認知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術患者術前焦慮及術后恢復的影響

余明仙，余彥娜，王紅鮮

(浙江省淳安縣中醫院，浙江淳安　311700)

?

認知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術患者術前焦慮及術后恢復的影響

余明仙，余彥娜，王紅鮮

(浙江省淳安縣中醫院，浙江淳安311700)

摘要：目的觀察認知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術患者術前焦慮及術后恢復的影響。方法按計算機隨機化程序將100例擇期腹腔鏡膽囊切除術患者分為觀察組53例與對照組47例。對照組術前按常規進行入院指導、飲食指導等,觀察組在對照組基礎上于術前3 d進行認知行為治療。兩組在術前及術后均進行焦慮自評量表評估，并記錄術后情況。結果入院時兩組患者的焦慮自評量表評分差異無統計學意義，手術前觀察組的焦慮自評量表評分低于對照組(P=0.00)，觀察組患者術后意識恢復時間短于對照組(P=0.00)；兩組患者術后除首次肛門排氣時間和住院時間兩個項目之外，其他項目觀察組患者均優于對照組(P<0.05)。結論認知行為治療能減輕腹腔鏡手術患者的術前焦慮，促進術后康復。

關鍵詞：腹腔鏡膽囊切除術；焦慮；術后恢復；認知行為治療

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.04.003

腹腔鏡膽囊切除術因其創傷小基本已代替了傳統的開放式手術[1-2]。雖然腹腔鏡膽囊切除術對消化系統的影響小，術后疼痛及術后綜合征發生率低，但仍能引發患者焦慮情緒[3]。焦慮情緒能增加術后疼痛的程度、鎮痛劑的用量以及延長住院時間，從而增加醫療費用[4]，因此探索緩解焦慮的方法十分必要。認知行為治療是由Beck AT在上世紀60年代提出的一種心理治療方法，其核心理念為不合理的認知導致情緒困擾和行為問題。不合理認知包括對世界、自身以及未來的一般信念，導致在特定狀態下的自動性思維。認知行為治療通過各種治療性技術改變這些不合理認知，從而改善情緒和行為問題[5-6]。為觀察認知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術患者術前焦慮及術后恢復的影響，2013年1月至6月，本院外科對53例擇期膽囊切除患者采用認知行為治療，現報告如下。

1 對象與方法

1.1對象納入標準：在本院外科行擇期腹腔鏡膽囊切除術患者，年齡18～60歲，能正確理解并回答問卷中的問題；排除膽囊壞疽或穿孔、膽囊積液并伴有中毒癥狀的患者，排除有精神障礙、嚴重內科疾病、有外科手術史、近期服用精神類藥物的患者；患者了解本研究，并簽署知情同意書。符合納入標準患者100例，采用計算機隨機化程序分為觀察組53例與對照組47例。觀察組：男33例，女20例；年齡29～59歲；受教育年限1～15年。對照組：男31例，女16例；年齡33～60歲；受教育年限1～16年。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2干預方法

1.2.1對照組術前按常規對患者進行入院指導、飲食指導等，指導時間持續15 min。

1.2.2觀察組在對照組指導的基礎上，于術前3 d行認知行為治療。治療師為取得國家二級心理咨詢師專業資格、接受過系統認知行為治療的護理人員。認知行為治療1次/d，50～60 min/次，連續干預3 d。內容包括認知干預40～45 min及放松訓練10～15 min。認知干預和放松訓練均在家屬談話室進行。

1.2.2.1 認知干預 認知干預采取一對一面談、交流指導的形式。第1天治療，首先講解認知治療的原理及程序，待患者理解后，按照自動思維記錄表，討論患者當前的主要心理問題及不良情緒，并進行情緒評估，之后協助患者找出心理問題及不良情緒背后的負性自動思維，引導患者挑戰自己的負性自動思維，用合理的想法代替之前的不合理想法，然后再評估患者情緒[7]，治療結束后，發放自動思維記錄表，讓患者記錄住院期間出現的焦慮情緒并練習使用認知治療技術。第2天治療，治療師和患者一起討論患者完成的作業并對認知治療技術進行鞏固練習，治療結束后，繼續記錄自動思維記錄表。第3天治療過程同第2次。

1.2.2.2放松訓練患者坐靠在沙發上，由治療師指導患者行漸進性肌肉放松訓練，主要方法是緊張肌肉，保持這種緊張感10 s，然后放松5～10 s，積極體驗放松時肌肉的感覺。順序：從頭到腳，依次為面肌，雙手與雙臂，頸、肩和上背部，然后是胸、腹部和下背部，再放松臀、大腿、小腿和雙腳，順序收縮每組肌群，再舒張，每個肌肉群緊張—放松2～3次，再進行下一組肌群的訓練[8]。

1.3評價方法采用評估者盲法，由2名受過量表評定專業培訓的主治醫師在入院時和手術前對所有入組患者進行焦慮自評量表(SAS)[9]評估，并記錄患者術后情況。

1.3.1SAS該量表適用于具有焦慮癥狀的成年人，反映受試者焦慮的主觀感受，內容包括與處境不相稱的痛苦情緒體驗、精神運動性不安、植物神經功能障礙等共20條目，根據每條目所定義的癥狀及出現的頻度，采用Likert4級(1～4分)評分，總分20～80分，分數越高，表示焦慮癥狀越重[9]。

1.3.2患者術后情況記錄患者術后麻醉復蘇情況(包括意識恢復時間、惡心嘔吐例數)和術后恢復情況(包括生命體征、疼痛、惡心或嘔吐例數，以及首次肛門排氣時間、首次下地步行時間、術后住院時間)。

1.4統計學方法采用SPSS 16.0統計軟件處理數據，采用t檢驗和x2檢驗，檢驗水準α=0.05，雙側檢驗。

2結果

2.1兩組患者入院時和手術前SAS評分比較 見表1。

表1　 兩組患者入院時和手術前SAS評分比較

2.2兩組患者術后麻醉復蘇情況比較見表2。

表2　兩組患者術后麻醉復蘇情況比較

2.3兩組患者術后恢復情況比較見表3。

表3　兩組患者術后恢復情況比較

表3(續)

3討論

3.1認知行為治療能減輕腹腔鏡手術患者的術前焦慮及促進術后恢復手術作為一種應激源，會使患者產生強烈的心理應激反應，最常見的表現即為焦慮，并通過神經內分泌的變化引起臟器功能改變，造成生理紊亂，表現為緊張、害怕和自主神經系統過度活躍,能明顯影響康復[10]。目前臨床上，對手術患者術前按常規進行入院指導、飲食指導等，由于這些指導僅涉及常識，對患者術前焦慮作用甚微。Valenzuela等[11]對135例手術患者的研究發現，76%患者存在術前焦慮，最重要的原因是手術相關信息不足，從而對手術、麻醉及預后存在一定的不良認知。認知行為治療的靶心即是患者的不良認知,強調通過改變認知來改變情感與行為，是一種短期的、帶有指導性和教育性的治療方法，針對的是一些具體的、現實性的問題[12]。目前已有很多研究提示認知行為治療對術前焦慮的有利作用[13-14]，認知治療使患者對手術、麻醉及康復有了更好的了解，對術后盡早下床活動的益處有了更深刻的認識，從而對醫護人員的指導依從性更高，而放松訓練使患者更能耐受疼痛，也能減輕術后疼痛及焦慮對日常功能的影響。鑒于此，本研究將認知行為治療應用于擇期膽囊切除患者術前干預中，研究人員和患者交流時，發現患者焦慮的原因主要包括害怕疼痛，擔心手術發生意外，擔心手術后的并發癥以及對今后工作及生活的影響等方面，為此針對上述問題，給予為期3 d的認知干預，同時加強放松訓練，進而緩解患者焦慮程度。本文資料顯示，入院時兩組患者的SAS評分差異無統計學意義，手術前觀察組的SAS評分低于對照組(P=0.00)。術后麻醉復蘇情況，觀察組患者意識恢復時間短于對照組(P=0.00)；兩組患者術后恢復情況比較，除首次肛門排氣時間和住院時間2個項目之外，其他項目觀察組患者均優于對照組(P<0.05)。

3.2本研究的不足首次肛門排氣時間兩組比較，差異無統計學意義，這可能與心理干預次數少、時間短，尚未達到能夠改善胃腸動力恢復的效果有關；住院時間兩組之間沒有差異，這與腹腔鏡膽囊切除術患者在術后均需一定時間的觀察有關。本研究的局限性之一為樣本量相對較小，在今后的研究中需進一步擴大樣本量。并且本研究僅觀察了認知行為治療對腹腔鏡膽囊切除術患者的短期效果，需進一步進行隨訪以觀察認知行為治療的中長期效果。

參考文獻：

[1]盛珍.腹腔鏡膽囊切除術后早期活動減輕肩背部酸脹痛的效果觀察[J].護理與康復,2011,10(7):617-618.

[2]盛惠娥,李霞,施小華.腹腔鏡膽囊切除術麻醉誘導期加壓環狀軟骨和上腹部預防胃脹氣的效果觀察[J].護理與康復,2013,12(4):396-397.

[3]Fernandez MD,Luciano C,Valdivia-Salas S.Impact of acceptance-based nursing intervention on postsurgical recovery:preliminary findings[J].Span J Psychol,2012,15(3):1361-1370.

[4]Sukantarat KT,Williamson RCN,Brett SJ.Psychological assessment of ICU survivors:a comparison between the Hospital Anxiety and Depression scale and the Depression, Anxiety and Stress scale[J].Anaesthesia,62(3):239-243.

[5]Hofmann SG,Asnaani A,Vonk IJ,et al.The Efficacy of cognitive behavioral therapy:a review of meta-analyses[J].Cognit Ther Res,2012,36(5):427-440.

[6]韓海英,姚淑敏,李占江,等.廣泛性焦慮障礙認知行為治療技術專家共識的德爾菲法研究[J].中國心理衛生雜志,2013,27(1):4-10.

[7]汪作為,方芳,陳銀娣,等.認知行為干預對抑郁癥患者家屬述情障礙應對方式、生活滿意度及心理健康的影響[J].中華行為醫學與腦科學雜志,2009,18(9):799-801.

[8]張海苗,張靜平,彭芳,等.漸進性肌肉放松訓練對急性白血病化療患者焦慮、抑郁的影響[J].中國全科醫學,2011,14(22):2574-2576.

[9]汪向東,王希林,馬弘.心理衛生評定量表手冊[M].北京:中國心理衛生雜志社,1999:235-237.

[10]Pritchard MJ.Managing anxiety in the elective surgical patient[J].Br J Nurs,2009,18(7):416-419.

[12]江開達.精神病學高級教程[M].北京:人民軍醫出版社,2009:327-331.

[13]Ayyadhah AA.Reducing anxiety in preoperative patients:a systematic review[J].Br J Nurs,2014,23(7):387-393.

[14]Renouf T,Leary A,Wiseman T.Do psychological interventions reduce preoperative anxiety?[J].Br J Nurs,2014,23(22):1208-1212.

Effect of cognitive behavioral therapy on preoperative anxiety and postoperative recovery for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy//

Yu Mingxian, Yu Yanna, Wang Hongxian//

Traditional Chinese Medical Hospital of Chun’an, Chun’an Zhejiang 311700, China

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of cognitive behavioral therapy on preoperative anxiety and postoperative recovery for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. MethodDivide 100 patients undergoing laparoscopic cholecystectomy into observation group (n=53) and control group (n=47) by randomizing computer program. Patients in control group receive routine hospitalization and diet guidance. Patients receive cognitive behavioral therapy 3d before operation based on routine guidance. Assess two groups by self-rating anxiety scale (SAS) before and after operation and record the postoperative status. ResultThere is no significant difference on scores of SAS in two groups at admission. Patients in observation group has a lower score on SAS before operation (P=0.00). Postoperative awakening time is shorter in observation group than in control group (P=0.00). All other items except first passing gas time and hospitalization length are better in observation group than in control group (P<0.05). ConclusionCognitive behavioral therapy can relieve preoperative anxiety and help postoperative recovery for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Key words:laparoscopic cholecystectomy; anxiety; postoperative recovery; cognitive behavioral therapy

作者簡介：余明仙(1967-)，女，本科，副主任護師，護理部主任.

收稿日期：2015-12-10

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)04-0310-03