運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后意識障礙恢復的臨床療效

李坤彬　姚先麗　孫平鴿　吳志遠

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)康復科　鄭州　450007

?

運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療腦梗死后意識障礙恢復的臨床療效

李坤彬姚先麗孫平鴿吳志遠

鄭州大學附屬鄭州中心醫(yī)院神經(jīng)康復科鄭州450007

【摘要】目的探討運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對腦梗死后意識障礙恢復的臨床療效。 方法隨機選取我院收治的腦梗死后有意識障礙患者100例，隨機分為實驗組和對照組各50例，實驗組給予運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療，對照組給予常規(guī)運動療法治療。運用Glasgow評分標準進行意識障礙評分，對比分析2組的意識障礙改善情況。 結(jié)果實驗組意識障礙恢復情況明顯好于對照組(P<0.05)。 結(jié)論運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對腦梗死后意識障礙恢復具有明顯療效。

【關(guān)鍵詞】運動療法；磁刺激；腦梗死；意識障礙恢復

經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation，TMS)是在20世紀八十年代英國學者首先提出和實施的一項現(xiàn)代高科技的非侵入性腦部治療新技術(shù)，此項技術(shù)的優(yōu)點明顯，具有非侵入性、無痛、無損、安全性高、易操作等，現(xiàn)在比較廣泛的用于神經(jīng)病學領(lǐng)域，且在治療抑郁、癲癇、腦梗死后意識障礙方面取得較顯著效果[1]。本文探討單純運動療法和運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對腦梗死后意識障礙恢復情況，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1研究對象隨機選取2011-01—2014-12我院收治的腦梗死后有意識障礙患者100例，隨機均分為2組各50例。實驗組年齡45～76歲，平均(64.2±5.7)歲；腦梗死類型：基底節(jié)區(qū)域梗死28例，腔隙性梗死7例，枕葉梗死4例，單側(cè)腦干梗死5例，單側(cè)動脈梗死致使較大面積大腦梗死6例。對照組年齡44～78歲，平均(66.8±6.9)歲；腦梗死類型：基底節(jié)區(qū)域梗死26例，腔隙性梗死8例，枕葉梗死5例，單側(cè)腦干梗死3例，單側(cè)動脈梗死致使較大面積大腦梗死10例。全部患者均經(jīng)影像學檢查行顱腦CT或MRI確診為首次腦梗死。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法對照組給予常規(guī)運動療法治療，實驗組 給予運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療。運動療法主要采用運動再學習法：(1)活動不便的肢體在醫(yī)護干預下被動活動關(guān)節(jié)；(2)良肢位置擺放；(3)進行上肢功能鍛煉，鍛煉上肢的控制功能和引導肌肉活動，單個手指逐一分開訓練，避免出現(xiàn)痙攣；(4)協(xié)助患者在病床上進行翻身練習，從臥位到腰部支撐坐起訓練以及在床沿坐立保持平衡訓練；(5)床邊站立和順床沿坐下的交替動作練習與站立平衡練習；(6)在旁人協(xié)助下邁步練習；(7)進行適度的負重練習和減重練習等。訓練全程每次應保證鍛煉姿勢的正確和動作到位，并進行放松痙攣肌肉、練習非痙攣肌肉肌力等。每次訓練需家屬陪同，囑咐家屬學習訓練方法和要領(lǐng)，運動訓練同時配合心理引導治療，使患者心情樂觀積極，樹立康復的信心。該運動療法每次持續(xù)45 min，1～2次/d，1個月為一療程，依據(jù)患者心肺功能等情況適當調(diào)整運動時間和運動量。

重復經(jīng)顱磁刺激治療方法：患者自然舒適平躺于病床，燈光調(diào)暗。使用Maglite經(jīng)顱磁刺激治療儀，刺激用線圈圓形圈123 mm，按照國際腦電圖標準將線圈中心放置在右側(cè)背外側(cè)前額葉皮層對應的頭皮位置，注意與頭皮的位置相切，線圈連接柄位置注意不影響治療操作。刺激強度為靜息狀態(tài)運動閾值的110%，個別患者刺激出現(xiàn)頭痛等不適癥狀可適當降低為100%，采用重復性脈沖方式，頻率20 Hz，5 min/次，1次/d，治療30 d后評價效果。靜息態(tài)閾值測定方法：Ag-AgCl電極安置于右手，經(jīng)顱的磁刺激線圈B面向上，于Cz位置逐漸把刺激強度由最大輸出的20%增加，每次上調(diào)1%，直到將MPE誘發(fā)出10波幅中有5個均>50 uV，則記錄該值，即靜息態(tài)刺激閾值。做好安全保障，在磁刺激治療過程中記錄所有的不良事件，于治療全程監(jiān)測患者血壓、脈搏等生命體征，需要時可檢查心電圖狀況。

1.3治療后意識障礙恢復效果的評價方法運用Glasgow評分標準進行意識障礙評分，對比分析評價2組的意識障礙改善情況。Glasgow評分：(1)睜眼反應：自主睜眼：當醫(yī)生靠近時，患者可自主睜開眼睛，整個過程檢查者不允許發(fā)出正常腳步聲以外的聲音且不允許接觸到患者，記4分；呼喚能睜眼：先用正常音量進行呼喚，如無反應，則適當加大音量再次呼喚，整個呼喚過程中不允許接觸到患者，記3分；疼痛刺激能睜眼：先進行一般強度接觸刺激，以手輕拍患者身體或輕搖肩膀，如果無反應，則加大刺激強度，以棉簽尾部刺激患者的手指，并在十幾秒時間逐漸加大刺激的強度，出現(xiàn)睜眼反應記2分；如以上方法全部使用后患者依舊未能睜眼，記1分。(2)言語反應：可以對答檢查者的提問且能正確定向(此處定向是指患者對人物和地點的定向能力)，能夠比較清晰準確的告訴檢查者自己的名字、性別、居住地名稱、所住醫(yī)院的名稱或位置、能夠說出詢問當日的日期等，正確記5分；可以對答但有定向力障礙，能對于上述問題回答出現(xiàn)錯誤超過1個，記4分；患者胡言亂語不能進行對話，僅可以說出無意義的詞語或字母，記3分；患者對于疼痛或語言的刺激只能發(fā)出一些無意義的聲音，不能形成文字性詞語或句子記2分；不能發(fā)聲記1分。(3)運動反應：可以按照檢查者指示完成動作，患者能完成指定的至少兩個不同動作，記6分；疼痛刺激可以進行定位，患者能夠在疼痛刺激時對刺激定位并通過改變體位回避刺激，記5分；患者對疼痛刺激有躲避反應，記4分；患者在疼痛刺激時反應為肢體屈曲，出現(xiàn)“去皮質(zhì)強直”的情況記3分；患者接受疼痛刺激時反應為肢體伸直，出現(xiàn)“去腦強直”的情況記2分；患者對疼痛刺激無明顯的反應記1分。

2結(jié)果

2.12組治療前后意識障礙恢復情況比較見表1。

表1　2組治療前后意識障礙比較　(n)

注：與對照組比較，χ2=4.397，P<0.05

2.22組Glasgow評分比較2組總體評分和具體的運動反應、睜眼反應、言語反應方面評分均有顯著差異，實驗組評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2　2組的Glasgow評分比較

3討論

TMS是一項對人體無創(chuàng)傷的腦部治療技術(shù)，其原理是根據(jù)物理學中的法拉第電磁定律，變化的磁場能夠產(chǎn)生感應的電場[2-3]。TMS具有一個具有儲存功能的電容，電容器鏈接一個磁刺激的線圈，將線圈放置于與標準腦電圖對應的頭皮治療區(qū)域，固定后向線圈通電，產(chǎn)生一個快速變化的電流，電流以脈沖方式通過，瞬間感應出強力電磁場，磁場穿透顱骨，穿過顱腦使得腦神經(jīng)組織產(chǎn)生繼發(fā)感應電流，電流直接刺激大腦皮質(zhì)的神經(jīng)元，作用于皮層神經(jīng)元細胞膜，細胞膜受到刺激產(chǎn)生出興奮或者抑制的電位，電位改變導致大腦皮層生物效應和功能的相應改變[4-5]。TMS在臨床的治療應用一般使用三種模式：單脈沖模式(sTMS)、雙脈沖模式(pTMS)和重復性模式(rTMS)。本研究采用重復性脈沖模式，結(jié)果顯示rTMS使用低頻(<5 Hz)可以是神經(jīng)細胞興奮性下降，對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生抑制作用，而使用高頻(5～25 Hz)刺激可以使得神經(jīng)細胞的興奮性提高，對大腦皮質(zhì)產(chǎn)生興奮作用，并使得局部腦組織的血流量增加。因此，本組研究也是采用20 Hz的高頻刺激。意識障礙是指患者對自身的意識狀態(tài)和自身所處的周邊環(huán)境沒有良好的識別能力和覺察能力，出現(xiàn)識別覺察的障礙，具體包括了覺醒障礙和意識內(nèi)容的障礙[6-7]。良好的意識反應依賴于大腦皮質(zhì)和皮層下的聯(lián)系系統(tǒng)的完整性和功能良好性，良好的覺醒反應則比較依賴于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的完整性和良好的上行激活系統(tǒng)。TMS治療意識障礙通過磁刺激作用于大腦皮質(zhì)和網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、上行激活系統(tǒng)從而改善大腦的功能，調(diào)節(jié)患者中樞神經(jīng)的興奮作用，漸進性的促使患者意識障礙的恢復。運動療法作為臨床非常常用的康復療法，其通過協(xié)助患者進行肢體活動，促進全身血液循環(huán)和反射性的加強大腦皮質(zhì)興奮性，促使大腦功能的恢復和肢體活動功能的恢復，運動療法是腦梗死患者肢體活動障礙恢復的最重要方法，也對肢體活動障礙恢復療效明顯，但是對于意識障礙而言，運動療法相比于經(jīng)顱磁刺激則顯得比較間接，因此，本組研究將運動療法與經(jīng)顱重復磁刺激治療兩種方法結(jié)合，研究結(jié)果經(jīng)Glasgow評分顯示實驗組總體評分為(12.1±2.6)分，對照組為(8.9±1.8)分，實驗組顯著高于對照組，說明運動療法結(jié)合重復經(jīng)顱磁刺激治療對腦梗死后意識障礙恢復的療效顯著好于單純運動療法的效果。相關(guān)文獻[8-10]顯示，TMS對意識障礙恢復的具體療效對磁刺激的部位、刺激的頻率和強度等具有決定性的關(guān)系，因此，在具體治療時應當注意準確把握治療的部位、頻率、強度等，以達到最佳治療效果。

4參考文獻

[1]Lee CW，Wang JH，Hsieh JC，et al.Effects of Combined Phase Ⅲ and Phase Ⅱ Cardiac Exercise Therapy for Middle-aged Male Patients with Acute Myocardial Infarction[J].J Phys Ther Sci，2013，25(11)：1 415-1 420.

[2]Song MK，Seon HJ，Kim IG，et al.The effect of combined therapy of exercise and nootropic agent on cognitive function in focal cerebral infarction rat model[J].Ann Rehabil Med，2012，36(3)：303-310.

[3]牛曉波，緱元沖.重復經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病后抑郁的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(16)：11-13.

[4]鄭蘇，胥婧.重復經(jīng)顱磁刺激結(jié)合針刺對腦梗死患者血漿 NSE的影響及 MRS觀察[J].針灸臨床雜志，2013，29(11)：14-17.

[5]吳小麗，吳宏勝，謝德豐，等.重復經(jīng)顱磁刺激在腦梗死運動功能康復中的作用[J].海南醫(yī)學院學報，2010，16(6)：799-801.

[6]Lee CW，Wang JH，Hsieh JC，et al.Supervised PhaseⅡ Cardiac Exercise Therapy Shortens the Recovery of Exercise Capacity in Patients with Acute Myocardial Infarction[J].J Phys Ther Sci，2014，26(9)：1 503-1 508.

[7]陳華平，余幫龍.重復經(jīng)顱磁刺激對治療腦梗死后運動功能障礙的研究進展[J].西部醫(yī)學，2012，24(4)：801-802.

[8]Li M，Peng J，Song Y，Liang H ，et al.Electro-acupuncture combined with transcranial magnetic stimulation improves learning and memory function of rats with cerebral infarction by inhibiting neuron cell apoptosis[J].J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci，2012，32(5)：746-749.

[9]楊柳，劉玉山，劉蘭祥，等.不同頻率重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后抑郁障礙的療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(22)：18-20.

[10]杜穎.早期康復訓練聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激治療恢復期新生兒缺氧缺血性腦病療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(11)：111-112.

(收稿 2015-05-23)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0063-03