也是臨床常見急癥之一。該病具有起病急、進展快、致死率及致殘率高、預后不良等特點，可嚴重影響患者的身體健康和生命質量。報道顯示，HICH占腦卒中的10%～30%，是高血壓患者的嚴重并發癥。近年來，HICH的發病人數不斷增加，其早期病死率可達49.4%，對患者的身體與心理健康造成嚴重影響［1-2］。HIGH經保守治療通常療效不佳，外科手術治療現已成為該病的主要治療手段，與保守治療相比具有更多優勢。本研究就微創鉆孔引流術與開顱血腫清除術治療HICH患者的臨床療效進行探討，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月至2014年6月我院收治的100例HICH患者作為研究對象，所有患者均有明確高血壓史，并經頭顱CT診斷為腦出血，64例出血量為30～50 ml，30例50～80 ml，6例80 ml以上。按隨機數字表法將患者分為開顱組與微創組，每組50例。開顱組患者中，男23例，女27例，年齡64～88歲，平均（76±12）歲，高血壓史（12± 4）年，病程2.3～4.6年，平均（3.1±1.5）年；其中基底節區出血24例，皮層下出血13例，丘腦出血11例，出血破入腦室2例。微創組患者中，男25例，女25例，年齡57～86歲，平均（74±13）歲，高血壓史（13±4）年，病程2.6～4.2年，平均（2.9± 1.8）年；其中基底節區出血23例，皮層下出血13例，丘腦出血12例，出血破入腦室2例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：均有高血壓病史；入院時有典型癥狀（頭昏、頭痛）及體征（意識障礙、神經功能障礙），生命體征平穩；格拉斯哥昏迷（GCS）評分≥5分；患者知情同意參與本研究。②排除標準：腦動脈瘤、外傷、腫瘤、卒中或動靜脈畸形破裂等所致的腦出血與幕下腦出血；腦疝晚期、高血壓Ⅳ級以上、去皮質強直、雙側瞳孔散大；智力障礙；伴有嚴重原發疾病。

1.3 治療方法 開顱組患者給予開顱血腫清除術。適當控制血壓，常規氣管插管，全身麻醉，選擇合適體位，切口呈馬蹄形或弧形，骨瓣直徑4～5 cm，中心位置為血腫最厚、距離皮層最近處。手術過程基本同前，但馬蹄形切口需剪開硬膜及前懸吊硬膜，術后骨瓣復位、固定，留置硬膜外、頭皮下引流管。

微創組患者給予微創鉆孔引流術。麻醉方法及圍術期管理同對照組。在患者腦內血腫范圍最大且與皮層距離最淺處做一長7～8 cm直切口，縱行或斜行，盡量避開外側裂、運動區、語言區等重要功能區域。因開顱時間較短，所以需提前在設計切口時靜脈滴注甘露醇，將頭皮、顳肌切開并撐開，開顱骨窗直徑約3 cm。十字切開硬膜，觀察腦表面情況，避免損傷功能區、外側裂血管，雙極電凝燒灼皮層。根據術前定位穿刺血腫，穿刺成功后抽吸血腫時應緩慢，腦壓下降后可皮層造瘺至血腫腔，切開皮層寬度應盡量大，注意不要誤傷腦功能區和腦血管。皮層造瘺過程中應避免損傷大腦中動脈分支或主干，然后在顯微鏡下逐步抽吸腦內血腫，控制吸力，手法輕柔，待血腫逐步向中間匯聚，盡量不要損傷血腫邊緣腦組織，減少出血的風險。血腫清除過程中小的滲血可暫時不處理，動脈性出血應及時處理，不強行剝離血腫壁及血腫底部，尤其是當部分血塊不易吸除時不要強行清除，避免繼發損傷導致出血難以控制。不求百分之百清除血腫，更不可誤吸正常腦組織及水腫帶。對創面進行徹底止血，沖洗清亮，血腫腔敷貼止血紗布，不留引流管。嚴密縫合硬膜，必要時修補硬膜缺損并以醫用膠嚴密粘合，分層縫合顳肌、帽狀腱膜及頭皮。術中、術后均應嚴格控制血壓，清除血腫后應避免血壓過低，術后適當鎮痛、鎮靜，以避免躁動等導致血壓難以控制及再出血等情況。

1.4 觀察指標 比較兩組患者的臨床療效及日常生活能力。日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）進行評估，ADL分級評定標準［3］：Ⅰ級：社會功能完全恢復；Ⅱ級：可獨立進行家庭生活或社會功能部分恢復；Ⅲ級：無法獨立進行家庭生活，需要他人幫助，可拄拐行走；Ⅳ級：臥床不起，但無意識障礙；Ⅴ級：處于植物生存狀態；Ⅵ級：病死。

1.5 療效判定標準 顯效：血腫全部清除，顱內壓恢復正常；有效：血腫部分清除，顱內壓明顯降低；無效：血腫無變化，顱內壓沒有降低［4］。總有效率（%）=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學分析 采用SPSS 17.0統計軟件進行數據分析，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效比較 微創組患者治療的總有效率明顯高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較

2.2 治療后日常生活能力比較 微創組患者治療后ADL評分Ⅱ級比例明顯高于開顱組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后日常生活能力比較［例（%）］

3 討論

HICH多見于高血壓患者，存活患者多遺留偏癱等后遺癥。該病好發于中老年（高血壓是此類人群的常見基礎疾?。?，其身體機能退化，因而致殘率及致死率均較高。HICH患者受血腫膨脹等因素影響極易引發腦疝，且血腫周圍腦組織受其壓迫可導致局部微血管發生缺血性痙攣，甚至梗阻或壞死，同時血腫所釋放的毒素會在一定程度上損傷周圍組織，導致其水腫、變性、出血或壞死［4］。出血6 h后血腫周圍腦組織即開始出現缺血、壞死等病理改變，并且不斷向周圍腦實質擴展。此外，HICH作為一種全身性疾病，影響臨床預后的原因除腦損傷程度外，并發癥是最主要的原因。通過手術可及早清除血腫，可避免出現腦疝和周圍腦組織受壓，有利于恢復神經功能，改善患者生命質量，降低病死率［5-6］。開顱血腫清除術、立體定向穿刺抽吸術、血腫穿刺抽吸術等術式是目前常用的外科手術方法。李澤等［7］經研究認為，開顱血腫清除術更適用于出血量＞50 ml患者，其遠期療效優于鉆孔穿刺血腫引流術。但有研究認為［8］，該術式創傷較大，且對各器官影響較大，不適用于意識障礙、臨床癥狀較重、病情進展快及腦干功能喪失患者。鉆孔血腫穿刺引流術適用于血腫位置隱秘、病情進展慢且綜合情況較差的患者，若患者經鉆孔引流后再出血，則需及時進行開顱血腫清除術。因此，對于HICH患者，不可局限于某一固定治療模式，應在掌握患者具體情況的基礎上制訂個體化治療方案，以提高臨床療效［9］。

本研究結果顯示，微創組患者治療的總有效率明顯高于開顱組；微創組患者治療后ADL評分Ⅱ級比例明顯高于開顱組。提示就微創鉆孔引流術治療HICH患者臨床療效明顯，分析原因可能與以下有關：①微創鉆孔引流手術相對簡單，創傷小；②可明顯縮短手術時間及麻醉時間，減少不必要的腦組織暴露，不良反應較少［10］；③能夠盡早清除血腫，解除血腫對腦組織的壓迫，并且可減輕血腫釋放多種有害生化物質，阻斷出血所導致的一系列惡性循環，但若于腦出血發生4 h以內手術清除血腫，止血較困，易出現再出血情況。雖然，微創鉆孔引流手術對于血腫定位、術者技術和經驗要求均較高，但其都能達到完全清除血腫的效果，對于提高手術安全性具有十分重要的臨床意義。

綜上所述，對于HICH患者采用微創鉆孔引流術進行治療，其臨床療效優于開顱血腫清除術，可有效改善患者日常生活能力。

參考文獻

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【中圖分類號】R743.34；R544.1

【文獻標志碼】A 【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2016.06.048