限定治療方式的合同條款無效

楊承慧　楊維松

近日，《最高人民法院公報》發布了一起保險糾紛案件審判指導案例。案例確立了一類保險糾紛最新的司法指導意見，即保險公司以保險合同格式條款限定被保險人患病時的治療方式，既不符合醫療規律，又違背了保險合同簽訂的目的。被保險人有權根據自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險合同關于治療方式的限制。保險公司不能以被保險人沒有選擇保險合同指定的治療方式而免除自己的保險責任。

案例：年過六旬的王某于2009年7月30日和某保險公司簽訂了一份保險合同，合同約定保險險種為該保險公司的一款終身保險險種，保費金額為2萬元，被保險人于合同生效之日起180日后，初次發生合同所指的重大疾病，保險公司按基本保險金的兩倍給付重大疾病保險。保險合同對重大疾病的名稱及定義有以下表述：“主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術，主動脈指胸主動脈和腹主動脈，不包括胸主動脈和腹主動脈的分支血管，動脈內血管形成術不在保障范圍內。”

合同簽訂后，王某分別于2009年8月1日、2010年8月10日分兩次繳納保費共計4600元。2011年2月12日，王某經醫院確診為患有主動脈夾層，在醫院接受了主動脈夾層覆膜支架隔絕手術。

出院后，王某認為其符合保險理賠條件，便多次要求某保險公司支付保險金，但保險公司一直拒絕理賠，王某遂將某保險公司訴至法院。

審判中，王某請求法院依法判令被告給付原告保險金4萬元，并由被告承擔訴訟費、鑒定費。被告某保險公司辯稱，因王某所接受的手術不符合合同約定的保險責任范圍。故保險公司無需承擔賠付責任。

法院在審理期間，委托某司法鑒定所對王某申請的有關醫學術語等事項進行了鑒定。某司法鑒定所出具的鑒定意見認為，王某所患的主動脈夾層屬于主動脈疾病：主動脈夾層覆膜支架隔絕術比保險合同中約定的開胸手術創傷更小、手術死亡率和并發癥的發生率低：主動脈夾層覆膜支架隔絕術是主動脈手術，但其無需實施開胸進行：王某的病情更加適合主動脈夾層覆膜支架隔絕術。屬于介入主動脈修補范疇。

根據鑒定意見，法院審理后認為，原告和被告簽訂的保險合同系雙方真實意思表示，且不違反法律行政法規強制性規定，應認定合法有效，對雙方當事人具有法律約束力。雙方訂立的保險合同已明確約定重大疾病的保險范圍有主動脈手術。主動脈手術指為治療主動脈疾病，實際實施了開胸或開腹進行的切除、置換、修補病損主動脈血管的手術。因此，胸主動脈和腹主動脈疾病應屬保險合同約定重大保險疾病的保險責任范圍。依據《合同法》第一百零七條、《保險法》第二十三條、《民事訴訟法》第一百二十八條的規定，法院判決被告某保險公司應給付原告王某保險金4萬元。

說法：本案中，原告和被告對雙方之間存在的保險合同關系及原告所患的主動脈疾病均無異議，只是對原告沒有采取開胸而是行主動脈夾層覆膜支架隔絕術治療疾病是否屬于保險責任范圍產生爭議。根據《保險法》第十九條的規定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。”在保險合同中，某保險公司以限定治療方式來限制被王某獲得理賠的權利，免除自己的保險責任，該條款無效，保險公司應承擔理賠責任。