MoCA與MMSE在缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能改變中的應(yīng)用價(jià)值

雷　軍

河北唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　唐山　063000

?

MoCA與MMSE在缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能改變中的應(yīng)用價(jià)值

雷軍

河北唐山市開(kāi)灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科唐山063000

【摘要】目的探討MoCA和MMSE在缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能改變中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取血管性認(rèn)知障礙(VCI)組97例和健康組102例為研究對(duì)象，均行MoCA、MMSE評(píng)估。VCI組依據(jù)DSM-Ⅳ結(jié)果分為VCIND組、癡呆組。比較各組間MoCA、MMSE評(píng)分。結(jié)果MoCA量表評(píng)分與MMSE評(píng)分高度正相關(guān)(r=0.873，P<0.05)；各組MoCA、MMSE評(píng)分比較均有顯著性差異(P<0.01)；MoCA量表靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值均優(yōu)于MMSE量表，但在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、符合率方面差于MMSE量表。結(jié)論MoCA靈敏度較高，利于早期發(fā)現(xiàn)VCI，但特異度較低，需進(jìn)一步結(jié)合臨床。

【關(guān)鍵詞】血管性認(rèn)知障礙；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表；蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表

缺血性腦卒中后各種因素易導(dǎo)致血管性認(rèn)知障礙(vascular cognitive impairment VCI)，包括無(wú)癡呆血管性認(rèn)知損害(vascular cognitive impairment with no dementia，VCIND)、血管性癡呆(vascular dementia，VaD)、混合型癡呆(mixed AD/VaD)等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA)是兩種臨床常用的評(píng)估認(rèn)知障礙的工具，應(yīng)用均廣泛，一般認(rèn)為后者更強(qiáng)調(diào)執(zhí)行功能、注意力方面的的評(píng)估[1]，而缺血性腦卒中后認(rèn)知損害以執(zhí)行功能受損為主，故有研究認(rèn)為在認(rèn)知障礙早期MoCA表現(xiàn)更為靈敏[2]。本文探討MoCA和MMSE在缺血性腦卒中患者認(rèn)知功能改變中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010-03—2013-06在開(kāi)灤總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診及住院VCI患者97例，經(jīng)MIR或CT確診存在缺血性腦卒中病灶，經(jīng)神經(jīng)心理檢測(cè)確認(rèn)存在認(rèn)知功能改變。符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，均有缺血性腦卒中后認(rèn)知功能改變史。男56例，女43例；年齡43～85(65.23±9.73)歲。不符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)者為VCIND組，符合則為癡呆(VaD+mixed AD/VaD)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)缺血性腦卒中發(fā)病前已有認(rèn)知障礙、精神疾病者；(2)就診時(shí)存在嚴(yán)重視聽(tīng)感受器官疾病、失語(yǔ)、肌力減退以及腦外各臟器嚴(yán)重疾病者；(3)行Hamilton抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)檢測(cè)排除抑郁性癡呆；(4)行美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4版(DSM-Ⅳ)標(biāo)準(zhǔn)排除阿爾茲海默癥。另選擇同期我院健康查體者102例，男64例，女48例；年齡40～85(65.06±8.47)歲。本人或親屬確認(rèn)無(wú)認(rèn)知障礙主訴，不符合VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)，無(wú)精神疾病及嚴(yán)重疾病影響評(píng)估者。

1.2方法2組均行MoCA、MMSE評(píng)估及DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估。MoCA與MMSE評(píng)估間隔1 h以上。MoCA值≥26分認(rèn)為認(rèn)知正常，受教育≤12 a加1分。MMSE評(píng)分文盲≥17分、受教育6 a者≥20分，>6 a者≥24分為認(rèn)知正常。

2結(jié)果

2.1MoCA與MMSE評(píng)分相關(guān)性分析Spearmem相關(guān)系數(shù)的雙變量相關(guān)分析顯示，MoCA量表評(píng)分(16.46±5.72)與MMSE評(píng)分(22.82±4.55)高度正相關(guān)(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)r=0.873。

2.2各組MoCA、MMSE評(píng)分比較各組同一評(píng)估評(píng)分兩兩比較均有顯著性差異(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1　各組MMSE、MoCA總分及分項(xiàng)MoCA評(píng)分比較，分)

注：與健康組比較，★P<0.01；VCI組比較，▲P<0.01；與VCIND組比較，●P<0.01

2.3MoCA與MMSE在篩查腦卒中后VCI的能力比較MoCA量表檢測(cè)靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值方面優(yōu)于MMSE量表，但在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及符合率3項(xiàng)表現(xiàn)差于MMSE量表。見(jiàn)表2。

表2　MoCA與MMSE在篩查腦卒中后VCI的能力比較　(%)

2.4MoCA與MMSE在篩查腦卒中后VCIND的能力比較MoCA量表檢測(cè)靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值方面優(yōu)于MMSE量表，但在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、符合率方面表現(xiàn)差于MMSE量表。見(jiàn)表3。

2.5MoCA與MMSE篩查腦卒中后癡呆(VaD+mixed AD/VaD)的能力比較MoCA量表檢測(cè)靈敏度、陰性預(yù)測(cè)值方面優(yōu)于MMSE量表，但在特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、符合率方面表現(xiàn)差于MMSE量表。見(jiàn)表4。

表4　MoCA與MMSE在篩查腦卒中后癡呆(VaD+mixed AD/VaD)的能力比較　(%)

3討論

認(rèn)知功能涵蓋從知識(shí)庫(kù)中儲(chǔ)存新知識(shí)和調(diào)取利用已有知識(shí)的能力，為人類(lèi)所特有，屬意識(shí)活動(dòng)的范疇。認(rèn)知功能的正常與大腦的結(jié)構(gòu)功能正常活動(dòng)密不可分，任何因素使其結(jié)構(gòu)功能改變均可損害認(rèn)知功能[4]，而缺血性腦卒中是最易損及大腦結(jié)構(gòu)功能的疾病，且影響較大，故缺血性腦卒中后極易出現(xiàn)認(rèn)知功能損害，數(shù)倍于正常人群[5]。認(rèn)知功能的損害往往為漸進(jìn)加重，而在其早期較難引起重視，至患者自述有該項(xiàng)衰退時(shí)往往已到較嚴(yán)重程度，而VCI為目前唯一可以被預(yù)防和治療的認(rèn)知障礙，故及早發(fā)現(xiàn)干預(yù)尤為重要。目前應(yīng)用較多的是MMSE量表和MoCA量表，后者從前者發(fā)展而來(lái)，由加拿大Nasreddine等設(shè)計(jì)，側(cè)重于執(zhí)行力和注意力的評(píng)估，一般認(rèn)為其有較滿(mǎn)意的敏感性[6-7]，可以克服MMSE評(píng)估對(duì)輕度認(rèn)知障礙敏感性低的缺點(diǎn)。本研究中通過(guò)對(duì)VCI患者評(píng)估，檢測(cè)兩種量表檢測(cè)各自靈敏度，MoCA量表總體優(yōu)于MMSE量表，與國(guó)內(nèi)外研究基本一致[8-9]。

MoCA量表相較MMSE量表，在延遲回憶、注意力、視空間—執(zhí)行能力方面的評(píng)估更為敏感，這主要是因?yàn)椋?1)MoCA量表擬定過(guò)程中，在MMSE量表的基礎(chǔ)上延遲回憶從3個(gè)詞語(yǔ)增加到5個(gè)，難度有所提升；(2)MoCA量表反應(yīng)延遲記憶的項(xiàng)目之間間隔時(shí)間較長(zhǎng)，比MMSE量表更好的對(duì)注意力尚可的病例延遲記憶作出區(qū)分；(3)MoCA量表中執(zhí)行功能和注意力所分配的分值為5分和6分，且題目為3個(gè)，評(píng)分較難取得。而MMSE量表中對(duì)應(yīng)的分值為1分和5分，且題目只1個(gè)，分值較低而偶然評(píng)分率較高，相對(duì)區(qū)分度不明顯。其次，MoCA量表在許多項(xiàng)目上設(shè)置較MMSE量表復(fù)雜，如語(yǔ)言亞項(xiàng)，增加了1條繞口令，且語(yǔ)言表述更為復(fù)雜，能更好的測(cè)出語(yǔ)言損害，再如涉及較多圖畫(huà)，評(píng)分不易等。綜合各因素可以看出，MoCA量表對(duì)諸多項(xiàng)目評(píng)估更為敏感，而缺血性腦卒中認(rèn)知損害觸及其敏感項(xiàng)目，故其在該病所致的VCI篩查方面更為有效。本研究中MoCA量表篩查VCI靈敏度達(dá)91.75%，明顯高于MMSE量表的55.67%，故能敏感的發(fā)現(xiàn)認(rèn)知損害。但MoCA量表特異度僅為48.04%，低于MMSE量表的95.10%，說(shuō)明前者容易造成認(rèn)知正常者評(píng)分偏低，假陽(yáng)性率高，不及后者準(zhǔn)確。雖然二者敏感度區(qū)別較大，但仍維持很好的相關(guān)度，本研究達(dá)0.873，與相關(guān)文獻(xiàn)相符[2]。結(jié)合缺血性腦卒中后VCI所致嚴(yán)重后果以及VCI早期發(fā)現(xiàn)的重要性，可見(jiàn)MoCA量表優(yōu)于MMSE量表。研究發(fā)現(xiàn)，MoCA量表評(píng)估正常者中未見(jiàn)MMSE量表異常病例，而其所耗時(shí)間較長(zhǎng)，故一般病例可先行MMSE篩查，異常者可不做MoCA，而對(duì)其評(píng)估正常者再行MoCA篩查，這樣不單滿(mǎn)足便捷性，靈敏度也有保障。也有研究中結(jié)合這兩種量表的優(yōu)缺點(diǎn)同時(shí)評(píng)估，可進(jìn)一步提高敏感度[10]，這不失為一種好思路，但具體操作尚需進(jìn)一步的研究。VCIND介于正常和癡呆，起病隱匿，不易發(fā)現(xiàn)，尤以部分認(rèn)知損害為明顯，兩種量表在某些項(xiàng)目上各有優(yōu)缺點(diǎn)，受年齡、教育背景、職業(yè)等影響更為明顯，而這些影響對(duì)VCIND的檢出影響更大，如良好的教育背景可掩蓋計(jì)算力受損，領(lǐng)導(dǎo)崗位者抽象、執(zhí)行功能、注意力等。且在評(píng)估中不得不提及所謂的天花板效應(yīng)，尤其是MMSE量表更顯無(wú)力，可見(jiàn)雖有某項(xiàng)認(rèn)知損害，但仍得滿(mǎn)分的情況，故往往評(píng)分偏高，其在諸多研究中敏感度一致不甚理想[11]。雖有不利因素，但MoCA量表仍有較高的敏感度，本研究為90.77%，高于MMSE量表的41.54%。由于MoCA量表評(píng)分較為困難，往往評(píng)分偏低，故常有正常者被檢出認(rèn)為認(rèn)知障礙，特異性低下，故對(duì)其檢測(cè)異常而MMSE量表正常的患者需隨診或進(jìn)一步核實(shí)病情，避免誤診、漏診。雖有特異性較低的缺點(diǎn)，但MoCA量表在輕度認(rèn)知障礙中應(yīng)用應(yīng)更受重視。在缺血性腦卒中后癡呆(VaD+mixed AD/VaD)篩查中，有資料認(rèn)為兩種篩查靈敏度等指標(biāo)差異不大[9，12]，然本研究中MoCA量表也優(yōu)于MMSE量表。綜合分析可能因癡呆樣本量過(guò)少，以及樣本構(gòu)成、評(píng)估誤差等方面的影響，故仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。臨床中MMSE量表有更好的操作性，仍有其應(yīng)用空間。

目前，對(duì)這兩種量表在認(rèn)知障礙評(píng)估中的研究較多，許多研究著重于尋找合適的評(píng)價(jià)分值以求更精確體現(xiàn)認(rèn)知障礙，提高臨床使用效能。本研究中MoCA量表采用25/26分，MMSE量表采用24/25為劃界值，但有研究認(rèn)為前者23/24，后者27/28分為劃界值較為合適[9]，甚至有MoCA量表采用21/22分劃界的結(jié)論[13]。但因多為小樣本研究或研究樣本地域較為有限[14-15]，并未取得完全一致的結(jié)果，急需大樣本、多中心的研究獲得公允的劃界限指導(dǎo)臨床評(píng)估。

4參考文獻(xiàn)

[1]Hoops S，Nazem S，Siderowf AD，et al.Validity of the MoCA and MMSE in the detection of MCI and dementia in Parkinson disease[J].Neurology，2009，73(21)：1 738-1 745.

[2]王慕秋，任明山.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在缺血性腦卒中人群中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2012，20(2)：199-204.

[3]Vera-Román JM，Rubio-Martínez LA.Comparative assays for the HER-2 / neu oncogene status in breast cancer[J].Arch Pathol Lab Med，2004，128(6)：627-633.

[4]Miotto EC，Junior AS，Silva CC，et al.Cognitive impairments in patients with low grade gliomas and high grade gliomas[J]. Arq Neuropsiquiatr，2011，69(4)：596-601.

[5]Leys D，Henon H，Maekowiak-Cordoliani MA，et al.Poststroke dementia [J].Lancet Neurol，2005，6(11)：752-759.

[6]孫云闖，秦斌.中文版MoCA和MMSE在診斷遺忘型輕度認(rèn)知功能障礙中的應(yīng)用[J].中國(guó)神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志，2011，18(2)：91-93.

[7]Lee JY，Dong WL，Cho SJ，et al.Brief screening for mildcognitive impairment in elderly outpatient clinic： validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment[J]. J Geriatr Psychiatry Neurol，2008，21(2)：104．

[8]Pendlebury ST，Cuthbertson FC，Welch SJ，et al.Underestimation of cognitive impairment by Mini-Mental State Examination versus the Montreal Cognitive Assessment in patients with transient ischemic attack and stroke：a population-based study[J].Stroke，2010，41(6)：1 290-1 293.[9]張彥紅，梁偉雄，朱磊，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表與簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表用于篩查血管性認(rèn)知障礙的比較[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，27(5)：431-436.

[10]王澤宇，朱曉峰，黃昕艷，等.蒙特利爾認(rèn)知量表和MMSE量表在阿爾茨海默病篩查中的比較與應(yīng)用[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2011，34(4)：40.

[11]OpBryant SE，Humphreys JD，Smith GE，et al.Detecting dementia with the mini-mental state examination in highly educated individuals[J].Arch Neurol，2008，65(7)：963-967.

[12]Dong Y，Sharma VK，Chan BP，et al.The Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is superior to the Mini-Mental State Examination (MMSE) for the detection of vascular cognitive impairment after acute stroke[J]. J Neurol Sci，2010，299(1/2)：15-18.

[13]Wong A，Xiong YY，Kwan PW，et al.The validity，reliability and clinical utility of the Hong Kong Montreal Cognitive Assessment (HK-MoCA) in patients with cerebral small vessel disease[J].Dement Geriatr Cogn Disord，2009，28(1)：81-87.

[14]王德巍，謝兆宏，來(lái)超，等.蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表在血管性認(rèn)知功能障礙初步應(yīng)用的研究[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，48(9)：97-99；103.

[15]崔楊，韓雪梅，邢影，等.缺血性腦血管病輕度認(rèn)知障礙MoCA與MMSE評(píng)估的比較及分析[J].吉林大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，36(5)：969-974.

(收稿2014-12-25)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)08-0026-04