腦梗死并發吞咽障礙患者的早期綜合康復治療療效觀察

阿依努爾·艾尼　吐魯娜依·萬力

新疆維吾爾自治區人民醫院　烏魯木齊　830001

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腦梗死并發吞咽障礙患者的早期綜合康復治療療效觀察

阿依努爾·艾尼吐魯娜依·萬力

新疆維吾爾自治區人民醫院烏魯木齊830001

【摘要】目的探討以神經肌肉電刺激為主的早期綜合康復治療腦梗死并發吞咽障礙患者的臨床效果。方法選擇我院2012-05—2014-05收治的83例腦梗死并發吞咽障礙患者，隨機分為觀察組(observation group，OG)42例和對照組(control group，CG)41例。2組均接受常規藥物治療，OG在藥物治療同時接受綜合康復治療。觀察比較2組臨床有效率及吞咽X線電視透視檢查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS)評分。結果治療后，OG組臨床有效率明顯高于CG組，差異有統計學意義(Z=-2.591，P=0.009)。OG組VFSS評分與治療前比較顯著升高，與CG組比較亦顯著升高，差異有統計學意義(P=0.000)。結論綜合康復治療腦梗死并發吞咽障礙患者，吞咽功能恢復好，臨床效果顯著，值得推廣應用。

【關鍵詞】腦梗死；吞咽障礙；綜合康復治療；VFSS評分

吞咽障礙(dysphagia)是腦卒中后常見并發癥，發生率為30%～65%，其臨床表現為發生于不同部位的固體或液體從口腔至胃的傳遞過程中出現運動障礙或傳送延遲而表現出的咽下困難[1]。長期吞咽障礙發生吸入性肺炎、營養不良、脫水、心理障礙的風險是無吞咽障礙患者的3倍，嚴重影響患者生存質量及預后[2]。研究顯示，早期個性化的康復治療可以使腦卒中患者吞咽障礙得到恢復和減輕[3]。本文選擇我院2012-05—2014-05收治的83例腦梗死并發吞咽障礙患者，進行以神經肌肉電刺激為主的早期綜合康復治療，目的在于深入觀察早期綜合康復治療對吞咽障礙的改善作用。

1資料與方法

1.1一般資料本文選取2012-05—2014-05來我院神經內科就診的腦卒中伴吞咽障礙患者83例，采用隨機數字法分為觀察組(observation group，OG)和對照組(control group，CG)。OG組42例，男22例，女20例；年齡35～83歲，平均(60.78±6.33)歲，病程2周～6 a，平均(3.08±0.52)a。CG組41例，男23例，女18例；年齡38～80歲，平均(54.82±3.62)歲；病程2周～5.5 a，平均為(3.72±0.91)a。2組性別、年齡和病程差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入與排除標準納入標準：(1)所有腦梗死患者均符合全國第4屆腦血管病學術會議標準[4]，經頭顱CT或MRI檢查確診；(2)患者入院后24 h內行吞咽障礙篩查試驗確診為吞咽障礙；(3)洼田飲水試驗[5]Ⅲ級以上，意識清楚，生命體征平穩，無聽力障礙。排除標準：(1)腦損傷、腫瘤、重癥肌無力等非腦梗死引起的吞咽障礙；(2)吞咽障礙篩查試驗疑似患者；(3)洼田飲水試驗<Ⅲ級，意識模糊，聽力障礙等無法完成康復治療者；(4)伴有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能異常且病情危重者。

1.3康復方法2組均接受常規藥物治療(如改善微循環、防治腦水腫以及神經營養等)。OG組同時接受綜合康復治療。

1.3.1面部肌肉訓練：①口唇部及下頜訓練：患者進行縮唇、吹口哨、吹泡泡、發音訓練(a、yi、wu、f)、微笑、吸吮動作等肌肉牽拉練習，并進行張口、閉口，下頜兩側左右運動，面部無力的可用按摩、手指叩擊等進行輔助訓練，3次/d，5～10 min/次；②舌肌訓練：舌向前、左右反復伸展，并用壓舌板做抗阻性訓練，5次/d，5～10 min/次；③軟腭和咽肌訓練：發音訓練包括“a”“g”“k”“h”，軟腭上抬無力時拉長的“嗯”音并加強后鼻音部分，可訓練軟腭的功能。咽肌發音訓練進行“哦-啊”“咦-哦”，可訓練咽肌功能，并進行空吞咽動作，5次/d，5～10 min/次。

1.3.2攝食訓練：患者軀干30°仰臥位，頭前屈，頸部稍前傾彎曲，使舌骨肌張力增加，有利于促進吞咽并減少誤吸，輔助者則位于患者健側，使食物不易漏出。開始時選擇流食，柔軟、不易松散，通過咽和食管時容易變形、不易滯留的食物，如米糊、蛋羹等。逐步以半流食和正常飲食進行替代。進食時用薄、小的勺子輔助進食，先給予少量約3～4 mL，放下食團后可將勺背輕壓舌根，以刺激患者吞咽。根據患者的吞咽情況酌情增加進食量，并注意口腔清潔。

1.3.3神經肌肉電刺激：對舌骨及舌骨下肌肉異常者、會厭谷滯留和喉部轉移功能障礙患者使用Vital Stim 5900電刺激儀(Chattanooga公司，美國)進行治療，采用雙向方波，固定頻率范圍在30～80 Hz可調，間隙300 μs，輸出強度為0～15 mA。刺激時讓患者做吞咽動作，開始治療時間為每次5～10 min，可根據患者吞咽功能恢復狀態逐漸增加至每次30 min，2次/d，10 d為1個療程，共治療4個療程，間隔1 d。

1.3.4腭咽訓練：①讓患者口含一根吸管(封閉另一端)作吸吮動作動作感覺腭弓上提運動為佳。②兩手在胸前交叉用力推壓，同時發“ka”“a”音。③用冰棉棒刺激腭咽弓刺激軟腭、腭弓、咽后壁和舌后部，范圍為上下前后左右交替，20～30 min/次，然后做一個空咽動作，同時發“a”音，提高對食物知覺的敏感度，減少過多口腔唾液分泌，通過刺激給予腦皮質和腦干1個警戒性感知刺激，提高對進食吞咽的注意力，2次/d，5 d為1個療程，共2～3個療程，間隔1 d。

1.4療效標準臨床有效率根據洼田飲水試驗評定：治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定Ⅰ級；有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定Ⅱ級；無效：吞咽障礙改善不明顯，飲水試驗評定Ⅲ級及以上。吞咽X線電視透視檢查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS)評分法[6]，根據食物送入咽喉、咽喉滯留、環咽肌開放和誤咽的狀態進行評定，總分0～1分為重度，2～3分為中度，9～7分為輕度，10分為正常。

2結果

2.12組臨床療效比較治療后，OG組臨床有效率明顯高于CG組，差異有統計學意義(Z=-2.591，P=0.009)。見表1。

表1　2組療效比較　[n(%)]

注：組間比較，Z=-2.591，P=0.009

2.22組VFSS評分比較治療后，OG組VFSS評分與治療前比較顯著升高，差異有統計學意義(t=52.412，P=0.000)，與CG組比較亦顯著升高，差異有統計學意義(t=32.975，P=0.000)。見表2。

表2　2組治療前后VFSS評分比較

注：與治療前比較，*P<0.001；與CG組比較，#P<0.001

3討論

吞咽障礙是腦梗死患者的常見并發癥，可以影響攝食及營養吸收，造成脫水或營養不良癥狀，還可由于食物誤吸入氣管而導致吸入性肺炎，嚴重者危及生命，是腦梗死患者死亡的獨立危險因素[7-9]。康復訓練是改善腦梗死后吞咽障礙的必要措施。

正常的吞咽運動包括三期，分別為口腔期、咽喉期與食管期。腦梗死并發吞咽障礙主要發生于口腔期與咽喉期，涉及口輪匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。腦梗死并發吞咽障礙的主要發生機制為，患者雙側大腦皮質或皮質腦干束損害，產生假性延髓性麻痹；或舌咽、迷走和舌下神經的核上性或核下性損害，產生真性延髓麻痹；臨床中以假性延髓麻痹為主。大腦皮質損害所引起的吞咽障礙主要表現為口咽部肌肉無力致食物推進障礙，咽反射延遲及與吞咽有關的肌肉運動協調性降低等癥狀[10-11]。延髓性麻痹是指延髓吞咽中樞損傷，主要表現為咽階段延長，咽肌、軟腭出現麻痹；此類患者吞咽障礙程度較重，持續時間更長，80%的患者存在誤吸，可能與疑核損傷、引起食管括約肌開放有關，進一步增加了吸入性肺炎的發生幾率[12]。

吞咽障礙患者的傳統治療方式為早期功能綜合康復吞咽訓練，早期功能綜合康復治療主要是依據其神經促進技術及神經元再塑原理，通過對口、咽部及食管肌肉的主動訓練等吞咽行為治療，從而有效改善肌肉的協調性，增強吞咽反射的靈活性，有效避免咽下肌群出現廢用性肌肉萎縮及吸入性肺炎等并發癥，恢復吞咽功能[13-14]。近年來，大量研究證實，神經肌肉電刺激可以有效提高、改善腦梗死并發吞咽障礙患者的吞咽功能[15-17]。神經肌肉電刺激的治療采用脈沖電治療儀，該儀器輸出的脈沖直流電屬一種脈沖電刺激，選擇性作用于損傷的肌肉，促使吞咽肌肉產生震動收縮；其次，低直流電刺激可以產生血管擴張效應，改善咽喉肌肉神經的血液供應；最后，指數電流的輸出可以刺激喉返神經、吞咽神經等，促進受損神經的恢復，改善吞咽運動。本研究采用以神經肌肉電刺激聯合為主的綜合康復治療，結果顯示臨床有效率明顯高于CG組，且OG組的VFSS評分與治療前比較顯著升高，且與CG組比較亦顯著升高，說明早期綜合康復治療可顯著改善吞咽障礙癥狀。

綜上所述，吞早期綜合康復治療腦梗死并發吞咽障礙患者，吞咽功能恢復好，臨床效果顯著，值得推廣應用。

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(收稿2015-07-16)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)08-0025-02