超聲心動圖和胸部HRCT聯合診斷肺高壓

黃　浩　陳湘平　郭永明　劉　歆　李程錦（福建省立醫院北院省老年醫院，福建福州350000）

?

超聲心動圖和胸部HRCT聯合診斷肺高壓

黃浩陳湘平郭永明劉歆李程錦
（福建省立醫院北院省老年醫院，福建福州350000）

【摘要】目的探討經超聲心動圖和胸部HRCT診斷肺高壓。方法心超估測肺動脈收縮壓（SpAp）＞36mmHg的124例患者，測量胸部HRCT下MApD及肺段動脈與伴隨支氣管橫徑比值（ABR），測量肺動脈與同層面升主動脈直徑比（rpA）評估他們相關性。結果15.7%的SpAp36-50mmHg組同時符合MApD≥29mm且伴有3個或以上ABR≥1，而SpAp＞50mmHg組為92.6%。SpAp＞50mmHg組rpA顯著較高。對SpAp及MApD進行排除年齡影響因素的偏相關分析，r=0.486，P＜0.001。討論本研究可看出，SpAp＞50mmHg與MApD≥29mm且有3個或以上ABR大于1，符合率明顯提高。SpAp與MApD存在低度正相關性。所以對于無進行右心導管檢查的醫院，推薦SpAp＞50mmHg，考慮存在肺動脈高壓，聯合胸部HRCT證據，以降低假陽性率。

【關鍵詞】肺高壓；肺動脈收縮壓；主肺動脈直徑；超聲心動圖；胸部HRCT

1資　料

回顧2012年1月1日到2013年12月30日到我院就診，行超聲心動圖估測肺動脈收縮壓(systolic pulmonary arterial pressure，SpAp)＞36mmHg且有活動氣促的患者124例，進一步測量這些患者胸部HRCT下的主肺動脈直徑(main pulmonary artery diameter，MpAD)。年齡在45-96歲(平均年齡78.72± 9.789歲)，男性71例，女性53例。其中47例為左心疾病相關性肺高壓，41例為呼吸系統疾病相關性肺高壓，21例為肺動脈栓塞，15例為膠原血管疾病相關性肺高壓。52%有雙下肢浮腫，45%有紫紺。排除標準:無活動氣促癥狀，三尖瓣病變如退行性變、風濕性心臟病累及三尖瓣等。

2方　法

2.1操作方法

我院心臟彩超室同一位副主任醫師進行的超聲心動圖檢查。超聲心動圖估測肺動脈收縮壓，主要是測得三尖瓣跨瓣壓差，并根據右房內徑大小估測右房壓。心尖四腔心切面，右房左右徑≤40mm，右房壓等于5mmHg；右房左右徑41-50mm，右房壓等于10mmHg；右房左右徑大于50mm，右房壓等于15mmHg。右房壓加上三尖瓣跨版壓差等于肺動脈收縮壓。主肺動脈直徑，主要是在胸部HRCT的縱膈窗軸位上測量主肺動脈直徑(用計算機尺于升主動脈旁、主肺動脈分叉平面直徑最寬處劃測量線，其與主肺動脈長軸垂直，如圖1)[1]。測量同一層面主動脈直徑，并計算主肺動脈直徑與主動脈直徑比值(ratio of pulmonary artery diameter to aortic diameter，rpA)。并觀察肺窗是否有3個或3個以上肺段動脈與伴隨支氣管橫徑比值（ratio between segmental bronchus artery diameter and adjacent bronchus diameter，ABR）≥1。

圖1主肺動脈直徑

2.2統計學方法

采用SpSS19統計軟件，計數資料用均數±標準差（x±s）；組間、組內均數比較用t檢驗；對SpAp與MApD進行相關分析。

3結　果

以SpAp50mmHg為分割點，分為SpAp37-50mmHg及SpAp＞50mmHg兩組，進行比較，見表1、表2。

兩組均值進行t檢驗，t值6.399，P＜0.001，提示存在顯著性差異。SpAp＞50mmHg組的MpAD較37-50mmHg增寬。且SpAp＞50mmHg多數同時存在MApD≥29mm和3個或3個以上肺段動脈與伴隨支氣管橫徑比值≥1。

兩組均值進行t檢驗，t值9.012，P＜0.001，提示存在顯著性差異。SpAp＞50mmHg組的rpA較37-50mmHg明顯增加。SpAp＞50mmHg組有8例患者rpA＜1，此8例均有高血壓病史合并主動脈明顯增寬。

對SpAp值和MApD值進行偏相關分析，控制年齡的因素影響因素，r=0.486，P＜0.001，提示存在低度的正相關性。繪制散點圖（如圖2）。

表1 SpAp36-50mmHg及SpAp＞50mmHg兩組的MpAD比較分析

表2 SpAp36-50mmHg及SpAp＞50mmHg兩組的rpA比較分析

圖2繪制散點圖

4討　論

根據2009歐洲心臟病學會肺高壓(pulmonary hypertension，pH)診斷和治療指南，超聲心動圖診斷肺動脈高壓的參考標準，SpAp＞50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動圖參數支持肺動脈高壓，診斷為肺動脈高壓可能性較大。超聲心動圖判斷“可能為肺動脈高壓且可能性較大”，有臨床癥狀伴或不伴有pH相關疾病或危險因素，高度懷疑肺動脈高壓（Ⅰ級推薦，B級證據）。無臨床癥狀伴或不伴有pH相關疾病或危險因素，中度懷疑肺動脈高壓（Ⅱa級推薦C級證據）。肺動脈收縮壓37-50mmHg，伴或不伴有其他超聲心動圖參數支持肺動脈高壓，診斷為可疑肺動脈高壓。超聲心動圖判斷“可疑肺動脈高壓”，有臨床癥狀，有pH相關疾病或危險因素，中度懷疑肺動脈高壓（Ⅱb級推薦C級證據）。

本研究結果提示，SpAp＞50mmHg組MpAD明顯寬于37-50mmHg組；且SpAp＞50mmHg組基本存在胸部HRCT MApD≥29mm且有3個或以上肺段動脈與伴隨支氣管橫徑比值大于1，而SpAp37-50mmHg組非常低。超聲心動圖估測SpAp＞50mmHg，預測存在肺動脈高壓，較SpAp＞36mmHg，推薦級別明顯提高[1-2]。多普勒超聲心動圖無創，價格低，是日前診斷肺動脈高壓常用的方法。但其多根據三尖瓣反流壓差估測肺動脈收縮壓。易受射流柬與測速聲束夾角及三尖瓣返流的發生率等的影響與限制。胸部HRCT診斷肺動脈高壓，最特異參數是MApD≥29mm，預測肺動脈高壓的敏感性87%，特異性89%；同時有3個或以上肺段動脈與伴隨支氣管橫徑比值大于1，特異性達100%[3]。本研究結果提示，排除年齡影響因素，SpAp升高與MApD增寬存在低度正相關性。R=0.486，接近0.5，接近顯著相關關系。因多數病例無身高數據，無法排除體表面積影響因素。MApD如果排除體表面積因素有可能和SpAp存在顯著相關性。所以對于無法進行右心導管檢查的患者，推薦行超聲心動圖檢查測SpAp＞50mmHg，考慮存在肺動脈高壓，并可聯合胸部HRCT證據，以降低假陽性率。SpAp＞36mmHg可懷疑肺動脈高壓。日常工作中，入院患者多先完成胸部HRCT，我們可以先通過HRCT表現判斷是否存在肺動脈高壓[4-5]。或可對照患者前后MApD，判斷肺動脈壓力升高或降低，有利于早期臨床診治。

本研究中SpAp＞50mmHg組仍存在14.8% rpA≤1。Ngcs等人研究發現rpA＞1可懷疑有pH可能，尤其是50歲以下患者。但rpA≤1不能排除pH。高齡患者多數存在高血壓病，合并主動脈增寬，以及其他原因引起主動脈管徑不正常情況下，“rpA＞1”征就失去了臨床意義[3]。

當然肺動脈高壓確診均需行右心導管。但現在我國較多醫院無開展右心導管檢查。可通過胸部HRCT及超聲心動圖聯合診斷肺動脈高壓。

參考文獻

［1］Rana Teresa Tan, MD; Ronald Kuzo, MD; Lawrence R. Goodman, MD; Ronald Siegel, MD; George B. Haasler, MD; Kenneth W. Presberg, MD, FCCP; and the Medical College of Wisconsin Lung Transplant Group，Utility of CT Scan Evaluation for Predicting Pulmonary Hypertension in Patients With Parenchymal Lung Disease，Chest.1998,113(5):1250-1256.

［2］Nazzareno Galie` (Chairperson) (Italy)*; Marius M. Hoeper (Germany);Marc Humbert (France). Guidelines for the diagnosis and treatmentof pulmonary hypertension. Eur Respir J.2009 Dec,34(6): 19-63.

［3］牛瑜林，鮑海華，趙希鵬，肺動脈高壓分類及影像學診斷研究進展，中國現代醫學雜志［J］.2010,12(5):132-133.

［4］白洋,楊軍,王玥等.單心動周期實時三維超聲心動圖對肺高壓患者右心功能的研究[J].中國醫科大學學報,2012,41(3): 244-246,257.

［5］田莊,郭瀟瀟,劉永太等.超聲心動圖評估肺高壓患者肺毛細血管楔壓[J].中華內科雜志,2012,51(6):449-452.

?
論著／心律失常及檢查?