腹橫肌平面阻滯對全子宮切除術后痛覺過敏的影響

俞增貴， 龔燦生， 吳曉丹， 陳曉輝， 陳彥青

福建醫科大學 省立臨床醫學院麻醉學教研室，福建省立醫院 麻醉科，福州　350001

?

腹橫肌平面阻滯對全子宮切除術后痛覺過敏的影響

俞增貴， 龔燦生， 吳曉丹， 陳曉輝， 陳彥青

福建醫科大學 省立臨床醫學院麻醉學教研室，福建省立醫院 麻醉科，福州350001

摘要:目的觀察腹橫肌平面阻滯對經腹部切口全子宮切除術后痛覺過敏的影響。方法收集擇期經下腹部橫切口行全子宮切除術患者60例，隨機分為腹橫肌平面阻滯組(TAP組)和對照組。TAP組患者在麻醉誘導后于超聲引導下用0.5%羅哌卡因行雙側腹橫肌平面阻滯，每側20 mL；對照組患者則用等體積的生理鹽水。麻醉維持均采用靜脈泵入丙泊酚3～4 mg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，并根據腦電雙頻指數(BIS)值和血流動力學情況調整麻醉用藥。觀察患者手術前后切口周圍機械痛閾變化及術后痛覺過敏的程度；觀察術后靜態和動態VAS評分、舒芬太尼消耗量及相關并發癥。結果術后24和48 h，對照組患者切口周圍機械痛閾明顯低于TAP組(P<0.05)，而TAP組患者切口周圍皮膚痛覺過敏程度明顯低于對照組(P<0.05)；TAP組患者術后首次鎮痛泵按壓時間較對照組明顯延遲(P<0.001)，且舒芬太尼消耗量明顯低于對照組(P<0.001)。結論術前使用0.5%羅哌卡因行腹橫肌平面阻滯可減輕全子宮切除術后痛覺過敏的程度，并提供良好的術后鎮痛。

關鍵詞:腹部；痛覺過敏； 麻醉； 鎮痛； 子宮切除術； 手術后期間； 手術后并發癥

術后痛覺過敏是導致術后慢性疼痛的重要原因[1]，而痛覺過敏的發生與手術創傷及阿片類藥物尤其是瑞芬太尼的使用有關。目前減少術后痛覺過敏的措施包括減少手術部位的傷害性刺激傳遞及術中避免使用大劑量的瑞芬太尼等。超聲引導下腹橫肌平面(transversus abdominis plane, TAP)阻滯可阻滯腹壁神經沖動的傳遞，是術后鎮痛的重要方法之一。已有研究表明，TAP阻滯對于腹部手術如全子宮切除術具有顯著術后鎮痛作用[2-3]，但對于TAP阻滯能否降低術后痛覺過敏程度，有待臨床進一步研究。因此，本研究擬通過觀察術后切口周圍皮膚機械痛閾的變化及術后痛覺過敏的程度，以評估術前TAP阻滯能否改善經下腹橫切口行全子宮切除術后的痛覺過敏情況。

1對象及方法

1.1對象選取2015年4-8月擇期經下腹橫切口行全子宮切除術的子宮肌瘤患者60例，年齡(47.1±4.8)歲(38～60歲)，體質量(60.2±7.8)kg。采用電腦隨機法隨機分為2組：TAP阻滯組(TAP組)30例，年齡(47.5±4.9)歲，體質量(59.6±8.7)kg；對照組30例，年齡(46.6±4.8)歲，體質量(61.1±7.0)kg。排除標準包括酒精或藥物濫用、急慢性疼痛病史、正在服用鎮痛藥物、不能正確使用患者自控靜脈鎮痛(patient controlled intravenous analgesia, PCIA)泵或相關藥物過敏史。本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。

1.2方法患者術前均禁食10 h，禁飲4 h。入室后立即開放靜脈通路，常規監測生命征及腦電雙頻指數(bispect ral index,BIS)，靜脈給予咪達唑侖2～3 mg。麻醉誘導使用丙泊酚2 mg/kg和瑞芬太尼1 μg/kg靜脈緩慢推注后，維持瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1泵入。待患者BIS值低于50后，給予羅庫溴銨0.9 mg/kg，隨后置入Proseal喉罩。誘導完成后由另一名熟練掌握超聲引導下TAP阻滯技術的麻醉科醫師進行超聲引導下腹橫肌平面注射操作。操作時患者取平臥位，使用多普勒彩色超聲(Sonosite M-turbo型，美國Sonosite公司)，線陣探頭(6～13 MHz)，采用長軸平面內技術，于肋緣至髂嵴間腹部區域掃描，探得腹壁三層肌肉結構：腹外斜肌、腹內斜肌與腹橫肌，并注意辨別腹膜與腹腔內容物。穿刺針自內向外方向進針，在超聲實時引導下將針尖穿至腹內斜肌與腹橫肌之間(即腹橫肌平面)，回抽無血后注入藥液。TAP組給予0.5%羅哌卡因行雙側腹橫肌平面阻滯，每側20 mL；對照組則注入等體積的生理鹽水。操作時注意避免穿透腹膜，且主管麻醉醫師對所注射的藥物不知情。麻醉維持均采用丙泊酚3～4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，并根據BIS值和血流動力學變化調整麻醉用藥。術中維持呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal partial pressure of carbon dioxide, PETCO2)值于30～40 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)，BIS值為40～60。手術結束前30 min靜脈給予地佐辛5 mg及格拉司瓊5 mg。手術結束時立即接PCIA泵，所用藥物為舒芬太尼200 μg和格拉司瓊10 mg，用生理鹽水配置成100 mL。參數設置：無背景劑量，鎖定時間15 min，PCIA量每次2 mL。

1.3監測術前一天指導患者正確使用視覺模擬評分(visual analogue scale, VAS)尺和PCIA泵，并由一名對本次分組及干預不知情的麻醉科醫師使用電子Von Frey設備(IITC，美國Life Science公司)對患者進行切口周圍皮膚機械痛閾檢測。機械痛閾檢測的部位是在腹部橫切口線的正中點以及左右各旁開5 cm點的上方2 cm位置。測試的尖端頭垂直放置于皮膚上，并逐漸加壓直至患者感覺到疼痛時移開設備，痛閾測試儀能自動記錄數值，綜合上述3個測試點的平均值，作為切口的機械痛閾值，分別于術前及術后24，48 h進行檢測。痛覺過敏的檢測方法：在橫切口上端5 cm處畫一條與橫切口平行的長短一致的橫線，取正中點以及左右各旁開5 cm的3個點，分別垂直于橫切口形成3條垂直線。在中間、左側、右側的3條線上分別先從切口外5 cm處開始，應用痛閾值為30 g的壓力機械測試，如果患者未感覺疼痛，每次向切口方向移動0.5 cm，直至感覺疼痛為止，此時檢測點距手術切緣的長度為痛覺過敏的范圍，把3條線上測定的痛覺過敏范圍的數值總和作為評估術后切口痛覺過敏的程度。分別在術后24，48 h進行檢測，并注意無菌操作。如果距離切口1 cm時，患者仍未感覺疼痛，則停止向切口移動。記錄患者瑞芬太尼及丙泊酚消耗總量、首次鎮痛泵按壓時間及術后舒芬太尼消耗量，并記錄患者至恢復室時及術后2，6，12，24，48 h的靜息時和運動時(膝部屈伸動作)VAS評分。VAS評分、痛閾以及痛覺過敏的測定，麻醉醫師對本次分組及干預方案不知情。觀察患者蘇醒(瑞芬太尼停藥至患者對口頭指令有反應)、拔管時間及相關并發癥如術后惡心、嘔吐、局麻藥毒性反應、臟器損傷等。

2結果

2.1麻醉及手術相關參數2組間麻醉時間、手術時間及丙泊酚用量差別無統計學意義(P>0.05)；而TAP組患者蘇醒時間、拔管時間明顯短于對照組，瑞芬太尼用量明顯低于對照組(P<0.05，表1)。

表1　2組患者的麻醉及手術相關參數比較

TAP組：腹橫肌平面阻滯組. 與對照組比較，☆：P<0.05.

2.2機械痛閾及痛覺過敏程度比較術前2組患者切口周圍機械痛閾差別無統計學意義(P>0.05)，而在術后24和48 h，對照組患者切口周圍機械痛閾明顯低于TAP組(P<0.05)；同時，對照組患者切口周圍的痛覺過敏程度明顯高于TAP組(P<0.05，表2)。

2.3不同時點靜態和動態VAS評分比較患者進入恢復室時及術后2，6 h，TAP組患者切口靜息痛程度明顯低于對照組(P<0.05)，而在進入恢復室至術后48 h的時間段內，TAP患者切口運動痛(膝部屈伸)程度均低于對照組(P<0.05，表3)。

2.4術后鎮痛藥物使用及不良反應情況TAP組患者術后首次使用鎮痛泵時間(235±132)min，明顯晚于對照組(41±16)min(P<0.001)；術后48 h，TAP組患者舒芬太尼消耗總量(65±18)μg，明顯低于對照組(139±33)μg(P<0.001)。TAP組患者術后惡心、嘔吐的發生率(27%)較對照組(60%)明顯降低(P<0.05)。2組均未見局麻藥毒性反應和臟器損傷等并發癥。

表22組患者的機械痛閾及痛覺過敏程度比較

Tab 2Comparison on the mechanical pain threshold and the extent of hyperalgesia between two groups

TAP組：腹橫肌平面阻滯組.與對照組比較，☆：P<0.05.

表3　2組患者不同時點靜態和動態VAS評分比較

n=30.TAP組：腹橫肌平面阻滯組； VAS：疼痛視覺模擬評分； PACU：麻醉恢復室.與對照組比較，☆：P<0.05.

3討論

本研究對經下腹部橫切口行全子宮切除術的患者術前進行雙側腹橫肌平面阻滯，觀察其術中和術后鎮痛的效果以及術后痛覺過敏的影響，結果發現雙側腹橫肌平面阻滯與對照組相比，可減少術中瑞芬太尼的用量，減輕術后疼痛的程度，提高切口周圍機械痛閾，并降低術后痛覺過敏的程度。結果還顯示，TAP阻滯可明顯推遲術后鎮痛藥物首次鎮痛泵按壓時間，并減少術后舒芬太尼的使用劑量。

研究表明，約有5%～32%全子宮切除患者術后發生慢性疼痛[4]。適當的圍術期鎮痛可減少應激反應，促進患者康復，改善臨床預后；而鎮痛不全和痛覺過敏則是導致術后慢性疼痛的潛在危險因素[5]。因此，有效控制術后急性疼痛與減少術后痛覺過敏的程度可減少術后慢性疼痛的發生。本研究結果顯示，TAP組患者在術后6 h內的靜態VAS評分以及在術后48 h內的動態VAS評分明顯低于對照組，說明使用0.5%羅哌卡因40 mL進行超聲引導下雙側TAP阻滯，可為經腹子宮手術患者提供有效的術后鎮痛。本研究還發現,在術后24與48 h，TAP組患者切口周圍皮膚區域痛覺過敏程度明顯低于對照組，說明TAP阻滯可以降低術后痛覺過敏的程度。TAP阻滯有效控制術后急性疼痛與降低術后痛覺過敏程度的可能機制包括：(1)全子宮切除術后疼痛的成分包括手術切口的軀體痛和腹腔內容物的內臟痛。軀體痛是腹部手術后疼痛的主要方面，而腹橫肌平面阻滯可阻滯腹壁神經，為手術及術后提供良好的鎮痛。(2)本組超聲引導下TAP阻滯全部在麻醉誘導前實施，可阻斷腹部切口引起的腹壁神經的傷害性感覺傳遞，降低外周及中樞痛覺感受和敏化作用。(3)術前TAP阻滯減少了術中瑞芬太尼用量，從而降低了因術中使用大劑量瑞芬太尼而導致的術后痛覺過敏的發生。Fletcher等的一項Meta分析表明，大劑量短效阿片類如瑞芬太尼可加劇術后急性疼痛的程度并導致術后痛覺過敏的發生[6]。

此外，本研究結果顯示，TAP組患者術后惡心、嘔吐的發生率較對照組明顯降低(27%vs60%)，這可能與TAP組患者術后舒芬太尼用量明顯減少有關。該結果與之前的其他TAP阻滯相關文獻的報道相似[7-8]。

超聲引導下腹橫肌平面阻滯最初由Hebbard提出，其優勢在于可直接觀察到腹壁解剖結構和穿刺針的影像，在實時引導下進行穿刺及注藥操作[9]。與傳統的盲法及神經刺激儀引導相比，可更加精確地將局部麻醉藥注射至目標區域，使操作過程更為安全和有效。

以前大多數關于痛覺過敏的研究多采用患者的感覺或術后鎮痛藥物的使用劑量來間接表示痛覺過敏的發生及程度，結果往往較為主觀且不確切。Ilkjaer等使用Von Frey設備所測機械痛閾的變化來代表痛覺過敏的發生情況，使痛覺過敏的判斷更為客觀[10]。本研究使用的電子Von Frey(EVF)設備為軀體機械痛閾檢測的一種標準定量的新方法，較傳統的Von Frey纖維絲(VFM)測痛儀更為快捷和可靠[11]。

綜上所述，超聲引導下腹橫肌平面阻滯可減少術中瑞芬太尼用量，減輕術后疼痛及降低痛覺過敏的程度，減少術后鎮痛藥物的使用，從而減少術后鎮痛藥物的相關副作用。因此，腹橫肌平面阻滯可作為多模式鎮痛的一種有效方式，為患者提供良好的術后鎮痛，并減少術后痛覺過敏的發生。

參考文獻：

[1]Hinrichs-Rocker A, Schulz K, J?rvinen I,etal. Psychosocial predictors and correlates for chronic post-surgical pain (CPSP)-a systematic review[J].EurJPain, 2009,13(7):719-730.

[2]Gasanova I, Grant E, Way M. Ultrasound-guided transversus abdominis plane block with multimodal analgesia for pain management after total abdominal hysterectomy[J].ArchGynecolObstet, 2013,288(1):105-111.

[3]馬浩南, 李恒林, 車偉, 等. 超聲引導腹橫肌平面阻滯對全麻子宮切除術病人術后鎮痛效果的影響[J]. 中華麻醉學雜志, 2010,30(9):1025-1027.

[4]Darlene C, Recker D O, Patricia M,etal. Postsurgical pain syndromes: Chronic pain after hysterectomy and cesarean section[J].RegAnesthPainMed, 2011,15(3):133-139.

[5]Wu C L, Raja S N. Treatment of acute postoperative pain[J].Lancet, 2011,377(6):2215-2225.

[6]Fletcher D, Martinez V. Opioid-induced hyperalgesia in patients after surgery: a systematic review and a meta-analysis[J].BrJAnaesth, 2014,112(6):991-1004.

[7]Amr Y M, Amin S M. Comparative study between effect of pre- versus post-incisional transversus abdominis plane block on acute and chronic post-abdominal hysterectomy pain[J].AnesthEssaysRes, 2011,5(1):77-82.

[8]高志屹,程斌. 超聲引導下腹橫肌平面阻滯用于下腹部手術術后鎮痛的效果[J]. 臨床麻醉學雜志, 2014,30(12):1190-1192.

[9]Hebbard P. Subcostal transversus abdominis plane block under ultrasound guidance[J].AnesthAnlg, 2008,106(2):674-675.

[10]Ilkjaer S, Bach L F, Nielsen P A,etal. Effect of preoperative oral dextromethorphan on immediate and late postoperative pain and hyperalgesia after total abdominal hysterectomy[J].Pain, 2000,86(1):19-24.

[11]Tena B, Escobar B, Arguis M J,etal. Reproducibility of Electronic Von Frey and Von Frey monofilaments testing[J].ClinJPain, 2012,28(4):318-323.

(編輯：何佳鳳)

The Antihyperalgesic Efficacy of Transversus Abdominis Plane Block Post Hysterectomy

YU Zenggui, GONG Cansheng, WU Xiaodan, CHEN Xiaohui, CHEN Yanqing

Department of Anesthesiology, Fujian Provincial Hospital, Teaching and Research Sectionof Anesthesiology,Provincial Medical College of Fujian Medical University, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveTo evaluate whether preoperative Transversus Abdominis Plane (TAP) blockade could decrease the postoperative hyperalgesia in patients undergoing total abdominal hysterectomy.MethodsSixty women undergoing total abdominal hysterectomy were randomized toundergo TAP block with ropivacaine (Group TAP) versusnormal saline (Group C).Group TAP received bilateral, ultrasound-guided TAP block with 0.5% ropivacaine, 20 mL at each side and Group C received ultrasound localization of the TAP with injection of normal saline.Maintenance of anesthesia with propofol at 2～3 mg·kg-1·h-1and remifentanil, doses adjusted depending on the hemodynamic changes and bispectral index value.The mechanical pain threshold and the extent of hyperalgesia around the incision were detected and the analgesic consumption and related adverse events were also recorded.ResultsCompared with Group C, the mechanical pain thresholds around the incision were obviously higher (P<0.05) and the extent of hyperalgesia was lower (P<0.05) in Group TAP at 24 hours and 48 hours after surgery.Group TAP had a longer time to first request for analgesia (P<0.001) and reduced overall sufentanil consumption (P<0.001) when compared with Group C.ConclusionPreoperative ultrasound-guided TAP blockade with 0.5% ropivacaine can decrease the postoperative hyperalgesia and provide superior postoperative analgesiain patients undergoing total abdominal hysterectomy.

KEY WORDS:abdomen; hyperalgesia; anesthesia; analgesia; hysterectomy; postoperative period; postoperative complications

收稿日期:2015-10-26

作者簡介:俞增貴(1965-)，男，副主任醫師，醫學碩士通訊作者: 陳彥青. Email: sxd605@163.com

中圖分類號:R323.3； R614； R619.9； R713.42

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2016)01-0048-04