容量負荷管理用于老年重癥有機磷中毒的臨床評價

榮廣成，王立明，謝卓洋，邢玉華

（河北廊坊市第四人民醫院，河北廊坊　065700）

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容量負荷管理用于老年重癥有機磷中毒的臨床評價

榮廣成，王立明，謝卓洋，邢玉華

（河北廊坊市第四人民醫院，河北廊坊065700）

摘要：目的觀察容量負荷管理用于老年重癥有機磷中毒患者的病情預后。方法選擇2013年8月至2015年8月收治的老年重癥有機磷中毒患者120例，隨機分為觀察組與對照組，各60例。入院后，均行阿托品解毒、氯解磷定復能等治療方案，觀察組對每日輸液量進行目標管理，對照組在相同治療方案下未給予嚴格輸液平衡管理。治療后第5天，比較2組患者生化指標，如肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白I（cTnI）、血漿鈉尿肽（BNP）、肌酐（Scr）、天門冬酸氨基轉移酶（AST）水平，分析2組患者機械通氣使用率、機械通氣時間、肺部感染發生率、多臟器功能衰竭發生率和臨床病死率。結果治療前，2組患者年齡、性別、服毒種類、毒物劑量、基礎病史等基線資料差異無統計學意義（P >0.05）。治療后，觀察組與對照組比較，患者CK-MB［（32.76±8.37）U/L比（54.61±8.90）U/L，t=2.986］、cTnI［（0.95±0.15）ng/mL比（1.38±0.23）ng/mL，t=3.012］、BNP［（895.18±62.10）pg/mL比（2 097.17±59.27）pg/mL，t=3.052］、Scr［（126.90±23.51）μmol/L比（187.58±30.85）μmol/L，t=2.891］、AST［（48.09±10.95）U/L比（86.90±11.46）U/L，t=2.699］明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。臨床指標如觀察組與對照組機械通氣使用率［（34/60，56.67%）比（35/60，58.33%），X2=2.871］、機械通氣時間［（3.87±1.05）d比（5.38±1.36）d，t=2.906］、肺部感染發生率［（9/60，15.00%）比（23/60，38.33%），X2=2.898］、多臟器功能衰竭發生率［（15/60，25.00%）比（37/60，61.67%），X2=3.096］、病死率［（7/60，11.67%）比（13/60，21.67%），X2=3.018］明顯減少，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于老年重癥有機磷中毒患者，實施嚴格的容量目標負荷管理，可明顯減少患者多臟器功能損傷，減少并發癥發生率，有效降低病死率。

關鍵詞：老年；有機磷中毒；重癥；預后

有機磷中毒是臨床常見的農藥中毒疾病。隨著有機磷中毒治療研究的深入，膽堿能拮抗劑阿托品以及膽堿酯酶復能劑氯解磷定的科學合理使用，有機磷中毒的搶救成功率得到了極大提高，但在老年人群中有機磷中毒患者死亡率仍未出現明顯下降趨勢。統計分析表明［1-2］，患者死亡原因多為多臟器功能衰竭（MODS），其中心臟功能衰竭是多臟器損傷加重的中心環節，可有效保護老年重癥患者心臟功能，有助于患者病情改善。研究表明［3-4］，重癥患者多伴有多器官功能損傷以及全身循環狀態不穩定，正確評估重癥患者的容量狀態，有助于心臟功能保護。筆者研究并分析容量負荷管理對老年重癥有機磷中毒患者病情預后的影響。現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

納入標準：急性有機磷中毒診斷標準符合第10版《實用內科學》［5］；急性有機磷農藥服毒史；年齡> 60歲；存在昏迷、抽搐、肺水腫、呼吸麻痹等癥狀。

排除標準：惡性腫瘤；嚴重肝、腎功能不全；嚴重呼吸系統疾病。

病例分組：選擇2013年8月至2015年8月收治的老年重癥有機磷中毒患者120例，其中男49例，女71例；年齡（69.27±8.35）歲；并發高血壓病65例，糖尿病51例，冠心病36例，慢性心力衰竭39例，瓣膜性心臟病24例；中毒種類為氧化樂果43例，甲胺磷15例，樂果48例，敵敵畏9例，敵百蟲5例。本研究得到醫院醫學倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。按照隨機數字表法將其分為觀察組與對照組，各60例。兩組一般資料比較，無顯著性差異（P >0.05），具有可比性。

1.2方法

觀察組入院后在阿托品解毒、氯解磷定復能等治療方案下對每日輸液量進行目標管理。對照組在相同治療方案條件下未給予嚴格輸液平衡管理。容量平衡標準：每日容量平衡量=（每日總入液量-總出液量）/基礎體質量（kg）×100%，以±10%基礎體重范圍內波動定義為容量平衡；伴有循環狀態不穩定患者，入院24 h內液體量不予平衡管理。

1.3檢測指標

治療后第5天，比較兩組患者生化指標。采用貝克曼庫爾特AU480型全自動生化儀檢測肌酸激酶同工酶（CK-MB，U/L）、肌酐（Scr，μmol/L）、天門冬酸氨基轉移酶（AST，U/L）水平。采用夾心免疫放射法檢測肌鈣蛋白I（cTnI，ng/mL），酶聯免疫吸附法檢測血漿鈉尿肽（BNP，pg/mL）。分析兩組患者機械通氣使用率、機械通氣時間、肺部感染發生率、多臟器功能衰竭發生率和病死率。

1.4統計學處理

2　結果

結果見表1至表3。

表1　兩組患者入院2 h內生化指標比較（±s，n=60）

表1　兩組患者入院2 h內生化指標比較（±s，n=60）

組別觀察組對照組t值　P值CK-MB（U/L）26.73±4.68 26.09±4.75 0.783 0.305 cTnI（ng/mL）0.05±0.01 0.05±0.02 0.985 0.327 BNP（pg/mL）473.38±39.62 480.56±40.51 1.050 0.328 Scr（μmol/L）112.76±10.48 117.80±11.39 0.845 0.651 AST（U/L）37.51±5.92 37.80±5.67 0.605 0.307

表2　兩組患者治療后第5天生化指標比較（±s，n=60）

表2　兩組患者治療后第5天生化指標比較（±s，n=60）

組別觀察組對照組t值　P值CK-MB（U/L）32.76±8.37 54.61±8.90 2.986 0.005 cTnI（ng/mL）0.95±0.15 1.38±0.23 3.012 0.001 BNP（pg/mL）895.18±62.10 2 097.17±59.27 3.052 0.003 Scr（μmol/L）126.90±23.51 187.58±30.85 2.891 0.005 AST（U/L）48.09±10.95 86.90±11.46 2.699 0.005

表3　兩組患者臨床觀察指標比較（n=60）

3　討論

急性有機磷中毒仍是目前我國最常見的生活類農藥中毒事件。既往統計表明［6］，其臨床總病死率在15%～33%。隨著有機磷類藥物中毒搶救流程的規范，阿托品在基層醫院科學合理使用知識的普及，臨床有機磷中毒病死率有一定程度下降。特別對于中青年患者，臨床搶救成功率得到極大提高，但由于老年患者既往臟器功能儲備不足，一旦中毒劑量過大，引發機體多臟器直接中毒損傷與繼發應激損傷加重，則患者發生多臟器功能衰竭可能性極大，造成目前臨床老年重癥患者臨床病死率居高不下。

有機磷中毒后，以引發機體心、腎、肺、肝臟以及凝血系統損傷最常見，其中心臟損傷為多臟器損傷的中心環節。有機磷中毒后除造成心肌細胞的直接損傷，還可使心肌細胞內細胞器功能障礙，心肌細胞壞死，同時還可造成心肌纖維水腫、變性，心肌收縮力減弱，心臟泵功能衰竭。除此之外，重度有機磷中毒患者還可引發機體炎性應激反應加重，導致有機磷中毒相關性心肌頓抑，進一步加重心肌損傷。研究表明［7-8］，對于老年重癥患者，容量負荷與患者臨床搶救成功率存在一定相關。有機磷中毒后，除早期給予患者阿托品對抗膽堿酯酶活性及對癥處理外，積極的液體治療有助于促進毒物代謝，減少血液中循環毒物濃度，減輕臟器功能損傷。特別對于重癥有機磷中毒患者，發病后多伴有全身循環狀態不穩定，此時積極的液體復蘇成為治療首選方法之一。但對于重癥患者，液體使用種類和使用量均影響患者預后。適當的液體負荷有助于患者循環狀態穩定，但容量超負荷則會加重本已損傷的心臟負荷，進一步加重泵功能衰竭。

研究發現，給予老年重癥有機磷中毒患者適當容量負荷管理后，可有效減輕心臟、腎臟以及肝臟負荷，保護臟器功能。盡管患者臨床呼吸衰竭發生率兩組間未見顯著性差異，但顯著減少了呼吸機支持時間，心臟功能的改善使回心血流量增加，減輕肺血淤積，使繼發肺部感染發生率顯著減少，多臟器功能衰竭以及最終臨床病死率顯著減低。容量負荷管理是重癥患者治療的基礎與前提［9］。有機磷中毒后，除毒物的直接損傷外，機體炎性反應加劇也可導致全身毛細血管通透性增加，第3間隙液體增多。此時過多的液體負荷可進一步加重毛細血管滲漏現象，科學管理液體負荷有助于減輕此期病理進展。有研究顯示［10-11］，容量超負荷可能比評估每日尿量變化更能預測急性腎臟功能損傷，已成為重癥患者發生急性損傷的獨立危險因素，此外容量負荷也是心臟的前負荷，前負荷增加可直接加重心臟負擔。

目前對于容量超負荷定義尚不明確，本研究中以體重增長超過基礎體重的10%為基準定位容量負荷管理目標，負荷管理中除液體量目標管理外，液體應用種類也是研究的熱點［12-13］，不同的晶體、膠體溶液使用對于患者預后的影響有待下一步研究深入。

綜上所述，對老年重癥有機磷中毒患者實施嚴格的容量目標負荷管理有助于減少患者多臟器功能損傷，可減少并發癥發生率，可有效降低病死率，值得臨床推廣。

參考文獻：

［1］黃亮，羅序睿.關注有機磷中毒治療研究的進展［J］.中華急診醫學雜志，2013，22（11）：1 205-1 207.

［2］賈永，尤素偉，王紹偉，等.搶救急性有機磷農藥中毒時合理用藥的研究［J］.現代中西醫結合雜志，2015，24（5）：483-485.

［3］謝紅浪.容量超負荷比尿量更能預測急性腎損傷［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2013，22（2）：46-48.

［4］馬曉俞，竇清理.危重患者失穩態治療監測的研究進展［J］.醫學綜述，2014，20（4）：676-678.

［5］陳灝珠.實用內科學［M］.第10版.北京：人民衛生出版社，1997：673.

［6］何欣，支紹冊，鄭丹，等.急性有機磷農藥中毒患者預后相關因素分析［J］.中華勞動衛生職業病雜志，2015，33（3）：186-189.

［7］陳天雷，毛慧娟.提高對重癥患者容量負荷的認識［J］.中華血液凈化，2014，13（1）：131-132.

［8］許佳瑞，丁小強，方藝，等.不同時期容量過負荷對心臟術后急性腎損傷接受腎臟替代治療患者預后的影響［J］.中華腎臟病雜志，2012，28（10）：815-816.

［9］趙志伶，樊巧鷹，汪宗昱，等.膿毒癥心肌抑制的臨床表現及發病機制研究進展［J］.中華危重病急救醫學，2014，26（7）：525-528.

［10］王偉，王立軍.容量反應性的研究進展［J］.醫學綜述，2024，20（7）：1 219.

［11］楊瑩瑩，張凌，付平.容量負荷與急性腎損傷［J］.中華腎臟病雜志，2011，27（1）：63-64.

［12］潘奇正，趙國慶，謝鳳洋，等.急性有機磷中毒患者血液檢查分析［J］.中國實驗診斷學，2015，19（1）：127-128.

［13］劉輝，姚詠明.危重患者的容量管理［J］.創傷與急危重病醫學，2014，2（5）：262-265.

Clinical Evaluation of Volume Load Management on Prognosis in Elderly Patients with Severe Organic Phosphorus Poisoning

Rong Guangcheng，Wang Liming，Xie Zhuoyang，Xing Yuhua
（Langfang Fourth People′s Hospital，Langfang，Hebei，China 065700）

Abstract：Objective To investigate the effect of volume load management on prognosis in elderly patients with severe organic phosphorus poisoning.Methods 120 elderly patients with severe organic phosphorus poisoning treated between August 2013 and August 2015 were selected，and randomly divided into observation group（n=60）and control group（n=60）.After admission，the observation group received target management with daily infusion quantity under the treatment plan of detoxification by atropine and reactivation by pralidoxime chloride；while the control group underwent no strict transfusion balance management under the same treatment plan.At 5 d after the treatment，biochemical indicators，including creatine kinase isoenzyme（CK-MB），troponin（cTnI），plasma B-type natriuretic peptide （BNP），serum creatinine（Scr）and glutamic-oxalacetic transaminase（AST）levels，of the patients between the two groups were compared.In addition，utilization rate of mechanical ventilation，mechanical ventilation duration，incidence of pulmonary infection，incidence of multiple organ failure and clinical case-fatality rate of the patients in the two groups were analyzed.Results Before the treatment，there was no statistical significance in baseline data，such as age，gender，poison type，toxic dose or basic medical history between the patients in the two groups（P > 0.05）.After the treatment，the comparison between the observation group and the control group revealed that CK-MB，cTnI，BNP and AST of the patients in the observation group reduced significantly，with statistical significance between the two groups［CK-MB：（32.76±8.37）U/L vs.（54.61±8.90）U/L，t=2.986；cTnI：（0.95±0.15）ng/mL vs.（1.38±0.23）ng/mL，t=3.012；BNP：（895.18±62.10）pg/mL vs.（2 097.17±59.27）pg/mL，t=3.052；Scr：（126.90±23.51）μmol/L vs.（187.58±30.85）μmol/L，t=2.891；AST：（48.09±10.95）U/L vs.（86.90±11.46）U/L，t=2.699，respectively，P＜0.05］.Additionally，clinical indicators showed that utilization rate of mechanical ventilation［（34/60，56.67%）vs.（35/60，58.33%），X2=2.871］，mechanical ventilation duration［（3.87±1.05）d vs.（5.38±1.36）d，t=2.906），incidence of pulmonary infection［（9/60，15.00%）vs.（23/60，38.33%），X2=2.898］，incidence of multiple organ failure［（15/60，25.00%）vs.（37/60，61.67%），X2=3.096］，and clinical case-fatality rate［（7/60，11.67%）vs.（13/60，21.67%），X2=3.018］in the observation group decreased apparently as compared to the control group，which presented statistical significance between the two groups（P＜0.05）.Conclusion Strict target management of volume load for elderly patients with severe organic phosphorus poisoning is helpful to effectively decrease multiple organ dysfunction，incidence of complications and case-fatality rate in patients.

Key words：elderly；organic phosphorus poisoning；severe；prognosis

中圖分類號：R969.4；R977.7

文獻標識碼：A

文章編號：1006-4931（2016）07-0083-03

作者簡介：榮廣成（1983-），男，大學本科，主治醫師，研究方向為中毒、膿毒癥和心肺復蘇，（電話）0316-7288405（電子信箱）benn2150@163.com；邢玉華（1968-），男，碩士研究生，主任醫師，研究方向為危重癥和氣管鏡治療，本文通訊作者，（電子信箱）bzxyuhua@126.com。

收稿日期：（2015-10-02）