重慶市縣級公立醫院改革效果分析*

柳　靜，張　濱

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016)

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重慶市縣級公立醫院改革效果分析*

柳靜，張濱△

(重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶 400016)

改革開放以來，隨著經濟的發展、人們物質和精神生活的提高，人們對醫療衛生服務的需求也在提高。衛生資源的供給滯后于人們日益增長的健康需求，加之醫療衛生資源的獨特性、專業性，人們普遍反應的“看病貴、看病難”現象一直未得到解決，醫改是關系國計民生的大事，是全面建成小康社會的重要內容。縣級公立醫院是指由國家投資舉辦,國家承擔無限清償責任,醫院不以營利為目的,向該縣全民提供基本醫療服務的醫院;公立醫院在國外包括能對所有人提供可及的服務和來自公共資源支付的醫院,不論其是政府還是私人所有或管理[1]。縣級公立醫院是我國農村醫療衛生服務的主體，也是衛生服務體制改革的重中之重，而取消以藥補醫，建立縣級公立醫院科學的補償機制是當前我國縣級公立醫院改革的三大難題之一，也是此次縣級公立醫院改革的核心內容?？h級公立醫院改革的成效直接關系到老百姓的切身利益。

1重慶市縣級公立醫院現狀

自新中國成立以來、特別是改革開放以來，各級政府向縣級公立醫院投入了大量資金，重慶市縣級公立醫院取得了快速發展，其醫學科技水平不斷提高，在救死扶傷、實行革命的人道主義、滿足基層人民群眾的醫療服務需求方面取得了突出成就。為防病治病、保障人民健康作出了重要貢獻。截至2013年底，全市共有醫療衛生機構1 352個，其中，醫療機構1 110個，衛生機構242個。醫療機構中城市醫院61個，城市中醫院21個，縣級中醫院19個，城市社區衛生機構120個，農村衛生院868個。除近2年創建了極少數三級醫院外，主要為二級醫院。全市醫院(不包括基層醫療衛生機構)實際開放床位74 827張，其中，公立醫院實際開放床位64 426張，占醫院實際開放床位數的86.10%，縣級醫院18 631張，占24.90%。重慶公立醫院的醫療服務量一直處于高位，全市醫療機構2013年門急診患者6 737.38萬人次，比2012年增加188.71萬人次，增長了2.89%；與2008年相比增加了1 516.89萬人次，增長29.06%。2013年三級醫療機構門急診人次、出院患者人次分布(資料來源于重慶市衛生統計年鑒)，見圖1、2。

2重慶市縣級公立醫院改革的做法和效果分析

2009年，根據國務院辦公廳《醫藥衛生體制五項重點改革2009年工作安排》(國辦函〔2009〕75號)的要求，各省、自治區、直轄市已經分別選擇1～2個城市(城區)作為公立醫院改革試點城市。重慶市自2009年10月啟動醫改以來，根據本市的實際情況，積極、穩妥、科學地推進本市的公立醫院改革試點工作，江北區是本市公立醫院改革試點地區。從2012年開始本市又在江北區、南岸區、榮昌縣、墊江縣、秀山縣等20個區縣以“取消藥品加成、完善管理體制、建立現代醫院管理制度、提升服務能力、改革補償機制等”為主的縣級公立醫院綜合改革。

2.1理清縣級公立醫院改革思路初步理清了縣級公立醫院改革思路，形成了政府主導作用，公立醫院公益性得到較好體現，初步建立了具有重慶特色的醫療機制體制改革方向。

2.2界定政府辦醫職能探索界定政府辦醫職能，形成多元辦醫格局。明確政府舉辦醫院的權利和義務，鼓勵社會資本舉辦非營利性醫療機構。對民營醫院采取自愿原則，自行申請營利性或者非營利性。

圖1　2013年三級醫療機構門急診患者人次分布圖

圖2　2013年三級醫療機構出院患者人次分布圖

2.3改革法人治理結構探索改革法人治理結構，形成現代縣級公立醫院管理制度。實施公立醫院內部綜合改革，形成現代醫院內部運行機制。江北區探索建立了以理事會為核心、院長負責的公立醫院法人治理結構，初步形成了決策、監督和執行分離的現代公立醫院管理制度。

2.4取消藥品加成藥品按進價實行“零差率”銷售，群眾得到更多實惠。試點醫院門診人次上升8.27%，人均門診費、住院費用得到有效控制，藥品占醫療業務收入的比例較去年同期下降2.04%。2011年本市醫療機構藥品收入占醫藥收入的比例為45.85%，區縣級醫院為44.54%，基層醫療機構為53.8%，醫療收入占總收入比重為47.18%，藥品收入占醫藥收入比重為45.50%。群眾就醫環境得到改善，看病更加方便，經調查群眾滿意度達到98%。2013年市級醫療機構占全市醫療機構醫藥收入的32.05%(104.20/325.12億元)，縣級醫療機構52.71%(171.36/325.12億元)，基層醫療機構15.24%(49.56/325.12億元)；2013年三級醫療機構醫藥收入情況(資料來源于重慶市衛生統計年鑒)，見表1。

表1　2013年三級醫療機構醫藥收入情況表

2.5體現醫療服務供給方的勞動價值調整醫療服務收費結構，體現醫療服務供給方的勞動價值。從2013年12月開始,財政通過收取藥事服務費對醫務人員進行補貼,以確保醫生盡可能物美價廉的基本藥物給患者。門診藥事服務費分為三類：主城區12元/次、渝東南渝東北9元/次，其他區縣10元/次，而患者僅需繳納其中很小一部分，其余由財政劃歸醫保統一支付。重慶市醫保參保人員，每門(急)診人次(療程)次均藥事服務費由個人承擔2元/次，剩余由財政和醫保各支付50%。住院患者的藥事服務費：主城340元/次，渝東南渝東北290元/次，其余區縣320元/次(每次住院付一次，與住院天數無關)，患者支付10%，財政和醫保承擔90%(各支付剩余的50%)。

2.6建立公立醫院補償新機制加大政府投入，建立公立醫院補償新機制。自2009年實施醫改開始,政府投入由2009年的76億元提高到2012年142億元,四年全市醫改政府累計投入達到410億元,比醫改預計投入增加75億元。醫改投入中，市級以上投入298億元，占72.70%，區縣投入112億元，占27.30%。 建設重點學科項目，以全面提升醫療衛生服務水平，顯著改善醫療服務條件。據統計，2011年重慶市醫療機構收入中，財政補助占總收入比重13.60%，其中縣級醫療機構財政補助收入占總收入比重8.71%。根據公共產品理論，基本藥物和基本醫療衛生服務作為公共產品，政府對基本藥物和基本醫療衛生服務的籌資有不可推卸的責任，對基本醫療機構的補償必須堅持以政府為主導[2]。

2.7財政補助收入結構發生變化本市經過近2年的縣級公立醫院改革，取得了很大的成績。但是也存在著一定的問題，特別是在取消以藥補醫后建立科學的可持續性的補償機制方面仍未取得實質性突破。根據本輪醫改按照國務院醫改辦2013年專門制定的《縣級公立醫院綜合改革試點評估提綱》等6個配套文件，對本市縣級公立醫院綜合改革進行評價。主要包括縣級公立醫院補償機制改革、人事分配制度改革、現代醫院管理制度建設、縣域醫療資源配置、服務能力建設、加強縣級醫院監管情況等6個方面，其具體情況如下：(1)總體進展情況。本市縣級公立醫院改革經過各級政府和醫院的共同努力，實行了藥品“零差價”等方面取得了階段性的進展，但是由于醫改涉及面廣，在落實縣級政府辦醫責任、建立長效補償機制、改革人事分配制度等幾方面的難度大，但是沒有取得根本性的突破，沒有扭轉目前縣級公立醫院存在的以逐利為主的運營模式，需要加大力度。(2)補償不到位，沒有建立長效的補償機制?？h級公立醫院改革的關鍵是資源配置、補償機制、管理體制和監管機制的到位，而補償機制的建立和完善是當前縣級公立醫院改革面臨的主要問題。影響本市醫改進展的主要原因一是地方財政補償不到位；二是按照醫改的設計，取消藥品15%的加成后的資金營運缺口，部分是通過提高診療服務費來彌補，而實際上，由于國家沒有細化醫療費用調整的政策，這部分收入比較模糊，另外，調整醫療費用也是比較敏感的問題，醫院也要考慮患者的承受能力。因此，通過提高醫療服務價格來補償也很難操作。(3)人事體制改革仍停留在表面。目前縣級公立醫院由于工資和待遇水平低、工作條件差、缺乏編制等原因，人事結構呈現機構臃腫和人才流失嚴重，一方面，畢業生不愿到基層，另一方面，部分骨干人才被大醫院吸引，導致縣級公立醫院人才招不來、留不住，這些原因主要是人事制度改革不到位。(4)醫院的分配制度改革不充分，沒有形成有效的激勵機制。在《關于縣級公立醫院綜合改革試點意見》提出：縣級醫院通過人事分配制度改革調動公立醫院醫務人員的積極性。由于醫院實行工資封頂等政策，績效所占比例有限，沒辦法拉開工作人員的差距，“養懶人”、“吃大鍋飯”等問題依然存在。對醫務人員的考核比較復雜，除了業務工作外，對醫德、醫風等指標難于考核，也是分配制度改革的難點之一。(5)現代醫院管理制度建設沒有完全建立。由于我國的公立醫院是從計劃經濟建立起來的，政府職能缺位，管理混亂，管理權與經營權定位不清，院長權力錯位，沒有建立真正的現代醫院管理制度。2010、2011年三級醫療機構財政收入比重(資料來源于重慶市衛生統計年鑒)，見圖3、4。

圖3　2010年三級醫療機構財政收入比重

圖4　2011年三級醫療機構財政收入比重

3完善重慶市縣級公立醫院改革的展望及建議

3.1管理體制和運行機制改革政府仍主要以行政管理的方式對醫院的重要決策進行干預，醫院本身也并沒有真正的自主權[3]。政府應積極引導、加強協調、有效監管公立醫院改革，要實現政府職能轉變和角色的創新。趙云等[4]認為縣級公立醫院管理體制改革應以供求雙方激勵共榮為基本價值，以政府購買服務為基本模式建構開放性管理體制、包容性監管體制、購買性補償體制和市場化運行機制。陳碧珺[5]在“高州模式”對中國公立醫院改革的啟示研究中表示，“高州模式”在我國縣級公立醫院發展中具有典型意義?？偨Y了該醫院取得成績的原因：理念上，保證醫院運行的公益性；管理體制上，政事分開、管辦分開；運行機制上，提高醫院自身管理水平[5]。公立醫院內部管理應該是充滿生機活力，實現管理技術的創新發展。

3.2補償機制改革以前醫院收入主要由醫療服務收入、藥品加成收入和財政補助收入，取消藥品加成后變為由醫療服務收入和財政補助收入。由于實行藥品零利潤，醫院在運行過程中減少的收入應由政府補償。但是，目前我國公立醫院補償機制還不完善。1978年政府投入占總的衛生投入30%以上，加之企業投入，個人的醫療負擔平均不到20%。醫院收入來源主要由醫療收入、藥品收入和財政補助收入(數據來源于中華人民共和國衛生部編 2003～2012年《中國衛生統計年鑒》，表2)，從表中可以看出我國公立醫院財政補助收入占總收入的比例不大。周綠林等[6]認為取消藥品加成后公立醫院的補償機制在補償主體、補償方式、補償金額3方面均存在問題。完善公立醫院的補償機制，必須做到補償主體多元化、補償方式合理化、補償金額科學化。國內主要補償方式有：(1)直接補償，由政府財政直接專款補償，缺多少補多少；(2)相關補償，設立藥事服務費等收費項目；(3)間接補償，提高醫療技術和服務價值，新增相應收費項目；(4)綜合補償，“直接補償+相關補償+間接補償”相結合。公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，可以按照“總量控制、調整結構”的基本原則，通過政策性虧損補助、醫療服務價格調整、提高醫保人員報銷比例、建立健全基本藥品目錄等4方面來實施。

表2　2002～2011年各項收入占公立醫院

3.3監管機制改革2010年國家發布了《關于公立醫院改革試點意的指導見》，明確提出要加強衛生行政部門醫療衛生服務的監管職能，完善醫療衛生服務的監管機制，加強公立醫院醫療衛生服務的安全質量監管，加大公立醫院的運行監管力度，建立社會多方參與的監管制度，充分調動社會各方面對公立醫院進行監督的積極性[7]。真正做到衛生管理者與監督者權利分開，消除監管工作的隨意性，實施監測分析評估工作，促進公立醫院的有效運營。英國實行公立醫院改革后，政府對公立醫院的監管由單方面監管變更為地區衛生主管部門、通科醫生、患者、公立醫院董事會以及衛生執法者等所有醫療活動參與者對公立醫院進行共同監管[8]。其做法值得參考借鑒。

3.4提高醫務人員積極性廣大醫療機構衛生服務人員是醫藥衛生體制改革的主力軍。其收入水平在很大程度上影響工作積極性，將醫務人員積極性轉化為優質醫療服務是醫改的重要內容。完善績效工資改革，建立合理的績效工資制，打破“平均主義”和“大鍋飯”，充分調動員工工作積極性，提高效率，增加社會效益，形成良性循環。充分發揮醫師多點執業合法化，逐步實現醫師由“單位人”向“社會人”轉變，有利于優化醫療資源配置，促進基層醫療機構、社會醫院的發展。

3.5改革醫保支付制度縣級公立醫院的費用補償主要由醫保來支付，因此合理醫保支付制度是補償機制可持續性的重要保證。深化支付方式改革，改變按項目付費的主導地位，在開展醫保付費總額控制的同時，加快推進按病種、按人頭付費等為主的醫保支付方式。

參考文獻

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[3]陳建國.關于公立醫院管理改革的研究綜述[J].生產力研究,2010(2):248-250.

[4]趙云,農樂根.縣級公立醫院管理體制和運行機制改革的思路[J].中國衛生經濟,2013,32(8):5-8.

[5]陳碧珺.“高州模式”對中國公立醫院改革的啟示研究[C].北京：2012年清華醫療管理學術會議論文集,北京：清華大學出版社,2012,19-24.

[6]周綠林,鄒玲紅.取消藥品加成后公立醫院的補償機制探討[J].中國藥房,2012,23(1):9-11.

[7]向佳.衛生部等五部委聯合發布《關于公立醫院改革試點的指導意見》[J].中國藥物經濟學,2010,18(1):9-10.

[8]王曉明，姚永浮.英國的公立醫院管理制度改革及啟示[J].醫院領導決策參考，2005(8)：46-49.

doi:·衛生管理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.045

*基金項目：重慶市社會科學規劃辦公室項目(X7402)。

作者簡介：柳靜(1990-)，在讀研究生，主要從事公共衛生研究。△通訊作者，Tell：13883266741；E-mail：zhangbin_127@163.com。

[中圖分類號]R195

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0559-03

(收稿日期：2015-06-08修回日期：2015-10-12)