神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在單側上肢手術患者中應用

張國強　翁燦輝　吳壽和

廣州醫科大學附屬樂從醫院　佛山　528315

?

神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯在單側上肢手術患者中應用

張國強翁燦輝吳壽和

廣州醫科大學附屬樂從醫院佛山528315

【摘要】目的觀察神經刺激儀引到下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉在單側上肢手術患者中的應用效果。方法選取2013-02—2015-02于我院擇期進行上肢手術的60例患者為觀察對象，按隨機數字表法分為觀察組與對照組各30例。觀察組在神經刺激儀引導下作肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案，對照組則給予傳統異感定位神經阻滯方案，比較2組的神經阻滯效果，記錄2組的阻滯時間、起效時間、手術時間及穿刺次數，統計術后并發癥發生率。結果觀察組操作時間(9.2±2.5)min，起效時間(11.5±2.1)min，穿刺次數(1.5±0.6)次，其阻滯優良率為96.7%，術后不良反應發生率為13.3%，其上述各指標與對照組相比差異均有統計學意義(P<0.05)。結論在單側上肢手術中，采用神經刺激儀引導下的肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案，其操作簡單，穿刺準確性高，操作時間短，起效時間快，整體不良反應發生率低，安全性高，阻滯效果好，值得推廣。

【關鍵詞】上肢手術；神經刺激儀；鎮痛；阻滯

肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯是上肢手術常用麻醉方案，較全身麻醉方案而言，其對人體呼吸循環影響較小，手術鎮痛效果好，可縮短患者術后恢復時間，保持患者清醒。但有研究報道表示，臂叢神經阻滯的成功率受到多種因素的影響，包括患者的合作情況、操作者的經驗及異感部位定位的準確性等[1]。有觀點表示，在神經刺激儀引導下作輔助定位操作，可避免血管損傷，無需定位異感神經，操作簡單，可提高麻醉質量與神經阻滯的成功率，為上肢手術的術后鎮痛奠定基礎[2]。為進一步證實神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案在上肢手術中的應用效果，我院對近年來收治的60例患者進行對照分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2013-02—2015-02于我院擇期進行上肢手術的60例患者為觀察對象，所有患者均未合并重要器官器質性病變，排除既往上肢神經損害患者，排除凝血功能障礙患者，排除早期失代償患者。按隨機數字表法分為觀察組與對照組各30例。對照組30例，男18例，女12例；年齡19～76歲，平均(46.2±6.7)歲；體質量40～78 kg，平均(56.2±3.2)kg；麻醉等級：Ⅰ～Ⅱ級。觀察組30例，男19例，女11例；年齡20～78歲，平均(46.5±6.6)歲；體質量41～79 kg，平均(56.5±3.1)kg；麻醉等級：Ⅰ～Ⅱ級。2組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組給予神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案。進入手術室后，監測患者生命體征，開放靜脈通道，輸注乳酸林格液。取仰臥體位，囑患者雙臂自然放于體側，頭稍偏向對側，定位患者中斜角肌間溝，以前中斜角肌間溝偏中斜角肌前緣部分作為穿刺點。連接神經刺激儀，將儀器正極通過心電圖電極連接患者皮膚，負極連接絕緣針。在針刺入患者皮膚后，啟動。設定頻率1.0 Hz，電流強度1.0 mA，作神經刺激，并調整刺激針位置至患者上肢正中神經，若出現明顯肌肉顫動表現，則緩慢降低刺激電流強度，若最低強度狀態下患者仍有顯著的肌顫動表現，則可確定其為最接近神經位置。確定回吸無血后，于與絕緣針相連接的延長管內注入0.375%左旋布比卡因0.30 mL/kg。5 min后作腋路臂叢神經阻滯。后外展上臂90°，屈肘位90°，從患者腋動脈搏動最強處上端進針，調整刺激針位置至患者上肢正中神經或尺神經處，確定回吸無血后注入0.375%左旋布比卡因0.10 mL/kg。對照組則應用傳統異感法作聯合神經臂叢阻滯麻醉。取腋部腋動脈波動最高點作為穿刺點，阻滯方法同觀察組。

1.3觀察指標記錄2組操作時間、起效時間、手術時間及穿刺次數。比較2組神經阻滯效果，記錄2組不良反應發生率。采取VAS評分表[3]評估麻醉效果。優：0～3分，手術期間無痛感或輕微疼痛，但可耐受；良：4～6分，手術期間偶感疼痛，需輔以鎮靜藥物；差：>7分，手術期間劇烈疼痛，需進行全身麻醉。阻滯成功：VAS評分達優良。

2結果

2.12組一般指標比較觀察組操作時間、起效時間、穿刺次數與對照組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組一般指標比較

2.22組神經阻滯效果比較觀察組操作優良率達96.7%，顯著高于對照組的70.0%，組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組神經阻滯效果比較　[n(%)]

注：組間比較，P<0.05

2.32組不良反應發生率比較觀察組不良反應發生率為13.3%，顯著低于對照組的43.3%(P<0.05)。見表3。

表3　2組不良反應發生率比較　[n(%)]

注：組間比較，P<0.05

3討論

傳統臂叢神經麻醉常用異感法，此種方案主觀性較強，且對操作者要求較高，有賴于其豐富的臨床經驗及精準的操作方法。而對部分非合作且精神緊張的患者通常較難實現準確定位，并獲取滿意的麻醉效果。且部分反復穿刺患者可能出現血管損傷及神經損傷等不良反應，影響患者的術后恢復。而當前也有大量文獻研究證實，在臂叢神經阻滯中引入神經刺激儀輔助進行穿刺處理，其穿刺針相對較細，且未觸及患者神經干，可明顯減輕患者的神經損傷，操作簡單且迅速[4]。

肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案是臨床上肢手術中常用的麻醉方案。但研究顯示，若單純采取肌間溝連續鎮痛方案，可能存在上肢神經阻滯不全的問題，一般較難滿足上肢尺橈側混合切口手術的阻滯需求[5]。同時也有研究[6]表示，肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案的阻滯效果在很大程度上取決于穿刺定位的精準性。有學者[7]表示，輔助神經刺激儀作穿刺處理，以多條神經分次阻滯的方案，可有效提高阻滯的完善率，縮短阻滯起效時間，并減少局部麻醉藥物的使用量，提高手術的安全性。神經刺激儀的主要作用原理在于將電刺激儀器所產生的單個脈沖刺激波傳遞至穿刺針，在穿刺針接近患者混合神經時，出現去極化反應，其中運動神經較易出現去極化表現，引起所支配肌肉呈收縮反應。無需通過穿刺異感判定，可直接通過觀察患者肌肉收縮反應作評估。也有研究觀點表示，較單一穿刺臂叢神經阻滯方案而言，多點神經阻滯可強化上肢麻醉效果。但從患者舒適度方面考慮，多點阻滯有其劣勢[8]。

本文結果證實，觀察組操作時間及阻滯起效時間均顯著短于對照組，且其穿刺次數明顯少于對照組，阻滯優良率顯著高于對照組，同時其術后不良反應發生率明顯低于對照組，差異有顯著統計學意義(P<0.05)，提示在上肢手術中，應用神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯方案，其阻滯效果好，安全性高，同時起效時間快，穿刺次數少。

綜上所述，在上肢手術中應用神經刺激儀引導下肌間溝連續鎮痛聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉，較傳統異感法而言，其操作簡單，影響因素少，操作時間短，起效快且阻滯效果好，不良反應發生率低，有較高的臨床應用價值，值得推廣。

4參考文獻

[1]孟秀榮.神經刺激儀引導肌間溝復合腋路臂叢神經阻滯用于上肢手術[J].臨床麻醉學雜志，2011，27(6)：607.

[2]周向陽，馬剛，高玉華，等.神經刺激儀輔助下連續肌間溝法聯合腋路臂叢神經阻滯在上肢手術中的應用[J].寧夏醫科大學學報，2010，32(9)：1 015-1 016.

[3]楊綱華，盧增停，馬鈞陽，等.神經刺激儀引導行肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯用于高齡患者的臨床觀察[J].中國醫師進修雜志，2014，37(6)：34-36.

[4]張瑋瑋，楊云萍，陳強，等.在神經刺激儀引導下比較鎖骨下和鎖骨上臂叢神經阻滯的臨床效果[J].山西醫藥雜志，2014，12(13)：1 570-1 572.

[5]白濤，譚文斐，吳新軍，等.神經刺激儀肌間溝聯合腋路臂叢神經阻滯麻醉的臨床觀察[J].山西醫藥雜志，2010，39(1)：74-75.

[6]陳曉東，李鑫，徐同生，等.不同徑路臂叢神經麻醉對術中止血帶反應效果的比較[J].中國醫藥導刊，2014，10(6)：976-977.

[7]趙璇，陳紅，王義琳，等.神經刺激儀引導下腋路尺神經和橈神經阻滯效果比較[J].臨床麻醉學雜志，2009，25(1)：32-34.

[8]劉同喜，孫東岳.喙突下臂叢神經阻滯用于骨科上肢手術的效應觀察[J].臨床骨科雜志，2014，12(6)：721-723.

(收稿 2015-07-04)

【中圖分類號】R614

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0078-02