基層醫院病案規范化管理中的問題及對策研究

謝文秀

【摘要】隨著醫學事業的發展和醫療體制改革的深入，病案資料的應用價值正在提高，應用范圍正在擴大，病案管理工作的重要性也日益受到醫學界的重視。然而目前我國大部分基層醫院病案管理工作遠遠不能適應我國醫療衛生事業發展的需要，本文就其存在問題與對策進行了探討。

【關鍵詞】基層醫院；病案管理；規范化管理；研究對策

一、病案管理工作存在問題

1.病案管理專業人才缺乏。由于我國病案管理工作起步較晚，有相當一部分鄉鎮衛生院的領導對病案工作的重要性存在認識上的誤區，認為病案管理只是收集、整理、上架、借閱等簡單勞動，沒有技術可言，往往安排一些無醫學知識和檔案管理知識的人員到病案室工作，且編制偏緊，培訓機會少，造成了病案管理人才隊伍的先天不足。據調查，本區鄉鎮衛生院病案管理人員沒有1人經過病案管理專業學校的正規學習，這直接影響了病案管理水平的提高。

2.病案本身質量不高，可供利用信息資源少。由于一些住院醫師本身素質的局限，或科主任重視不夠，基層醫院普遍存在著病案質量不高的問題。甲級病案率偏低，具體表現在：病案首頁填寫不全，診斷名稱不規范，不按最新的國際疾病分類要求填寫，不能如實的記錄上級醫師查房時對病情的分析和診斷、治療的意見，缺乏內涵，反映不出“三級”查房的醫療水平，書寫時不認真，字跡潦草，使用不規范的醫學術語等，因此造成病歷質量得不到有效保證，嚴重影響對病案信息的開發利用。

3.病案管理手段落后。基層醫院對病案管理設備的投入嚴重滯后。據了解，鄉鎮衛生院近五年才逐漸采用計算機管理病案，原來絕大部分醫院采用手工作業，效率低下，病案人員整天忙于手工編碼、登記等重復勞動，無法對大量的信息進行處理。近五年計算機管理病案仍存在著技術落后，操作不規范，已存病案沒有按要求錄入系統等問題。基層醫院還存在著其他不足，如病案室配置的面積不足，普遍沒有設置病案閱覽室，庫房的“三防”措施不到位，不利于病案資料的長期保存和開發利用等。

二、病案管理重要性

病案管理是科技檔案管理的重要組成部分，是醫院關注的重要內容。病案不僅是患者就醫的醫療記錄檔案，而且是臨床進行正確診斷、選擇治療方案和護理的科學依據，也是衛生統計機關資料來源的基礎。病案具有高度的可靠性和科學性，它為臨床、教學、科研及社會各方面服務，是醫院的寶貴財富。隨著醫學科學的發展，新的醫療制度不斷加深改革，制定嚴格的回收、借閱、查閱等制度，使之規范化、制度化，是病案管理適合新形勢的必然要求。

三、提高病案管理質量的對策

1.病案室合理的人員配置在病案管理方面有著非常重要的意義。我們必須一方面配齊配強病案人員，充實專業人員隊伍，另一方面狠抓繼續教育，開展病案學術交流，選派骨干外出進修，努力建設一支適應醫療改革發展。病案室合理的人員配置主要體現在有利于病案室自身職能的充分發揮；有利于建立科學規范的管理流程；有利于發掘和整合更多的病案信息資源；有利于病案室工作效率的提高；有利于配合醫學事業的整體發展。

2.建立嚴格的病案管理體系。要搞好醫院的建章立制工作，在各醫院設立病案管理委員會，對病案質量定期進行檢查，并根據檢查情況適時提出整改意見，加大獎懲力度。有針對性地對各類醫務人員進行病案質量培訓教育，提高原始病歷質量。

3.搞好病案資源的開發與利用。在管理好病案的同時，我們還應抓好對病案資料的開發和利用，加強橫向聯系，實現開放性的現代化病案管理。目前，醫患糾紛、住院醫療保險糾紛不斷增多，對病案資料的需求量大和利用率高。我們應打破傳統觀念，從被動封閉型轉為主動開放型。在衛生行政部門的統一組織和協調下，將現代信息網絡運用于病案管理，擴大病案信息來源，實現資源共享，突破病案資源利用的局限性，更好地為醫患雙方的救治、診療和科研教學服務，為構建和諧文明的醫療環境服務，為滿足醫療、教學和科研等各方面的需要服務。有研究表明，我們的科研成果和學術論文80-90%都是在分析、總結各種門、急診、住院病案資料基礎上產生的。沒有病案的真實性就沒有科研工作的嚴肅性；沒有病案的準確性就沒有科研工作的科學性；沒有病案的真實記載就沒有科研工作的實踐。

4.增加病案工作的技改投入，加大資金扶持力度。保證對病案管理工作必要的資金投入，是搞好病案工作的基礎。我國加入世界貿易組織后，國內的醫院直接面對具有先進醫療設備和豐富管理經驗的外國醫院的競爭沖擊，只有我們高度重視病案管理工作，確保其必要的物質支持，保障病案管理人員有適應醫院發展需要所必需的工作環境和待遇，才能使之在醫院現代化發展過程中發揮更大的作用。

結束語

完整的病案是一項科研總結的理論與實踐的寫照，是醫院管理的重要組成部分，其原始資料性，不可再生性及重復利用性日益受到醫院管理者及各個方面的重視。病案質量一定程度上代表醫院的管理水平。因此完整、全面地收集病案資料，科學地管理，切實做好病案信息的開發和利用，大力推進病案管理工作標準化、規范化、制度化、科學化管理，對醫院領導的科學決策和醫院現代化建設極為重要。

【參考文獻】

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