腦梗死患者長期血壓變異性及與腦微出血的相關(guān)性研究

張淑芬

上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院　上海　200092

?

腦梗死患者長期血壓變異性及與腦微出血的相關(guān)性研究

張淑芬

上海同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院上海200092

【摘要】目的觀察和分析腦梗死患者長期血壓變異性及與腦微出血(CMB)的相關(guān)性。方法選取180例腦梗死患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行為期24個(gè)月的長期隨訪，根據(jù)是否發(fā)生CMB將其分為腦微出血組(CMB組，125例)和無腦微出血組(NCMB組，55例)，對(duì)納入患者的收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值(Mean)、最大值(Max)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)等血壓指標(biāo)和CMB病變部位進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果CMB組患者SBP的各項(xiàng)變異指標(biāo)均顯著高于NCMB組(t=3.054～4.338，P<0.05)；病變部位為左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為深部或腦葉的患者，病變部位為深部患者的SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為腦葉的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.245～4.446，P<0.05)；Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，CMB的發(fā)生與SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指標(biāo)具有相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論長期SBP變異性的增加是腦梗死合并CMB患者血壓變異性的主要表現(xiàn)，這一改變與其病變部位具有一定的相關(guān)性，長期SBP峰值水平、變異性及DBP變異性是其發(fā)生CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)把握相關(guān)因素做好CMB的診治工作。

【關(guān)鍵詞】腦梗死；長期；血壓變異性；腦微出血；相關(guān)性分析

腦微出血(CMB)是腦內(nèi)微小血管病變導(dǎo)致的一種亞臨床性腦實(shí)質(zhì)損害，其對(duì)腦組織的損害主要來源于血液從血管漏出或滲出所致?lián)p害。由于其出血量較少，且臨床上常缺乏典型的癥狀或體征，因此經(jīng)常造成誤診及漏診。隨著MRI等影像學(xué)診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，可靠而準(zhǔn)確地檢出CMB已成為可能[1]。CMB是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要原因之一，大量臨床研究證實(shí)，CMB的發(fā)生與患者的年齡、血壓、膽固醇水平、基因等眾多因素均具有相關(guān)性，識(shí)別、評(píng)價(jià)和控制CMB的相關(guān)危險(xiǎn)因素，對(duì)于CMB的診斷和治療均具有積極的臨床意義[2]，血壓變異性是體現(xiàn)機(jī)體血壓長期變化程度的指標(biāo)，也是近年來在心血管疾病研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)指標(biāo)，本研究針對(duì)腦梗死患者長期血壓變異性及其與CMB的相關(guān)性進(jìn)行了觀察和分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2012-12我院收治的180例腦梗死患者為觀察對(duì)象，均符合全國第4屆腦血管會(huì)議制定的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時(shí)間均>1個(gè)月，排除合并有精神疾患、顱內(nèi)出血、惡性高血壓患者，排除心源性腦栓塞及具有抗血小板藥物禁忌證患者。180例患者中，男128例，女52例；年齡29～78歲，平均(49.3±15.8)歲；合并高血壓126例，糖尿病76例，心臟病59例，高血脂52例。進(jìn)行為期24個(gè)月的隨訪，根據(jù)隨訪期末的顱腦MRI檢查結(jié)果分為腦微出血組(CMB組，125例)和無腦微出血組(NCMB組，55例)。2組性別構(gòu)成、年齡、合并基礎(chǔ)疾病等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2觀察指標(biāo)和檢測方法2組均每月上門隨訪1次，應(yīng)用血壓計(jì)測量上肢血壓，對(duì)收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)的平均值(Mean)、最大值(Max)、標(biāo)準(zhǔn)差(SD)、變異系數(shù)(CV)等指標(biāo)進(jìn)行檢測和比較，同時(shí)，于隨訪期末對(duì)患者CMB病變部位進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)檢查結(jié)果將患者的病變部位劃分為左右幕下、腦葉及深部三種類型。

1.3數(shù)據(jù)處理方法本研究均應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)的形式表示，組間比較應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行處理，多組之間比較應(yīng)用單因素方差分析進(jìn)行處理，兩兩比較應(yīng)用SNK法(q法)進(jìn)行處理，CMB與血壓指標(biāo)的相關(guān)性分析應(yīng)用Logistic多元回歸分析進(jìn)行處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組血壓變異性比較本組病例隨訪期至2014-12，無失訪病例。CMB組SBP各項(xiàng)變異指標(biāo)均顯著高于NCMB組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.054～4.338，P<0.05)；2組DBP各項(xiàng)變異指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.026～0.536，P>0.05)。見表1。

表1　2組血壓變異性比較±s)

注：與無腦微出血組比較，*P<0.05

2.2不同腦微出血病變部位患者的血壓變異性比較不同CMB病變部位患者DBP的各項(xiàng)變異指標(biāo)和SBP Mean的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.167～0.635，P>0.05)，而SBP Max、SBP SD、SBP CV的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.887、4.365、3.882，P<0.05)，其中，病變部位為左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為深部或腦葉的患者，病變部位為深部的患者的SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為腦葉的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(q=3.245～4.446，P<0.05)。見表2。

表2　腦微出血病變部位與血壓變異性的相關(guān)性±s)

注：與幕下比較，①P<0.05；與深部比較，②P<0.05；與腦葉比較，③P<0.05

2.3腦微出血病變與血壓變異性的相關(guān)性分析以是否出現(xiàn)CMB為因變量，以各項(xiàng)血壓變異指標(biāo)為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析。結(jié)果顯示，CMB的發(fā)生與SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指標(biāo)具有相關(guān)性(P<0.05)。見表3。

表3　腦微出血病變與血壓變異性的相關(guān)性分析

3討論

二十世紀(jì)90年代，隨著磁共振梯度回波成像技術(shù)及磁敏感加權(quán)成像技術(shù)的出現(xiàn)和應(yīng)用于臨床，CMB的檢出率得到了大幅度提高，CMB及其危害也得到了臨床醫(yī)生的廣泛重視，CMB的主要病理表現(xiàn)為腦內(nèi)微血管出現(xiàn)破裂或滲漏后含鐵血黃素、脫氧血紅蛋白、鐵蛋白等沉積在微血管周圍，磁共振梯度回波成像可檢出微小出血及殘余痕跡，特別是對(duì)含鐵血黃素的沉積較為敏感，其檢查結(jié)果多為圓形、質(zhì)地均一、邊緣清楚的直徑2～5 mm的局灶性信號(hào)缺失區(qū)，病灶周邊無水腫[3]。CMB與認(rèn)知功能障礙具有密切的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn)，CMB廣泛存在于正常人群、腦血管疾病或神經(jīng)變性疾病引起認(rèn)知障礙的患者之中，CMB引起的認(rèn)知障礙主要影響執(zhí)行功能，且CMB的數(shù)量與認(rèn)知障礙呈的程度呈正相關(guān)關(guān)系[4]，由CMB等腦小血管病(SVD)引起的血管性認(rèn)知功能障礙是僅次于阿爾茨海默病的導(dǎo)致老年認(rèn)知障礙常見原因之一，SVD相關(guān)認(rèn)知功能障礙病例約占血管性認(rèn)知障礙的50%[5]。

腦梗死患者是CMB的高發(fā)人群，其發(fā)病率要高于短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者，而梗死后出血患者的CMB發(fā)生率則要高于單純的腦梗死患者[6]。因此，無論是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的慢性病預(yù)防控制部門，還是神經(jīng)內(nèi)科的疾病治療部門都要重視腦梗死患者的CMB的預(yù)防和控制工作，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，出現(xiàn)癥狀患者要及時(shí)給予對(duì)癥支持治療，防止病情進(jìn)一步惡化或發(fā)生并發(fā)癥[7]。腦梗死患者發(fā)生CMB的風(fēng)險(xiǎn)與多種因素有關(guān)，目前的臨床研究已證實(shí)，急性腦梗死患者合并CMB的發(fā)生與患者的年齡、合并高血壓、腦卒中史、吸煙史及血尿酸、血漿纖維蛋白原水平、血高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平等因素均具有相關(guān)性[8-9]。

高血壓是引發(fā)腦梗死患者發(fā)生CMB的重要危險(xiǎn)因素，在急性腦梗死患者中，有高血壓史與無高血壓史者發(fā)生CMB的危險(xiǎn)因素及病灶分布均存在一定差異，在防治急性腦梗死患者CMB的過程中，對(duì)血壓、血糖、腦白質(zhì)病變等的控制均是十分關(guān)鍵的環(huán)節(jié)[10]，但單一的血壓平均水平并不足以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)CMB的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。研究[11]顯示，高血壓患者血壓在夜間出現(xiàn)降低是引發(fā)CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血壓的動(dòng)態(tài)節(jié)律變化情況與CMB發(fā)病的關(guān)系更加密切。2010年以來，《柳葉刀》、《高血壓》、《柳葉刀神經(jīng)病學(xué)》等眾多國際權(quán)威學(xué)術(shù)雜志先后刊載了多篇有關(guān)血壓變異性的相關(guān)文章，均證實(shí)降壓治療對(duì)血壓平均值的影響與患者在心腦血管病方面的臨床受益并具有直接的相關(guān)性，而血壓變異性指標(biāo)則與之具有密切關(guān)系[12]。血壓變異性是人類血壓最基本的生理特征之一，越來越多的研究結(jié)果顯示，血壓變異性越大，血壓升高對(duì)靶器官的損害也就越嚴(yán)重，血壓變異性水平與高血壓患者的左心室肥厚、靶器官損害、不良心血管事件具有高度的相關(guān)性[13]，因此，正確認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)血壓變異性對(duì)于預(yù)測并改善心腦血管疾病患者的預(yù)后具有積極的臨床意義[14]。研究[15]顯示，急性缺血性腦卒中患者的血壓變異性要明顯大于健康人，而且不同病因型的急性缺血性腦卒中患者之間的血壓變異性也具有較大的差異，腦梗死患者溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生也與患者的24 h SBP CV、24 h DBP CV等血壓變異性指標(biāo)具有密切的相關(guān)性，發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者的血壓變異性更大[16]，還有研究證實(shí)，腔隙性梗死患者發(fā)生CMB的風(fēng)險(xiǎn)與患者的24 h SBP及DBP、夜間SBP及夜間SBP下降率均具有相關(guān)性[17]。本研究結(jié)果顯示，CMB組患者SBP的各項(xiàng)變異指標(biāo)均顯著高于NCMB組(t=3.054～4.338，P<0.05)，說明腦梗死合并CMB患者主要表現(xiàn)為長期SBP變異性的增加；病變部位為左右幕下的患者的SBP Max、SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為深部或腦葉的患者，病變部位為深部患者的SBP SD、SBP CV顯著高于病變部位為腦葉的患者，說明不同病變部位患者的SBP變異性具有一定差異，病變?cè)谧笥夷X幕下患者的血壓變異性更高，而病變?cè)谀X葉患者的血壓變異性較低；Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，CMB的發(fā)生與SBP Max(OR=1.957)、SBP CV(OR=2.064)、DBP SD(OR=1.305)、DBP CV(OR=1.228)等指標(biāo)具有相關(guān)性(P<0.05)，說明腦梗死患者長期的SBP峰值水平、變異性及DBP變異性是其發(fā)生CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，長期SBP變異性的增加是腦梗死合并CMB患者血壓變異性的主要表現(xiàn)，這一改變與其病變部位具有一定的相關(guān)性，患者的長期SBP峰值水平、變異性及DBP變異性是其發(fā)生CMB的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)生應(yīng)把握相關(guān)因素做好CMB的診治工作。

4參考文獻(xiàn)

[1]蔣媛靜.腦微出血診斷及危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展[J].中華老年心腦血管病雜志，2014，16(1)：103-105.

[2]陳樂，孫曉江.腦微出血的危險(xiǎn)因素及其臨床意義的研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2014，9(8)：692-697.

[3]樊曉蕊，尚俊奎，劉建鋒，等.腦微出血臨床意義的研究進(jìn)展[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2014，27(2)：152-154.

[4]戴若蓮，李焰生.腦微出血和認(rèn)知障礙的研究進(jìn)展[J].中國卒中雜志，2014，9(12)：1 015-1 019.

[5]黃小欽，武劍.對(duì)腦微出血相關(guān)血管性認(rèn)知障礙的認(rèn)識(shí)[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42(1)：10-12.

[6]陳淦，周利勝，何杏玲，等.急性腦梗死與短暫性腦缺血發(fā)作的腦微出血臨床特點(diǎn)分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2014，15(3)：1-4.

[7]柳要偉.老年腦梗死患者伴腦微出血的臨床分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2014，9(6)：93-94.

[8]毛蓉嫣.急性腦梗死患者并發(fā)腦微出血相關(guān)因素分析[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2014，34(10)：1 298-1 299.

[9]程偉.急性腦梗死患者腦微出血的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(2)：40-42.

[10]丁建.高血壓與無高血壓急性腦梗死患者發(fā)生腦微出血的對(duì)照研究[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2014，42(12)：1 411-1 415.

[11]劉斌.原發(fā)性高血壓合并腦微出血患者動(dòng)態(tài)血壓特征[J].嶺南心血管病雜志，2014，20(4)：516-517.

[12]劉怡希，李為民.血壓變異性臨床研究進(jìn)展[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(7)：570-572.

[13]李群，徐秀英.血壓變異性與心腦血管疾病及預(yù)后的關(guān)系研究[J].中國卒中雜志，2014，9(12)：1 048-1 053.

[14]吐爾遜娜依·艾海提.血壓變異性進(jìn)展及展望[J].心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版)，2014，13(12)：15-19.

[15]陸健，阮錫勇，黃流強(qiáng)，等.不同病因型急性缺血性腦卒中患者的血壓變異性研究[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(21)：56-58.

[16]張澤進(jìn).血壓變異性與腦梗死溶栓治療后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(28)：2 595-2 597.

[17]史蕙青.腔隙性梗死患者腦微出血和動(dòng)態(tài)血壓的相關(guān)性分析[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2012，15(24)：36-37.

(收稿2015-04-08)

【中圖分類號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0037-03