TURP術中聯合恥骨上膀胱造瘺引流管末端放置高度的安全性分析（附60例報告）

趙　宏　趙振東　謝錫濱　鄭艷文

（福建中醫藥大學附屬三明中西醫結合醫院　三明　365001）

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TURP術中聯合恥骨上膀胱造瘺引流管末端放置高度的安全性分析（附60例報告）

趙宏趙振東謝錫濱鄭艷文

（福建中醫藥大學附屬三明中西醫結合醫院三明365001）

摘要：目的：通過膀胱造瘺引流管末端高度對經尿道前列腺電切術（TURP）聯合恥骨上膀胱造瘺治療良性前列腺增生（BPH）的安全性影響分析。方法：選擇60例BPH患者均采用TURP聯合恥骨上膀胱造瘺引流手術治療，根據術中膀胱造瘺管末端放置高度與造瘺口垂直距離（后稱“高度差”）的不同分為三組，觀察并比較灌注壓力對手術時間、術中出血量、術后血清鈉變化等圍手術期參數的影響。結果：與極低壓組比較，高壓組和低壓組手術時間及術中出血量均明顯減少（P＜0.05），但高壓組血清鈉變化值明顯升高（P＜0.05）。結論：膀胱造瘺管末端“高度差”為15 cm既保證膀胱低壓充盈，提供清晰的手術視野，可預防前列腺電切綜合征（TURS）的發生，增加手術安全性。

關鍵詞：良性前列腺增生；經尿道前列腺電切術；恥骨上膀胱造瘺引流手術；膀胱內壓力

良性前列腺增生（BPH）是老年男性的常見病和多發病，經尿道前列腺電切術（TURP）仍然是治療前列腺增生的“金標準”［1］，對于前列腺體積＞60 ml 的BPH患者手術創面大，術中出血多，視野不清晰，手術時間較長，部分病例可因膀胱內壓力過大導致電切過程中水吸收過多出現前列腺電切綜合征（TURS）［2］。因此針對此類患者，選擇手術中行恥骨上膀胱穿刺造瘺持續引流沖洗液，減少術中膀胱壓力，可以減少TURS的發生［3］。但如果術中膀胱灌注壓力太低，會出現膀胱壁塌陷，致操作空間小進而增大誤傷膀胱壁或輸尿管口的機率。本研究通過對比不同膀胱造瘺管末端懸掛高度對TURP手術安全性的影響，旨在尋找更加安全有效的放置“高度差”。這樣既能在術中保持通暢沖洗和視野清晰，又與膀胱內壓力聯系作來作為術中評估監測和維持低壓狀態，便于臨床推廣。

1　資料與方法

1.1一般資料收集2011年6月～2014年5月在我院接受TURP聯合恥骨上膀胱造瘺引流術治療的60例BPH患者，年齡61～79歲，平均年齡71歲；B超測定前列腺體積為43.3～79.8 m（l前列腺體積=前列腺長×寬×高×0.52），分為三組，每組20例。其中高灌注壓組（高壓組）年齡61～79歲，平均年齡71歲；前列腺體積43.3～73.8 ml，平均53.6 ml。低灌注壓組（低壓組）年齡61～77歲，平均年齡69歲；前列腺體積43.7～79.8 ml，平均57.4 ml。零灌注壓組（極低壓組）年齡63～78歲，平均年齡72歲；前列腺體積45.3～71.8 ml，平均54.6 ml。三組患者術前均有明顯的排尿困難癥狀，尿動力學檢查證實為膀胱出口梗阻。納入標準：（1）年齡＞60歲，進行性排尿困難，正規藥物治療6個月癥狀無明顯緩解、發生過1次以上急性尿潴留的患者；（2）心、肺、腦等重要臟器功能評價基本可耐受手術；（3）B超及CT診斷符合BPH標準；（4）前列腺特異性抗原（TPSA）＜4 ng/L。排除標準：（1）心、肺功能嚴重障礙者；（2）嚴重尿道狹窄者；（3）糖尿病患者伴有嚴重并發癥者；（4）前列腺癌患者；（5）長期服用抗凝劑患者。

1.2手術方法采用標準TURP方法，設備為“順康”26 F前列腺電切鏡，電切輸出功率為120 W，電凝輸出功率為60 W，灌注液為電切灌注液，麻醉方式為連續硬膜外腔阻滯麻醉。TURP手術實施前行F14膀胱穿刺針經皮膀胱穿刺微造瘺：穿刺點位于腹正中線恥骨上2 cm，皮膚切口0.5 cm，充盈膀胱后穿刺針引導F14單“J”造瘺管進入膀胱，拔除穿刺針，留置造瘺管，妥善固定。通過電切鏡出水口連接三通及水管，以造瘺口為基準點，通過調節膀胱造瘺管末端懸掛高度與造瘺口的垂直“高度差”，三組分別設置在30 cm、15 cm以及0 cm，手術結束時，造瘺口留置3 d。術后膀胱持續沖洗1～3 d，術后5～7 d拔除導尿管。

1.3觀察指標觀察并對比三組手術時間、術中出血量。三組病人均于術前、手術結束即刻抽血測定血清鈉濃度。

1.4統計學分析采用SPSS18.0軟件處理數據，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

三組導尿管均在術后5～7 d予以拔除，排尿通暢，術后患者7～9 d出院。病理檢查均符合前列腺結節樣增生改變。與極低壓組比較，高壓組和低壓組手術時間及術中出血量均明顯減少（P＜0.05），高壓組血清鈉變化值明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1　三組圍手術期參數比較（±s）

表1　三組圍手術期參數比較（±s）

注：與極低壓組比較，*P＜0.05。

組別　　手術時間（min）　出血量（ml）　血清鈉變化值（mmol/L）高壓組低壓組極低壓組69.4±16.5*63.8±12.0*89.4±16.5 78.1±14.6*88.3±18.5*161.1±14.6 15.6±5.6*2.7±0.6 1.9±0.4

3　討論

TURS是TURP術中容易出現的主要并發癥，臨床上因沖洗液吸收過多導致的血容量擴張及稀釋性低鈉血癥發生率為2%，TURS多發生于膀胱沖洗液大量進入血液循環，使循環壓升高的同時，使血清鈉明顯下降，產生一系列病理生理改變和臨床表現。

沖洗液的吸收速度與膀胱內壓力有關，膀胱壓力由膀胱沖洗液流入與流出壓力差決定。本研究顯示，低壓組與高壓組相比，低壓組膀胱始終保持低壓狀態，低壓沖洗可以減少沖洗液進入患者的循環系統，靜脈竇對沖注液的快速吸收得到有效遏制，這樣可為術者贏得更多安全手術的時間，減少TURS的發生。本研究顯示，采用低壓灌注下行TURP，術后無1例出現TURS，而高壓組手術前后血清鈉濃度明顯改變，血清鈉術中較術前下降14～20 mmol/L，提示大量液體被吸收入血液循環，造成低鈉血癥，可能增加發生TURS的概率。而與極低壓力組對比，低壓灌注組對患者血清鈉的影響不明顯，就是說造瘺管末端“高度差”在0～15 cm之間變化對沖洗液的吸收影響不大。

沖洗液吸收量的多少與手術時間也有關，尤其是出現在手術開始90 min之后，應高度警惕TURS的發生。本研究表明，極低壓組手術時間明顯增加，反觀低壓組和高壓組手術時間均能控制在90 min之內。說明在極低壓組，膀胱造瘺管末端無“高度差”，沖洗液流出過快，膀胱內壓力過低，手術創面滲血較多導致術野不清，增加了手術難度，使手術時間延長；并且過低的膀胱內壓易出現膀胱壁塌陷，致操作空間小而誤損傷膀胱壁或輸尿管口。本觀察組中有5例電灼到膀胱壁，但未出現膀胱穿孔等嚴重并發癥。而低壓組和高壓組中，膀胱始終保持充盈和一定的壓力，不僅減少了滲血，保持視野清晰，而且避免了膀胱壁塌陷，從而保證手術連貫進行，縮短手術時間。但是，高壓組患者因膀胱內壓力過高，可能會影響腹部和胸部的循環系統以及呼吸系統等，甚至容易誘發心肺不良事件、水中毒等手術并發癥，從而影響操作，有時甚至迫使手術終止，影響手術時間。

術中出血情況及手術時間的長短是衡量TURP手術安全性的重要指標，而這兩者之間又存在相互影響。膀胱內高壓雖然能減少靜脈的滲血，提供比較清晰的手術視野，但其持續的膀胱高壓狀態又會導致沖洗液的大量吸收，增加TURS發生的危險性。過低的灌注壓使創面廣泛滲血，這會導致術野不清，于是又增加了手術難度，延長手術時間，反過來又會增加術中出血量，從而出血量和手術時間之間相互產生“負效應”。而保持一定壓力的低壓灌注能減少創面的滲血，保證了術中清晰的視野，提高手術效率，避免了反復止血造成手術時間的浪費，反過來又進一步減少術中出血量，從而出血量和手術時間之間相互產生“正效應”。本研究結果顯示，低壓組（15 cm）術中出血量明顯少于極低壓組，低壓組手術用時更短、手術出血更少，安全性更高，出血量與高壓組無明顯差異，且在膀胱充盈的狀態下，能更好地把握膀胱頸部與三角區的“漏斗型”切割效果。

所以低壓組能使膀胱始終保持一定的低壓，不僅防止TURS的發生，而且保證膀胱始終處于低壓充盈狀態和手術視野的清晰，有利于手術連貫進行，尤其是對大腺體的前列腺的切除更為有利，顯著增加患者尤其是合并多臟器病變的高危患者的手術安全性。

綜上所述，TURP術中恥骨上膀胱造瘺管末端放置“高度差”為15 cm左右在臨床上較為安全合理。

參考文獻

［1］呂蔡，白志明.激光技術在前列腺增生治療中的應用［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（1）:58-61

［2］杜傳軍，龔宇.激光治療良性前列腺增生癥的現狀與進展［J］.臨床外科雜志，2013，21（11）:822-824

［3］袁道彰，吳偉江，黃蘭珍，等.經皮膀胱穿刺造瘺在經尿道前列腺等離子電切術治療大體積前列腺增生中的前瞻性對照研究［J］.中國微創外科雜志，2013，13（2）:161-163

中圖分類號：R697.3

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.03.025

收稿日期：（2016-02-16）