腰椎間盤突出癥保守治療致馬尾神經綜合征28例臨床分析

西安交通大學第二附屬醫院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾　程　斌　牛　峰　張格林

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腰椎間盤突出癥保守治療致馬尾神經綜合征28例臨床分析

西安交通大學第二附屬醫院骨科 (西安 710004)

宋煥瑾程斌牛峰張格林

摘要目的：研究腰椎間盤突出癥保守治療所導致的馬尾神經綜合征臨床特點、手術方式及時機以評估其療效。方法：收集完整的腰椎間盤突出癥保守治療所致的馬尾神經28例，分析其起病情況、臨床表現及分型、手術方式及時機等與療效的關系。結果：所有患者術后臨床癥狀明顯緩解，各臨床分型療效差異無統計學意義；馬尾神經完全性損傷患者預后比不完全性損傷患者差；急性患者24h內與24～48h手術療效無明顯差別，48h內與48h后手術療效差異有統計學意義；融合器融合與植骨融合療效差異無統計學意義；采用全椎板切除術療效明顯優于半椎板切除減壓術及開窗髓核摘除術。結論：腰椎間盤突出癥接受不適當的保守治療后繼發馬尾神經綜合征的患者進行早期減壓手術，能徹底解除對馬尾神經的壓迫，緩解臨床癥狀。

主題詞@馬尾神經綜合征腰椎椎間盤移位/治療減壓術，外科

馬尾神經綜合征(Cauda equina syndrome，CES)主要是由于馬尾神經受壓所致，壓迫可因各種外在或內在的因素導致[1]。CES可由多種因素導致，包括壓迫因素(如腰椎間盤突出癥、腰椎管腫瘤等，尤其是伴有腰椎管狹窄癥時)，非壓迫因素(如缺血損傷、炎癥等)[2]。這其中最常見的因素就是腰椎間盤突出癥導致的CES，其發病率可達1%～10%[3]，可由腰部暴力按摩、手法復位、腰部外傷、大重量牽引治療等因素造成。現將我科就診的28例腰椎間盤突出癥保守治療所致的馬尾神經綜合征患者的起病情況、手術方式及時機等與療效總結分析如下。

資料與方法

1 一般資料我們收集2009年7月至2014年6月西安交通大學第二附屬醫院骨科收治的腰椎間盤突出癥行腰部暴力按摩、手法復位或大重量牽拉治療等繼發馬尾神經綜合征患者共32例，通過書信、電話、門診復診、直接訪問等方式進行隨訪，最終獲得完整隨訪資料患者28例，男性17例，女性11例，年齡21～78歲，平均年齡55.8歲，其中20例患者年齡在50歲以上；隨訪時間7～44個月，平均25個月。納入標準：病人既往經體格檢查、影像學檢查、神經電生理檢查等確診為腰椎間盤突出癥;經腰部暴力按摩、手法復位或者大重量牽拉治療等后出現原有癥狀明顯加重，并出現鞍區感覺障礙、大小便異常等馬尾神經損傷癥狀。

2臨床表現及分型所有患者均存在原有下腰背部疼痛、下肢放射性疼痛等腰椎間盤突出癥癥狀，在誘因作用下立或至半年之內出現原有癥狀明顯加重，伴大小便異常、鞍區感覺障礙等馬尾神經損傷癥狀。誘因包括腰部暴力按摩16例，手法復位8例，大重量牽引治療4例，在以上誘因作用下，馬尾神經綜合征立即出現或延遲出現，最久可于半年內緩慢出現。按張鳳山等[4]腰椎間盤突出癥繼發馬尾綜合征發病的分型。28例患者分型為ⅠA型1例，ⅠB型3例、ⅡA型5例、ⅡB型11例、Ⅲ型8例。

3影像學資料28例患者均行X線片及MRI檢查。MRI及CT顯示病變發生于L4～5者21例，占75.0%；發生于L5～S1者13例，占46.4%;發生于L3～4者6例，占21.4%；發生于L2～3者2例，占7.1%。其中單個間隙椎間盤突出患者15例，兩個間隙椎間盤突出患者12例，3個間隙椎間盤突出患者1例。12例患者患有腰椎管狹窄癥。所有患者入院前或者入院后均行CT或者MRI檢查均發現腰椎間盤明顯突出，其中有部分髓核游離于椎管內。

4手術時機和方法28例患者均行手術治療。根據患者馬尾神經綜合征發病與手術減壓的時間間隔，將其分為急性組及慢性組。急診手術組(時間間隔<24h)8例，早期手術組(時間間隔在24～48h之間)9例，延遲手術組(時間間隔>48h)3例；慢性組(Ⅲ型患者)8例,見附表。

附表　各型患者手術時機

4.1手術方法:28例患者均行減壓手術，手術目的以徹底解除對脊髓、馬尾神經及神經根的壓迫為主。28例患者中行全椎板切除減壓者15例(其中ⅠA型1例；ⅠB型3例；ⅡA型2例；ⅡB型1例；Ⅲ型8例);行半椎板切除術者9例(ⅡA型2例；ⅡB型7例);行椎板開窗髓核摘除術者4例(ⅡA型1例；ⅡB型3例)。28例患者均行腰椎融合術、椎弓根釘棒系統內固定術，其中行植骨融合術11例；行融合器融合術17例。術中所見：ⅠA型患者術中見髓核脫出并游離于椎管內，硬膜囊受壓，神經根水腫明顯。ⅠB型、ⅡA型及ⅡB型患者術中發現脫出的髓核明顯壓迫硬膜囊及神經根，有的游離于椎管中，神經根充血水腫明顯，而脫出的髓核與硬膜囊及神經根粘連多不明顯。Ⅲ型患者同時伴有腰椎管狹窄癥，術中除可見神經根、硬膜囊多與突出的椎間盤粘連，不易分離外，較大塊的椎間盤突出明顯壓迫硬膜囊及神經根。

4.2術后康復治療:所有患者術后常規應用抗生素預防感染治療3d至1周，并給予營養神經等治療。患者臥床4周后視情況佩戴腰圍下地，逐漸進行腰背肌及下肢功能鍛煉。患者于術后1.5月、3月、6月、12月復查X線片。

5手術效果評價按日本矯形外科學會制定的下腰痛JOA評分[5]來評定手術效果。治療后評分改善率小于25%為無效，25%～60%為有效，大于60%為顯效，改善率為100%時為治愈。治療后評分改善率(Rate of the improved JOA score,RIS)=[(治療后評分-治療前評分)/ (29-治療前評分)]×100%。

6臨床療效評價根據Nakano等[6]標準來評定臨床療效。

7 統計學方法采用SPSS11.0統計學軟件。下腰痛JOA評分的比較采用配對樣本t檢驗；不同隨訪時間JOA評分改善率的比較采用Wilcoxon符號秩檢驗，臨床療效優良率的比較采用Kruskal-Wallis非參數檢驗。檢驗標準取雙側α=0.05。

結果

1下腰痛JOA評分結果28例患者，術前JOA評分平均7.29±2.76分，最低1分，最高12分；術后1個月JOA評分平均18.89±3.84分，最低10分，最高25分；隨訪終期JOA評分平均19.79±3.60分，最低12分，最高26分。術后1個月時及隨訪終期JOA評分與術前JOA評分比較，均有統計學差異(P<0.05)，術后1個月時及隨訪終期JOA評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。術后1個月時下腰痛JOA評分改善率54.29±13.49%，隨訪終期JOA評分改善率58.44±12.76%。

2臨床療效評價根據Nakano等[6]的臨床療效標準: 療效優5例，良14例，可9例，差0例,優良率為67.9%。

按不同臨床分型分組后，各組療效優良率計算可得：ⅠA型0%，ⅠB型100%，ⅡA型20%，ⅡB型81.8%，Ⅲ型75%；完全性損傷(ⅠA+ⅡA)16.7%；不完全性損傷(ⅠB+ⅡB+Ⅲ)81.8%。

按不同手術時機分組：急診手術組(<24h)優良率為87.5%，早期手術組(24～48h)優良率為66.7%，延遲手術組(>48h)優良率為0%，慢性組優良率為75%。

各不同手術方式組優良率計算如下：全椎板切除組86.7%，半椎板切除組44.4%，椎板開窗髓核摘除組50%。

3隨訪結果 所有患者均于術后1.5月、3月、6月、12月復查X線片。至隨訪終期，所有患者腰椎均已融合成功。術后X線片發現行融合器融合組患者較植骨融合組患者術后椎間隙高度恢復更佳。

4并發癥28例患者中1例出現神經根損傷癥狀，經脫水、營養神經、激素保守治療后癥狀消失。2例患者術后出現腦脊液漏。2例腦脊液漏患者術中均發現硬膜囊與周圍粘連緊密，不易分離。術中給予硬膜囊修補，術后采取頭低腳高位及加強換藥，加壓包扎后恢復。

討論

腰椎間盤突出癥主要是以腰腿痛為其臨床癥狀,而馬尾神經損害是其較嚴重的并發癥之一,主要原因是是由于各種先天或后天的原因致腰椎管出現繼發性狹窄,從而壓迫馬尾神經產生一系列神經功能損害，主要的臨床表現為大小便的失禁或潴留, 鞍區的感覺消失或者減退,甚者性功能障礙。導致馬尾神經綜合征的主要因素之一就是腰椎間盤突出繼發髓核脫出，尤其是旁中央型或中央型較大椎間盤突出、脫出,部分病例合并間盤組織的鈣化以及有椎體后緣離斷癥者,在原有椎管狹窄因素如黃韌帶肥厚、關節突增生的基礎上,在外傷、按摩后甚者劇烈的咳嗽后常可以導致突出間盤的突然加重甚至脫出,造成對硬膜腹側的直接擠壓,而引起急性的馬尾神經損傷。本組患者超過60%有明確的外傷史或者按摩史,這種外傷或者按摩是椎間盤突出加重甚者瞬間脫出的主要因素,因而容易引起急性的癥狀,能夠及時救診的患者,其最終治療結果是滿意的。耽誤治療時間越長,神經的恢復越慢。本組病例采用張鳳山等[4]的分型，即綜合考慮馬尾神經綜合征發病的緩急與馬尾神經損傷程度，將腰椎間盤突出癥繼發馬尾綜合征分型為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ五型。張鳳山等[4]通過手術發現，各型之間馬尾神經損傷機制并不完全相同，Ⅲ型患者多合并有腰椎管狹窄癥，ⅠA型及ⅡA型患者多為腰椎間盤脫出或者游離所致，ⅡB及Ⅲ型患者則多是由于腰椎間盤突出導致，而突出物與硬膜囊及神經根粘連的比例在Ⅰ型及Ⅱ型患者之間均為50%左右，而在Ⅲ患者中則達到68%。張鳳山等認為這可能與后者壓迫時間較長相關。本組28例患者，從手術前后下腰痛JOA評分及臨床療效評價，IA型最差，ⅡA型次之，ⅠB、ⅡB型及Ⅲ型均較好，術后長期療效可維持，相對而言Ⅲ型患者經手術徹底減壓治療后，下腰痛JOA評分改善率及臨床療效均較Ⅰ型及Ⅱ型好。但各不同臨床分型之間療效差異并無統計學意義，可能是因為病例數量少而分散導致偏差。而不完全性馬尾神經損傷患者的預后明顯優于完全性馬尾神經損傷的患者，差異有統計學意義。從結果上來看，與張鳳山等[4]得出的研究結論相符合。對于ⅠA及ⅠB型患者，其腰椎間盤脫出甚至游離時，對馬尾神經造成瞬間損傷，對馬尾神經的損傷更為嚴重。當出現這種情況時，即便及時行減壓手術解除壓迫，馬尾神經水腫消退后依然與周圍組織粘連，腦脊液循環無法恢復，馬尾神經持續損傷，這可能就是導致ⅠA型預后最差的原因。而Ⅲ型患者馬尾神經受壓是逐漸進行的，損傷較輕，一旦壓迫解除，腦脊液循環很快恢復，馬尾神經恢復較好。因此，對馬尾神經綜合征患者的手術及術后治療需加強對腦脊液循環的恢復的重視，以減輕或預防馬尾神經進一步損傷。另外，Jalloh等[7]與GLeave等[3]研究亦發現馬尾神經不完全性損傷患者預后較完全性損傷的患者好，并推測原因可能是由于內在性脊髓神經元受累，馬尾神經完全性損傷的患者，其受壓骶髓節段可能出現神經元細胞體附近的順向及逆向性變性。因此，醫生在臨床工作中遇到馬尾神經綜合征的患者，需仔細評估其馬尾神經損傷程度。

腰椎間盤突出癥繼發的馬尾神經損傷，目前普遍認同是盡早手術治療，以徹底解除對馬尾神經、神經根等的壓迫，松解粘連組織，以防止或減少馬尾神經及神經根的進一步損傷為根本目的。目前治療馬尾神經綜合征的手術方式主要包括開窗髓核摘除術、半椎板切除減壓術、全椎板切除減壓術等，其他仍有如馬尾神經松解術、馬尾神經吻合術、前路致壓物切除術等。無論選擇那一種手術，均應該徹底解除神經受壓，松解神經根周圍粘連。Shapiro、Kostuik等[8]認為腰椎間盤突出癥繼發馬尾神經損傷，行全椎板切除減壓術，可以將手術創傷降至最低限度。國內學者[9]亦發現行全椎板切除減壓術減壓效果徹底，術野暴露清晰，這一點在粘連嚴重的患者中體現的尤為突出。本研究發現半椎板切除減壓組、全椎板切除減壓組、單純開窗髓核摘除組之間，治療效果存在統計學差異。全椎板切除減壓組療效優于半椎板切除減壓組及開窗髓核摘除組，差異有統計學意義。全椎板切除減壓術術中視野清晰，尤其對合并有腰椎管狹窄癥的患者，對腰椎管、神經根管的減壓徹底，并且在手術操作中不易因過度牽拉等導致神經根損傷等手術并發癥。術中同時行椎弓根釘棒內固定，增加了術后脊柱穩定性，其療效亦優于半椎板切除減壓術或開窗髓核摘除術[10]。

在手術時機的選擇上，以往的經驗認為，一旦確診為CES患者，需盡快急診手術進行徹底減壓治療，不過這一看法尚未被證實，仍存在很多爭議。Ahn[11]等通過Meta-分析支持48h內手術效果更好的觀點。Qureshi[12]等前瞻性研究了一組33例馬尾損傷綜合證患者，分成起病后24h之內手術，48h之內手術及1周以后手術三組，結果發現手術時間窗與預后并無相關性，而與患者的排尿障礙程度相關。Hussain[13]等也在回顧性研究中發現CES患者48h內與48h后接受減壓手術，在泌尿系統恢復情況及整體生活質量之間并沒有顯著性差異。Mc Carthy等[14]分析了56例CES患者，發現在24h內接受手術治療的患者排尿及排便功能術后恢復較好，但并沒有明顯統計學意義。本次研究發現，急性CES患者在24h內手術減壓與在24～48h時間手術減壓療效無統計學差異，但48h內手術減壓與48h后手術減壓療效有統計學差異。需要注意的是，由于病例數少，且分散，該統計結果可能并不精確，仍需行進一步研究證明。

到目前為止，馬尾神經減壓時間與神經功能恢復之間是否存在關聯仍未研究清楚；而由于CES診斷困難，往往在確診甚至之前對馬尾神經的壓迫就已存在多時，也進一步干擾了結果的判斷。目前廣泛認可CES患者一旦確診，應在一定時間窗內盡早手術徹底減壓，但這一時間窗的確定仍需進一步研究。無論如何，馬尾神經綜合征一旦確診，及早手術減壓是毋庸置疑的，其治療效果亦得到肯定。

本次研究中28例患者均行腰椎融合術，融合器融合術或植骨融合術療效無統計學差異。在術后隨訪過程中，觀察到所有患者腰椎均融合成功。術后復查X線片提示行融合器融合術的患者椎間隙高度恢復情況較行融合術的患者更佳，但融合器的使用會給患者帶來更大的經濟負擔。因此實際的臨床工作中，醫生及患者可根據實際情況選擇融合方式。

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(收稿：2014-05-12)

【中圖分類號】R681.5

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.03.021