全直腸系膜切除術結合盆腔自主神經保護對排尿功能的影響

陳雙軍

河南西平縣人民醫院普外科　西平　463900

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全直腸系膜切除術結合盆腔自主神經保護對排尿功能的影響

陳雙軍

河南西平縣人民醫院普外科西平463900

【關鍵詞】全直腸系膜切除術；神經保護；直腸癌；排尿功能影響

直腸癌是胃腸道系統中較常見的惡性腫瘤之一，其發病率略低于胃、食管癌，是腸道惡性腫瘤最多發的疾病。絕大多數患者發病>40歲，<30歲占15%，男性患者多于女性，直腸癌在全球癌癥發病率中占第2位[1]。對于中低位直腸癌患者，全直腸系膜切除術(TME)已經成標準術式。TME手術在術中需將直腸全系膜全部切除下來，手術范圍大于傳統手術，術中對盆腔神經會造成不可避免損傷，患者術后往往會并發排尿功能、性功能障礙[2]。外科的治療觀念是在能夠完全根治直腸癌的情況下，如何解決術中副損傷并將正常生理功能保留下來，以提高患者術后的生活質量[3]。本研究對我院收治的60例直腸癌患者行全直腸系膜切除術，并在術中注意保護盆腔自主神經，對比分析術前術后患者的排尿功能，現報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選取2011-08—2013-08我院收治的住院直腸癌患者60例為研究對象，均進行全直腸系膜切除術聯合盆腔自主神經保護治療。入組標準：(1)腫瘤在直腸的中下段(腫瘤下緣距齒狀線<16 cm)；(2)Dukes分期在A、B、C期。除外標準：(1)Dukes分期D期以上；(2)術前已經存在排尿功能障礙者；(3)術前、術后需進行放療者。診斷標準：術前進行肛門指檢，經結腸鏡等檢查確診為直腸癌，術中依據腫瘤的具體情況和術后的病理報告修正診斷。男36例，女24例；低位前切除術36例，腹會陰聯合切除術24例；術后病理檢查結果：中分化腺癌51例，高分化腺癌6例，鱗癌3例；腫瘤距肛門齒狀線均<16 cm，平均(5.2±1.6)cm；Dukes分期：A期9例，B期36例，C期15例；所有患者術前均未進行過放化療治療。

1.2方法

1.2.1手術方法：麻醉方式：連續硬膜外麻醉52例，全靜脈麻醉8例，手術體位采用截石位。其中行低位前切除術36例，均使用進口吻合器吻合，腹會陰聯合切除術24例。切口位置選在中下腹，做一正中切口，切口左側開至臍上的3～5 cm，術中對上腹部臟器小心探查，并了解腹主動脈旁淋巴結是否有浸潤情況，再依次探查整段結腸、盆腔各部位，最后探查腫瘤位置；將腸系膜下動靜脈、上腹下叢分離，并在距離其根部1～2 cm處進行結扎，依次切斷腸系膜下動靜脈，結扎時注意避開上腹下叢；逐層分離乙狀結腸區和腹主動脈前區的各層組織，將腹下神經叢分離出，不要誤傷；按全直腸系膜切除的原則在肉眼直視下將直腸后壁進行銳性分離以保護上腹下叢；游離直腸前壁時應細致謹慎，防止損傷盆叢的傳出支；分離直腸兩側壁時，可將直腸牽到對側壁暫時固定，直腸固有筋膜和側韌帶間用電凝刀將直腸側壁小心游離。

1.2.2尿流率、尿流動力學：①尿流率[4]：定義為單位時間內經尿道排到體外的尿量總體積(mL/s)。②尿流動力學[5]：原理是直接測量膀胱內壓和腹內壓，測定膀胱內壓需留置導尿，通過導尿管向膀胱內注入生理鹽水進行測定；測定直腸內壓力以了解腹內壓。通過膀胱內壓和腹內壓可計算出膀胱逼尿肌壓力，所有患者的尿流率、尿流動力學檢查均使用荷蘭MMS尿流動力學檢查儀。

2結果

60例患者術前、術后最大尿流率、殘余尿量、逼尿肌收縮壓力及排尿壓力對比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　術前術后尿流率、尿流動力學檢查指標比較±s)

3討論

3.1直腸癌術后并發排尿功能障礙的具體原因傳統直腸癌根治術后，患者并發排尿功能障礙可達7%～70%。主要原因有以下幾點[6]：(1)術中誤損傷支配膀胱神經，如損傷腹下神經叢可使患者術后發生貯尿功能障礙，損傷盆神經叢可導致排尿功能障礙；(2)因解剖位置關系，切除直腸后膀胱后無支撐組織而產生膀胱移位，而致使膀胱流出通道受阻，最終引起排尿功能障礙；(3)術后存在創傷性膀胱炎以及無菌性膀胱炎的風險，一旦膀胱周圍組織發生水腫改變并伴纖維化，可嚴重影響膀胱功能，使收縮力下降。臨床引起排尿功能障礙的原因很多，但手術損傷自主神經仍是其發生的最主要的原因，若術中對上腹下神經叢、腹下神經叢、盆叢進行保護可有效避免術后并發排尿功能障礙[7]。聯合盆腔自主神經保護手術患者術后發生排尿功能障礙幾率明顯小于單純手術治療患者。

3.2盆腔神經保護指征和注意事項對于盆腔神經的保護措施具體有以下4個分型[8]：Ⅰ型：將盆腔自主神經完全保留下來；Ⅱ型：切除上腹下神經叢，但將雙側盆腔神經叢保留下來；Ⅲ型：切除上腹下叢和單側盆腔神經叢，保留另一側盆腔神經叢；Ⅳ型：完全切除盆腔的自主神經。本次研究收集的直腸癌病例均為Dukes A、B、C期，術中均未發現腫瘤浸潤盆腔自主神經，所以可進行完全保護盆腔自主神經。對于術中的具體操作注意事項，術者應全面了解盆腔自主神經具體解剖位置和走行情況，術中時刻明確各個神經叢的分布走行情況，明確了解癌腫是否侵犯到各個神經或周圍淋巴轉移，再決定是否對該神經進行保護。

3.3全直腸系膜切除聯合盆腔自主神經保護術后對排尿功能影響相關報道[9]證實，直腸全系膜切除術后的腫瘤局部復發率將近6.6%，而進行盆腔自主神經保護的手術，患者在術后發生排尿功能障礙率1.8%～28%[10]。對于是否能達到根治性手術的目的，直腸全系膜切除術的效果值得肯定，并在術中聯合進行盆腔自主神經保護可顯著降低患者術后并發排尿功能障礙，有效提高患者的生存質量[11]。評定排尿功能障礙的指標[12]：按嚴重程度分為4級：(-)：排尿功能正常，無任何排尿功能障礙；(+)：輕度排尿功能障礙，尿頻尿急，殘余尿量<50 mL；(++)：中度排尿功能障礙，尿頻尿急，必要時可留置導尿管，殘余尿量超過50 mL；(+++)：重度排尿功能障礙，持久性尿失禁或尿潴留，不能控尿，不留置導尿不可排尿。

綜上所述，對于直腸癌患者行全直腸系膜切除術時，術中著重對盆腔自主神經進行保護可有效避免術后出現排尿功能障礙，利于患者術后生活質量，值得應用。

4參考文獻

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[11]邱清泉.全直腸系膜切除并自主神經保留術應用于男性直腸癌治療的臨床分析[J].重慶醫學，2013，12(34)：4 202-4 203.

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(收稿 2015-04-23)

【中圖分類號】R735.37

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)08-0094-02