延續(xù)護理對分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子治療肺癌患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的效果評價

黃旭芳,吳麗仙,應(yīng)希慧,李　芳,陳淑霞,毛劍婷

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水　323000)

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延續(xù)護理對分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子治療肺癌患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的效果評價

黃旭芳,吳麗仙,應(yīng)希慧,李芳,陳淑霞,毛劍婷

(浙江省麗水市中心醫(yī)院，浙江麗水323000)

摘要：目的觀察延續(xù)護理干預(yù)對分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子植入治療晚期非小細胞肺癌患者遵醫(yī)行為及生活質(zhì)量的影響。方法選取符合納入標準的52例晚期非小細胞肺癌患者，建立患者健康檔案，組建延續(xù)護理干預(yù)小組，通過應(yīng)用協(xié)同家屬、醫(yī)護合作模式進行個性化干預(yù)方法實施6個月延續(xù)護理干預(yù)，評估干預(yù)后患者遵醫(yī)行為、皮膚反應(yīng)分級、干預(yù)前后生活質(zhì)量。結(jié)果52例患者遵醫(yī)率94.2%，皮膚反應(yīng)發(fā)生率48.1%，干預(yù)后6個月患者生活質(zhì)量高于干預(yù)前，其中5大功能量表及疼痛、惡心嘔吐癥狀量表和整體生活質(zhì)量干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，疲倦癥狀量表與腹瀉、失眠、納差、便秘、呼吸困難5個癥狀單項測量量表干預(yù)前后比較有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)濟困難癥狀單項測量評分干預(yù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論實施延續(xù)護理干預(yù)能有效提高分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子植入治療患者遵醫(yī)行為和生存質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：肺癌；延續(xù)護理；遵醫(yī)行為；生活質(zhì)量

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.013

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，居惡性腫瘤死亡首位，其中非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)約占80%,而NSCLC中85%以上又屬于中晚期的肺癌，患者就診時往往失去手術(shù)根治的機會。分子靶向藥物和腫瘤微創(chuàng)靶向兩者相結(jié)合，可以發(fā)揮雙靶向作用[1]，使中晚期肺癌患者受益，但該治療后患者均選擇居家康復(fù)及繼續(xù)口服分子靶向藥物治療，而居家康復(fù)及治療效果受患者遵醫(yī)行為的影響，其生活質(zhì)量也隨著康復(fù)及治療效果而受到影響。延續(xù)護理是在安全和及時地協(xié)助患者從急性期過渡到亞急性期或由醫(yī)院轉(zhuǎn)移到家庭這一過程中所提供的護理照顧[2]。在全球都努力改善患者出院后生活質(zhì)量和安全的大環(huán)境下，延續(xù)護理已成為最緊迫的話題之一[3]。2012年1月至2015年1月，本院介入科對52例晚期NSCLC采用分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子治療患者采用延續(xù)護理，現(xiàn)報告如下。

1對象與方法

1.1對象本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者簽訂知情同意書，允許患者中途退出研究。 納入標準：病理診斷明確的不能手術(shù)的ⅢB、IV期NSCLC患者，病理組織學(xué)表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)突變陽性；口服分子靶向治療藥物表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑吉非替尼治療后2周，行肺內(nèi)腫瘤病灶125I放射性粒子植入術(shù)；不伴有精神障礙；家中有固定電話或手機，有自理能力和1名家庭成員照料；愿意接受延續(xù)護理干預(yù)研究。符合納入標準的患者52例，男15例，女37例；年齡38～79歲，中位年齡62歲；文化程度：小學(xué)及以下19例，中學(xué)28例，大學(xué)5例；腺癌48例，鱗癌4例；采用2009年國際肺癌新分期標準，ⅢB期34例，IV期18例；患者平均住院時間1.3 d，出院后繼續(xù)居家服用分子靶向藥物吉非替尼250 mg/d，1次/d。

1.2方法

1.2.1建立患者延續(xù)護理干預(yù)健康檔案檔案包括2部分，一般資料:姓名，性別，年齡，診斷，出院日期，聯(lián)系方式，婚姻狀況，居家主要照顧者，病理分型，粒子植入時間，部位，開始服用分子靶向藥物時間，患者出院時病情的評估及特殊需求；延續(xù)護理內(nèi)容：分子靶向藥物不良反應(yīng)的觀察、預(yù)防和處理，125I放射性粒子植入術(shù)后并發(fā)癥的監(jiān)測和自我護理、居家輻射防護、規(guī)范用藥，合理飲食，個性化運動鍛煉，負性情緒調(diào)解，定時復(fù)診。檔案通過聯(lián)網(wǎng)電腦輸入，方便干預(yù)小組人員隨時將患者信息更新及查閱。

1.2.2組建醫(yī)護一體化延續(xù)護理干預(yù)小組 成員組成：主任醫(yī)師1人，患者主管醫(yī)師2人，護士長1人，責任護士3人(從事腫瘤介入護理工作3年以上，有良好的溝通交流能力，掌握不同地方語言1～2種)。主任醫(yī)師與護士長負責業(yè)務(wù)指導(dǎo)及延續(xù)護理質(zhì)量控制，主管醫(yī)師和責任護士實施延續(xù)護理。為確保干預(yù)質(zhì)量的同質(zhì)性，主任醫(yī)師與護士長對主管醫(yī)師和責任護士進行5學(xué)時延續(xù)護理知識培訓(xùn)，經(jīng)考核后準入。

1.2.3 延續(xù)護理的實施

1.2.3.1通過醫(yī)護合作模式進行個性化的延續(xù)護理干預(yù)患者住院期間，責任護士根據(jù)患者年齡、學(xué)歷、溝通交流能力等，運用面對面、視頻、書面教育方式指導(dǎo)患者掌握生理指標檢測的自我監(jiān)測方法，監(jiān)測內(nèi)容包括體溫、脈搏、疼痛評分、皮膚反應(yīng)分級、痰血性狀等。由主管醫(yī)師和責任護士共同分次對患者進行居家護理內(nèi)容宣教，如果患者不能普通話交流，由相應(yīng)責任護士予以當?shù)胤窖赃M行交流教育，宣教結(jié)束發(fā)放自行制定的書面資料。出院前1 d，主管醫(yī)師和責任護士對患者及主要照顧者進行健康教育知識掌握情況的整體評估，制定個性化的出院康復(fù)計劃，發(fā)放自我監(jiān)測日記本(內(nèi)容包括日期、時間、體溫、惡心、嘔吐、大便次數(shù)、疼痛情況等)，指導(dǎo)患者每日記錄。出院后以電話隨訪、門診隨訪為主，當患者因并發(fā)癥出現(xiàn)對治療失去信心或不能合理居家輻射防護時進行家庭隨訪。每次電話隨訪由責任護士咨詢主管醫(yī)師指導(dǎo)意見后完成。電話隨訪時間：患者出院后第2天首次電話隨訪，以后1月內(nèi)每周電話隨訪1次，1月后每月電話隨訪1次；科室電話為24 h熱線電話，方便患者隨時來電咨詢。出院1周后門診隨訪，以后常規(guī)每2月門診隨訪1次，有異常增加門診隨訪頻率。首次門診隨訪時患者攜帶自我監(jiān)測日記本，并根據(jù)患者自拍的家庭及周邊生活居住條件圖片為患者制定輻射防護措施及體育鍛煉方式。隨訪時仔細了解出院康復(fù)計劃落實情況，患者居家生活質(zhì)量評估及不適癥狀的處理指導(dǎo)、回答患者疑問，提醒患者準時返院復(fù)查。每次隨訪后將資料整理，每月組織討論干預(yù)存在的問題并調(diào)整干預(yù)內(nèi)容，將上述信息及時登記在患者檔案中。

1.2.3.2應(yīng)用協(xié)同家屬護理干預(yù)方法在上述宣教及隨訪中均要求患者家屬參與，以引導(dǎo)患者家屬自覺參與健康照顧，共同制定個性化的護理計劃，建立家屬對肺癌疾病和125I放射性粒子植入術(shù)后輻射防護的正確認識，協(xié)同情感支持和協(xié)同督導(dǎo)用藥指導(dǎo)[4]。

1.3評價指標與方法

1.3.1遵醫(yī)行為 根據(jù)遵醫(yī)行為評估表[5]進行飲食、活動、服藥、檢查、情緒5項內(nèi)容評估。患者能執(zhí)行5項內(nèi)容配合治療為完全遵醫(yī)行為，執(zhí)行2～4項為部分遵醫(yī)行為，執(zhí)行0～l項為不遵醫(yī)行為。完全遵醫(yī)行為+部分遵醫(yī)行為是為遵醫(yī)行為。在延續(xù)護理干預(yù)6個月后，干預(yù)小組通過門診隨訪或電話隨訪評估患者遵醫(yī)行為情況。

1.3.2生存質(zhì)量采用歐洲癌癥研究及治療組織研制生存質(zhì)量核心量表(QLQ-C 30)3.0版中文版[6]，量表有15個領(lǐng)域共30條目組成，包括軀體、角色、情緒、認知和社會5個功能量表和疼痛、惡心嘔吐、疲倦3個癥狀量表、1個總體健康狀況量表(生活質(zhì)量)、6個癥狀單項測量量表(經(jīng)濟困難、腹瀉、失眠、納差、便秘和呼吸困難)。功能領(lǐng)域和總體健康領(lǐng)域評分高低與患者生存質(zhì)量正相關(guān)，而癥狀領(lǐng)域評分高低則與患者生存質(zhì)量負相關(guān)。在延續(xù)干預(yù)前和延續(xù)干預(yù)后6個月，干預(yù)小組對患者進行生存質(zhì)量評估。

1.3.3皮膚反應(yīng)分級根據(jù)美國國立癌癥研究所常見毒性事件標準(NCI-CT-CAE)推薦的定義標準對皮膚毒性分級[7]。輕度毒性:主要為局部丘疹膿皰性反應(yīng)，無明顯主觀癥狀，無雙重感染征象且不影響日常生活；中度毒性：全身廣泛丘疹膿皰性反應(yīng)伴有輕度瘙癢或觸痛，對日常生活無顯著影響，無雙重感染征象；重度毒性：全身廣泛丘疹膿皰性反應(yīng)，伴有嚴重瘙癢或觸痛，顯著影響日常生活并且可能或已經(jīng)并發(fā)雙重感染。干預(yù)小組通過患者自我監(jiān)測日記及隨訪情況統(tǒng)計患者干預(yù)6個月期間的皮膚反應(yīng)情況。

2結(jié)果

2.1延續(xù)護理干預(yù)后患者的遵醫(yī)行為52例患者，完全遵醫(yī)行為35例，完全遵醫(yī)率67.3%；部分遵醫(yī)行為14例，部分遵醫(yī)率26.9%；不遵醫(yī)行為3例，不遵醫(yī)率5.8%。總遵醫(yī)率為94.2%。

2.2延續(xù)護理干預(yù)前后患者QLQ-C 30量表評分比較見表1。

表1　患者干預(yù)前后QLQ-C 30量表評分比較　分

注：t1值為干預(yù)前與常模[6]比較，t2值為干預(yù)前后的比較；1)P<0.01,2)P<0.05

2.3干預(yù)期間患者的皮膚毒性反應(yīng)本組52例發(fā)生皮膚毒性反應(yīng)25例(占48.1%)，其中輕度毒性反應(yīng) 14例(占26.9%)，中度毒性反應(yīng)10例(占19.2%)，重度毒性反應(yīng)1例(占1.9%)。

3討論

3.1分子靶向藥物聯(lián)合介入治療肺癌患者實施延續(xù)護理的意義NSCLC患者行分子靶向藥物治療的常見不良反應(yīng)主要為皮膚反應(yīng)、惡心嘔吐、腹瀉、肺纖維化等[8]，125I放射性粒子植入術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸、咳血、發(fā)熱、放射性肺炎。由于分子靶向藥物口服治療的長期性和γ射線的治療特性，腹瀉和面部、軀干皮疹發(fā)生率高，持續(xù)時間長，并發(fā)癥的發(fā)生帶來軀體治療性痛苦的同時也易使患者自我形象紊亂，影響服藥和自我監(jiān)測的依從性。125I放射性粒子植入術(shù)后需實施輻射防護，術(shù)后3個月內(nèi)患者與接觸者需保持50 cm以上距離方能達到防護目的，患者極易產(chǎn)生自卑和抑郁心理。本組患者行125I放射性粒子植入術(shù)平均住院時間1.3 d，患者出院時往往還未能建立良好的治療依從性和正確的自我護理行為。因此，需要對患者采取多種形式和方法實施連續(xù)性的院外護理干預(yù)。

3.2 延續(xù)護理能改善分子靶向藥物聯(lián)合介入治療肺癌患者的遵醫(yī)行為本研究通過6個月院外延續(xù)護理干預(yù)，評價患者飲食、活動、服藥、檢查、情緒5方面依從性結(jié)果顯示，52例患者總的遵醫(yī)率達94.2%。文獻報道，遵醫(yī)率超過85%的患者其整體和進展生存期均優(yōu)于依從率低的患者[9]，遵醫(yī)行為率低和預(yù)后不良顯著相關(guān)。溝通不良、需要改變生活方式的治療、社會支持缺乏等均影響患者遵醫(yī)行為。在腫瘤治療階段，及時評估患者遵醫(yī)行為并采取相應(yīng)措施予以改善有著重要意義。有效的院外延續(xù)護理能使患者易于接受并順利完成治療[10]，充分調(diào)動患者和家屬的主觀能動性，提高遵醫(yī)行為。本研究運用醫(yī)護合作模式和協(xié)同家屬參與方法，對患者靶向藥物規(guī)范服用、正確輻射防護、居家體育運動鍛煉及定時復(fù)診方面進行了隨訪督導(dǎo)，促進護患良好溝通，提高患者對居家康復(fù)配合度，有助于患者疾病自我管理，降低復(fù)發(fā)概率。

3.3延續(xù)護理能提高分子靶向藥物聯(lián)合介入治療肺癌患者的生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，本組不良反應(yīng)發(fā)主要為皮膚反應(yīng)48.1%。干預(yù)6個月后患者整體生活質(zhì)量評分優(yōu)于干預(yù)前，經(jīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);5個功能量表及疼痛、惡心嘔吐癥狀量表評分優(yōu)于干預(yù)前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);疲倦癥狀量表與腹瀉、失眠、納差、便秘、呼吸困難5個癥狀單項測量量表評分優(yōu)于干預(yù)前，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，經(jīng)濟困難量表測評干預(yù)前后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。肺癌疾病本身以及治療給患者帶來許多困擾，包括軀體癥狀、心理和社會問題，使患者生活質(zhì)量低下。文獻研究顯示，有效的護理干預(yù)可提高晚期肺癌患者生活質(zhì)量，延緩疾病發(fā)展[11]。本研究干預(yù)小組根據(jù)患者具體情況，在患者出院前進行綜合評估，對并發(fā)癥的監(jiān)測和自我護理、科學(xué)居家輻射防護、負性情緒調(diào)解方面給予個性化教育和指導(dǎo)，使患者負性情緒得到緩解，居家持續(xù)治療過程中出現(xiàn)的問題得到及時專業(yè)的咨詢和處理，患者和家屬參與護理能力提升，保證了NSCLC患者行分子靶向藥物聯(lián)合125I放射性粒子植入治療的連續(xù)性，使患者居家康復(fù)得到持續(xù)的衛(wèi)生保健服務(wù)，促進患者自我護理管理，提高了患者生存質(zhì)量。

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作者簡介：黃旭芳(1978-)，女，本科，副主任護師，護士長.

收稿日期：2015-12-22

通信作者：吳麗仙，浙江省麗水市中心醫(yī)院

中圖分類號：R473.73

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)04-0346-04

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生一般研究計劃(A類)，編號：2015KYA242

浙江省麗水市科技計劃項目，編號：2012ZC027