經皮導管介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動脈側支血管的效果分析

梁　云，王一斌，李曉琴

(1.川北醫學院附屬醫院小兒外科，四川南充 637000；2.四川大學華西第二附屬醫院小兒心內科，成都 610000；3.川北醫學院附屬醫院護理部，四川南充 637000)

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經皮導管介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動脈側支血管的效果分析

梁云1，王一斌2△，李曉琴3

(1.川北醫學院附屬醫院小兒外科，四川南充 637000；2.四川大學華西第二附屬醫院小兒心內科，成都 610000；3.川北醫學院附屬醫院護理部，四川南充 637000)

[摘要]目的探討經皮導管介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動脈側支血管的臨床效果。方法選擇2009年4月至2014年9月四川大學華西第二附屬醫院小兒心內科7例患兒，共10支血管經心血管造影診斷為體肺動脈側支血管，擬行介入彈簧圈封堵手術。結果7例患兒中的8支側支血管成功行介入治療，另2支未能成功封堵的側支血管為該異常血管管腔直徑細，心導管無法通過，故未能成功封堵。每例患兒術后門診隨訪3個月，患兒無不適感，胸片檢查未見彈簧圈移位。結論經皮介入彈簧圈封堵治療幼兒體肺動脈側支血管技術成熟且安全有效，但遠期是否會出現血管再通或新的側支血管形成，需要結合其他兒童心血管治療中心的臨床隨訪病例進一步論證。

[關鍵詞]經皮介入；體肺動脈側支血管；幼兒

肺臟由2套血供系統，即肺循環和支氣管循環。肺循環系統的肺動脈起于右心室，為高容量低壓系統，提供著肺臟約95%的血供。支氣管循環系統的支氣管動脈起源于胸主動脈或肋間動脈，營養支氣管和胸膜，為高壓系統，向肺臟提供約5%的血液[1]。少部分患者伴有異常的肺血管來源，例如主動脈到肺動脈的側支血管(體肺動脈側支血管)參與肺部供血。體肺動脈側支血管與毛細血管前肺動脈形成廣泛的側支吻合，易引起咯血。對于主肺動脈側支血管的處理，幼兒因側支血管細小且容易損傷，所以在處理方式上較成人困難[2]。四川大學華西第二附屬醫院小兒心血管科對于體肺動脈側支血管采取彈簧圈封堵方式，自2009年4月至2014年9月，有7例患者共10支血管經心血管造影診斷體肺動脈側支血管，其中8支血管經介入彈簧圈封堵成功，隨訪結果顯示預后效果佳，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇四川大學華西第二附屬醫院小兒心血管科的住院先天性心臟病患兒7例，住院期間擬行心導管檢查或者(和)先天性心臟病介入治療，在手術中通過心血管造影中發現患有體肺動脈側枝血管。盡管患者相應的臨床癥狀并不明顯，但考慮到其隨著年齡增長也許會出現心臟負荷增加或者肺血管破裂而咯血等，與患者家長溝通交流后，均征得其同意為患者嘗試行體肺側枝血管封堵術。患兒就診的主要疾病分別為：2例法洛四聯征(男2例，分別為5個月21 d和7個月12 d，體質量分別為4.80、6.30 kg)；1例動脈導管未閉(女，6個月13 d，體質量為5.70 kg)；3例肺動脈閉鎖合并室間隔缺損(男1例，女2例，分別為1個月11 d、3個月18 d、5個月24 d，體質量分別為2.30、3.90、4.80 kg)；1例右室雙出口(女，3個月17 d，體質量為4.69 kg)。7例患兒均行主動脈或(和)選擇性體肺側支血管造影，明確了體肺側支血管的起源、走行、供血范圍及其有否與固有肺動脈交通。本組7例患兒共存在10支主肺側支動脈，其中7支直接起源于降主動脈(典型病例，見圖1)，2支起源于支氣管動脈(圖2)，1支起源于頭臂干起始部，見圖3。

1.2方法7例患兒均采取股動靜脈穿刺插管，然后行主動脈或(和)選擇性體肺側支血管造影明確了體肺側支血管的起源、走行、供血范圍和血管管徑。對于經造影證實的有血流動力學意義的體肺側枝血管(直徑一般大于1.50 mm)均可以進行封堵。主要采用Cook不可控彈簧鋼圈，按直徑大小可分為3.00 mm×3.00 mm、3.00 mm×5.00 mm、5.00 mm×3.00 mm、5.00 mm×5.00 mm、8.00 mm×5.00 mm等幾個型號，一般彈簧圈直徑選擇是擬封堵血管的1.50倍左右。根據血管走行特點選擇5F右冠狀動脈造影導管，或者是Simons導管配合導絲進入擬封堵的血管近端，通過造影確定封堵部位，盡量做到能使用最少的彈簧圈達到完全封堵的效果。用導絲軟頭將彈簧圈沿導管推送到擬封堵部位，封堵后重復造影觀察效果，有些血管需要以同樣方法釋放多個彈簧圈。

2結果

7例患兒共10支血管，行介入彈簧圈成功封堵8支(圖4、5)；另2支未能成功栓塞，均為體肺側支血管近心端管徑細小，導管前端無法進入。典型主肺動脈側枝血管封堵前、后圖像，見圖6。整個手術過程平穩，患兒住院期間無異常不適；出院后，門診隨訪3個月，未發現彈簧圈移位、脫落、側枝血管穿孔、肺梗死等不良表現。

A：術前造影①②號均為異常的主肺動脈側支血管；B：②號血管已經成功封堵；C：已經釋放了的彈簧圈；D：①號血管因管徑細小，導管無法通過，未封堵成功。

圖6典型主肺動脈側枝血管封堵前后圖像

3討論

因先天性或者后天性因素使體循環動脈和肺動脈之間形成了側支分流血管，導致肺循環血流量增加[3-4]，一方面加重了心肺負荷；另一方面體肺動脈側支與肺動脈結合部發生梗阻或狹窄，容易血管破裂，引起大咯血。因此盡早處理體肺動脈側支是十分必要的。

體肺動脈側支血管按其起源及與肺動脈連接方式分為以下3種[5-7]：(1)支氣管動脈型，是支氣管-肺的營養動脈，分布于肺實質，向肺動脈細小分支供血；(2)直接體肺側支，多發自降主動脈上-中段，直接與肺動脈相連向其供血；(3)常起源于主動脈的分支，包括頭臂動脈，冠狀動脈，腹主動脈。因此，體肺動脈側支血管處理的難點在于其血管來源廣泛且解剖走行變異較大。想通過外科手術辨認出所有的異常血管并全部徹底結扎有較大困難。而體肺動脈側枝封堵術作為一項成熟的介入技術[8-9]，有著20余年的臨床應用史，其主要通過造影明確體肺側支血管并行介入栓塞術。該術式可簡化手術過程，提高治療成功率。

既往因考慮到年幼兒血管管徑細小且管壁韌性差，容易在操作過程中造成血管損傷，所以該技術主要應用于年長兒或者成人。作者收集病例的醫院是兒童專科醫院，在介入治療兒童心血管疾病方面有較豐富經驗，現將其操作經驗與治療體會分享如下：(1)適應證的選擇[9-10]。一般有血流動力學改變的都應該處理；而在實際臨床治療過程中，對于小年齡患者來說，很難通過常規影像學檢查(CT或者CTA)確診或者將患者所表現出來的臨床癥狀與該病聯系起來，大多數是在行血管造影時意外發現，所以在經得患者家長同意的前提下也應該及時處理。從介入器械的角度來說，只有能通過5F導管的血管才有可能成功封堵，所以血管直徑至少應該大于1.50 mm。另一方面要確定所封堵的側支血管供血范圍，必須是側支血管和固有肺動脈都同時存在，否則封堵了側支血管將會造成肺缺血壞死。另還需要明確側支血管開口到擬封堵部位應該大于彈簧圈釋放后的長度，否則容易滑脫。(2)封堵材料的選擇[3,11]。因幼兒的側支血管往往管徑較細，用血管塞或者封堵器等難以放入，而明膠海綿或者氰丙烯酸異丁酯等材料受血液沖刷有再通的風險，所以較為理想的封堵材料是不可控彈簧鋼圈，按直徑大小可分為3.00 mm×3.00 mm、3.00 mm×5.00 mm、5.00 mm×3.00 mm、5.00 mm×5.00 mm、8.00 mm×5.00 mm等幾個型號，一般彈簧圈直徑選擇是擬封堵血管的1.50倍左右。(3)操作技巧[3,12]。①先行主動脈或(和)選擇性體肺側支血管造影明確了體肺側支血管的起源、走行、供血范圍和血管管徑。根據血管走行特點選擇5F的右冠狀動脈造影導管，或者是Simons導管配合普通或Guide wire M(黑泥鰍導絲)進入擬封堵的血管近端，通過造影確定封堵部位，盡量做到能使用最少的彈簧圈數量達到完全封堵的效果[9]。②為了避免損傷血管，用導絲軟頭將彈簧圈沿導管推送到擬封堵部位，導絲導管后撤時一定要輕柔，避免彈簧圈鉤掛移位，封堵后需要重復造影觀察效果。③當導管遇到阻力，或造影觀察側支血管管徑大于導管直徑時，往往說明該處是血管的轉折點，如果強行送導管容易將血管損傷。本文經驗是遇到該情況，可以手持導管末端，邊順時針旋轉邊輕微用手指抖動導管，讓導管以非常細微的幅度通過阻力處。④對于開口狹窄、走形迂曲致導管封堵不成功的側支血管，建議保留導絲于側支血管內，方便后續作為外科結扎的標記。(4)并發癥的處理[2,13-14]。目前該組臨床病例的患者未出現并發癥，但通過查詢其他文獻，有同行報道常見的并發癥及處理經驗如下，①彈簧鋼圈移位或脫落，常見于肺動脈和主動脈大血管的分支，可采用圈套器將其介入取出，若已發生異位封堵，如發生腎動脈、腹腔動脈等部位封堵將會引起嚴重缺血壞死的，必須手術取出；②肺梗死，多與適應證選擇不當有關，目前很少發生，如果發生且范圍較小，保守治療就可；③血管破裂，如果發生血管破裂，需要立即在血流方向的近段緊急追加彈簧栓子，必要時緊急手術止血。

綜上所述，如果積累了豐富的兒童心血管疾病的心導管檢查技巧，對年幼兒行體肺動脈側支血管的介入封堵術是成熟可行的。但因患者年齡和側支血管管徑的限制，往往是選用彈簧圈封堵。彈簧圈不同于心內缺損封堵器，有文獻報道動脈導管未閉使用彈簧圈有再通的風險，那么對于主肺動脈側支血管，尤其是發自降主動脈這類粗大的側支血管，是否也有再通的風險[15-16]，還需要結合其他兒童心血管治療中心的臨床隨訪病例進一步論證。

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作者簡介：梁云(1982-)，主治醫師，碩士研究生，主要從事兒童心血管疾病的外科及介入鑲嵌治療研究。△通訊作者，Tel：13880795566；E-mail：178399881 @qq.com。

doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.04.036

[中圖分類號]R654.3

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)04-0535-04

(收稿日期：2015-07-08修回日期：2015-10-16)