改良單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)臨床應(yīng)用探討

李海如　鄭健　吳蕾　陸娟　時(shí)恩來　張濤　唐夢霓　彭莎莎

[摘要]目的：以Millard法為基礎(chǔ)的唇裂手術(shù)方法其術(shù)后遠(yuǎn)期效果受到術(shù)者、術(shù)式、畸形程度等諸多因素的影響，手術(shù)效果難以恒定。為此本文對單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)的手術(shù)方式進(jìn)行了新的探討。方法：單側(cè)唇裂患者75例，平均手術(shù)年齡5個(gè)月，包括單側(cè)不完全性唇裂和單側(cè)完全性唇裂。皮膚與肌瓣定點(diǎn)分別設(shè)計(jì)，患側(cè)鼻小柱點(diǎn)依據(jù)健側(cè)鼻孔大小而定，唇部解剖標(biāo)志自然狀態(tài)下復(fù)位；肌瓣設(shè)計(jì)以Millard法為主并對其進(jìn)行改良，其健側(cè)鼻小柱定點(diǎn)移至患側(cè)鼻小柱根部，不行患側(cè)鼻底下的切口設(shè)計(jì)，對患側(cè)口輪匝肌進(jìn)行充分地分離，將其與健側(cè)口輪匝肌相對位縫合。結(jié)果：上唇解剖標(biāo)志自然，上下唇比例協(xié)調(diào)，組織充足；人中凹存在，皮膚瘢痕明顯減少；唇溝部分自然并與鄰區(qū)相連，同時(shí)為二期手術(shù)創(chuàng)造了良好條件，利于再次手術(shù)；無上唇過緊現(xiàn)象，手術(shù)效果較為滿意。結(jié)論：研究提示按新的定點(diǎn)和設(shè)計(jì)提出的手術(shù)方案，是一種較理想的修復(fù)單側(cè)唇裂的新方法，對于單側(cè)唇裂不同畸形程度的患者均可適用。

[關(guān)鍵詞]單側(cè)唇裂；整復(fù)；改良；Millard法

[中圖分類號(hào)]R782.2 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2016）03-0030-03

傳統(tǒng)的“Millard法”仍是目前單側(cè)唇裂整復(fù)領(lǐng)域中應(yīng)用最多的修復(fù)方法，已形成同行容易接受的概念和理論。但在臨床上就是同一位術(shù)者，在不同的患者的進(jìn)行手術(shù)后的效果上也常會(huì)有較大的差異。因此提示單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)的方法仍然具有發(fā)展的余地。在單側(cè)唇裂整復(fù)手術(shù)方法演變過程中越來越多的學(xué)者提出了自己新的手術(shù)方法。其重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)唇裂的功能性修復(fù)，恢復(fù)其正常的解剖生理標(biāo)志及組織移位。因而，筆者從2010年開始探索一種新的單側(cè)唇裂整復(fù)術(shù)術(shù)式，經(jīng)術(shù)后近5年的觀察，臨床效果較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院口腔科2010年1月-2012年06月住院手術(shù)的單側(cè)唇裂患者75例，其中單側(cè)完全性唇裂39例（左側(cè)23例，右側(cè)16例），單側(cè)不完全性唇裂36例（左側(cè)20例，右側(cè)16例）；75例患者手術(shù)年齡為3～10個(gè)月，平均5個(gè)月。所有患者術(shù)前均未行正畸治療，術(shù)后均未使用鼻膜保持器。患者術(shù)后隨訪為1～36個(gè)月，平均6個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮膚定點(diǎn)設(shè)計(jì)：在健側(cè)唇峰點(diǎn)標(biāo)記為點(diǎn)1，患側(cè)唇峰點(diǎn)標(biāo)記為點(diǎn)2，人中切跡點(diǎn)標(biāo)記為點(diǎn)3，使1～32～3，患側(cè)上唇的唇峰點(diǎn)標(biāo)記為點(diǎn)4，健側(cè)鼻翼外側(cè)基部定點(diǎn)為9，在患側(cè)鼻翼外側(cè)基部定點(diǎn)為10，使1～94～10；在鼻小柱底部定點(diǎn)6，在患側(cè)鼻翼近健側(cè)基地處定點(diǎn)7，在患側(cè)鼻翼基底點(diǎn)內(nèi)側(cè)定點(diǎn)為8；連接點(diǎn)1、3、2后形成∠132，在其角平分線的延長線上取點(diǎn)6，盡可能使6～2=6～3，點(diǎn)6一般定在健側(cè)人中嵴內(nèi)側(cè)，不能超過健側(cè)的人中嵴。在完全性唇裂患者皮膚定點(diǎn)設(shè)計(jì)時(shí)，點(diǎn)5應(yīng)盡可能將鼻小柱底部的寬度分為患側(cè)1/3與健側(cè)2/3的基本等份；健側(cè)裂隙緣上定點(diǎn)11，使3～11=6～5，連接健側(cè)切口線5～6～3～8，唇紅切口線為2～11；在患側(cè)裂隙緣上定點(diǎn)12，使4～12=6～5，連接患側(cè)切口線10～7～4，唇紅切口線為4～12，使3～11與4～12形成唇紅交叉瓣。在而在不完全性唇裂患者的設(shè)計(jì)中，點(diǎn)7與點(diǎn)8重疊為一個(gè)點(diǎn)，在2～5的連線上定點(diǎn)a，使2～a=4～7，6～a=5～7，健側(cè)連接6～a～5～2～11，

患側(cè)連接a～7～4～12，唇紅的處理同單側(cè)完全性唇裂（見圖1、圖2）。

1.2.2 方法改良：口輪匝肌瓣的設(shè)計(jì)中原則上采用Millard法并對其進(jìn)行改良。將Millard法的健側(cè)鼻小柱定點(diǎn)在口輪匝肌處移至患側(cè)鼻小柱根部，其幅度依據(jù)鼻孔大小而定，對患側(cè)鼻底下的切口不再進(jìn)行設(shè)計(jì)，而改為對患側(cè)錯(cuò)位的口輪匝肌進(jìn)行充分地分離，縫合時(shí)使其與經(jīng)復(fù)位健側(cè)的口輪匝肌相對位。

1.2.3 麻醉：75例患者均經(jīng)口腔氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合全麻。手術(shù)均有同一醫(yī)師按上述方法操作完成，術(shù)中用含1：20萬腎上腺素的0.9%氯化鈉對手術(shù)區(qū)域如口腔內(nèi)上唇粘膜，下鼻甲粘膜，鼻小柱兩側(cè)及鼻尖部等局部浸潤麻醉。手術(shù)中按醫(yī)師設(shè)計(jì)的方法切開皮膚及口腔粘膜，游離出口輪匝肌，在用上述改良的Millard法對口輪匝肌瓣進(jìn)行處理，對位縫合，封閉鼻基底部，下降上唇部分（見圖3～圖8）。

1.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

由于唇裂患者的面部畸形程度有所不同，其畸形程度常可影響定點(diǎn)的標(biāo)記點(diǎn)，給定點(diǎn)帶來一些難度，因此手術(shù)中的定點(diǎn)并非像示意圖所示那么簡單、明了。手術(shù)中要對健、患側(cè)局部錯(cuò)位的肌肉進(jìn)行充分地分離，將其發(fā)育不全及錯(cuò)位的口鼻唇部肌肉盡可能復(fù)位至同健側(cè)相似的位置、方向，這樣唇高的問題就容易解決。由于本方法對患側(cè)鼻畸形不進(jìn)行同期整復(fù)，因此術(shù)后患側(cè)鼻畸形仍未能得到足夠有效的改善。

1.4 術(shù)后護(hù)理

患者術(shù)后不上唇弓，術(shù)區(qū)應(yīng)用碘伏紗布覆蓋并適當(dāng)加壓，術(shù)創(chuàng)在術(shù)后第1天去除敷料，暴露術(shù)區(qū)，用0.9%氯化鈉清潔傷面。

1.5 術(shù)后評(píng)估

患者于術(shù)后第2天出院，術(shù)后第7天拆線。患者于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年、3年進(jìn)行隨訪，并對其患側(cè)唇部唇峰過短情況、瘢痕情況、鼻孔的大小、鼻小柱的形態(tài)及偏斜情況、患側(cè)鼻翼的形態(tài)以及鼻底嵴塌陷情況進(jìn)行評(píng)估。按規(guī)定對所有病例進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后和隨訪時(shí)的拍照并存檔。

2 結(jié)果

本文中所有手術(shù)病例均無局部感染、出血、復(fù)裂。術(shù)后隨訪時(shí)間1～36個(gè)月，平均6個(gè)月。術(shù)后對75例單側(cè)唇裂患者的患側(cè)唇部唇峰過短情況、瘢痕情況、鼻孔的大小、鼻小柱的形態(tài)及偏斜情況、患側(cè)鼻翼的形態(tài)以及鼻底嵴塌陷情況進(jìn)行了評(píng)估，其評(píng)估結(jié)果見表1。典型病例術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后照片見圖3～8。

3 討論

3.1 常用單側(cè)唇裂修復(fù)方法

目前國內(nèi)臨床上常用的單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的方法，有旋轉(zhuǎn)推進(jìn)法（Millard法），下三角瓣法（Tennison法），羅慧夫術(shù)式法、王國民的“交大法”、石冰的“華西法”等。以上方法，本作者在臨床上均有所使用，但其術(shù)后隨訪中仍發(fā)現(xiàn)有一些明顯不足如患側(cè)上唇過短，鼻孔畸形，瘢痕明顯等。

目前通行的患兒單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的手術(shù)年齡是在患者出生后3個(gè)月后進(jìn)行，而對單側(cè)上唇隱裂和單側(cè)完全性唇裂修復(fù)術(shù)的年齡本作者認(rèn)為可以適當(dāng)?shù)匮娱L，不應(yīng)該非要在人為設(shè)定的“最佳年齡”階段進(jìn)行手術(shù)唇裂修復(fù)術(shù)，手術(shù)修復(fù)的年齡不一定越早越好。雖然現(xiàn)有的超聲技術(shù)已完全有可能在胚胎的中期診斷有無唇裂畸形的存在，也有學(xué)者應(yīng)用顯微鏡成功地對羊胚胎進(jìn)行唇裂修復(fù)術(shù)，但要在臨床上真正開展這一項(xiàng)手術(shù)，目前仍有不少的前期研究工作要做。因此目前積極尋找比較理想的新唇裂修復(fù)方法，仍然是從事唇腭裂診治的專科醫(yī)師應(yīng)該從事的臨床課題之一。

3.2 傳統(tǒng)Millard法及其發(fā)展

Millard于1955年在其臨床研究的基礎(chǔ)上提出了修復(fù)單側(cè)唇裂的新方法即“Millard法”。該方法到目前為止仍應(yīng)用于單側(cè)唇裂的修復(fù)當(dāng)中。世界許多學(xué)者在Millard法的基礎(chǔ)上進(jìn)行了一些改進(jìn)。經(jīng)過許多學(xué)者的努力以及對手術(shù)方法的不斷地改進(jìn)及發(fā)展，唇裂修復(fù)術(shù)已從簡單的拉攏縫合關(guān)閉裂隙發(fā)展到當(dāng)今的個(gè)體化唇裂修復(fù)；從早年的外科入門手術(shù)發(fā)展到目前由專科醫(yī)師進(jìn)行該項(xiàng)專科手術(shù)。幾百年的歷史提示筆者唇裂修復(fù)術(shù)仍具有進(jìn)一步發(fā)展的余地，同時(shí)唇裂修復(fù)術(shù)也是具有挑戰(zhàn)性的一項(xiàng)專科手術(shù)。

3.3 上唇局部解剖結(jié)構(gòu)與唇裂修復(fù)術(shù)的關(guān)系

在以往的唇裂修復(fù)中，患者的上唇與頜面部的解剖結(jié)構(gòu)的地位常常會(huì)被忽略。有一部分手術(shù)醫(yī)生常會(huì)更多地關(guān)注如何提高手術(shù)的操作技能和方法，而很少去關(guān)注上唇局部的解剖結(jié)構(gòu)。而近年來越來越多的學(xué)者提出在進(jìn)行唇裂修復(fù)術(shù)的同時(shí)了解上唇局部解剖對唇裂修復(fù)術(shù)的重要性。由于患者上唇局部解剖結(jié)構(gòu)的改變，單側(cè)唇裂常會(huì)因局部裂隙的程度不同而使得其畸形程度各不相同，而在臨床上不能用固定的手術(shù)方法對單側(cè)唇裂進(jìn)行單一的、死板的、程序化的修復(fù)，這樣不利于應(yīng)對變化不定的畸形，其產(chǎn)生的手術(shù)療效也是難以預(yù)料的。因此，全面的系統(tǒng)的訓(xùn)練對一位從事唇腭裂專科醫(yī)師都是必須的，而并非進(jìn)行單一的操作訓(xùn)練及技術(shù)的提高。強(qiáng)化有關(guān)鼻唇部的正常解剖結(jié)構(gòu)方面的知識(shí)學(xué)習(xí)對每個(gè)從事唇腭裂診治的專科醫(yī)師來說尤其特別重要。就單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)而言就是同一位手術(shù)者在不同的患者用同一種方法做同一種手術(shù)其結(jié)果也是難以一致。原因雖然多種多樣，但患者的上唇解剖結(jié)構(gòu)的異常常會(huì)起著決定性因素。有人認(rèn)為：唇裂是組織移位而并非組織缺損。但筆者認(rèn)為：也許唇隱裂可能是局部組織移位，而在完全性唇裂的患者，雖然不排除局部組織的移位，但其上唇局部組織缺損也是無可爭辯的事實(shí)。因此，充分利用現(xiàn)存的上唇局部組織，如何通過手術(shù)者的外科手術(shù)修復(fù)其畸形甚為關(guān)鍵。本方法由于在術(shù)前充分考慮到上唇局部的解剖結(jié)構(gòu)，在修復(fù)單側(cè)唇裂的同時(shí)，對其術(shù)后唯一的瘢痕采用與健側(cè)人中切跡相對應(yīng)的辦法，而在口輪匝肌處則采用改良的Millard法分離錯(cuò)位的附著肌肉，下降其上唇部分。雖然存在患者裂隙寬大或局部牙槽突裂的錯(cuò)位及組織缺損，但單側(cè)唇裂患者應(yīng)用本方法修復(fù)后盡管術(shù)后仍有患側(cè)上唇過短的病例但較以往的手術(shù)方法明顯減少，在本文中僅為20%（15/75），本方法雖然仍存在與Millard術(shù)式相似的不足之處，但其臨床療效上已經(jīng)明顯改善。

3.4 本文所述方法的優(yōu)缺點(diǎn)

筆者從2010年在臨床上開始使用本方法以來，通過其臨床隨訪觀察，該手術(shù)方法有如下優(yōu)點(diǎn)：①該方法定點(diǎn)設(shè)計(jì)簡單、明了，最大程度上吻合其正常上唇自然解剖標(biāo)志，且在完全性及不完全性之間靈活自如；②切除上唇組織量比其他方法少，上唇恢復(fù)形態(tài)也較自然，其手術(shù)區(qū)域的唇溝部分自然與鄰區(qū)相連；③術(shù)后如有的瘢痕、畸形，在二期修復(fù)時(shí)比較容易糾正；④在對口輪匝肌的分離時(shí)本方法采用改良的Millard法并且使其自然對位、下降，因此隨著時(shí)間的推移，術(shù)后患側(cè)的上唇會(huì)逐漸趨向自然等。本方法的不足之處：①本方法對患側(cè)鼻畸形不采用同期整復(fù)，因此術(shù)后患側(cè)鼻畸形較普遍；但這一畸形在二期整復(fù)術(shù)后可獲得滿意的效果；②術(shù)后患側(cè)上唇過短雖然明顯減少但時(shí)有存在；③對手術(shù)者操作技能的要求較高。本文病例中無上唇過緊的病例存在。由于本方法術(shù)后的切口瘢痕與健側(cè)人中切跡對應(yīng)吻合，且人中凹依然自然存在，顯得整個(gè)上唇比較自然、完整，上下唇比例也比較協(xié)調(diào)。但要客觀評(píng)價(jià)本方法，仍需要病例數(shù)的增加，以及對術(shù)后病例的隨訪。

總之，縱觀單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)的歷史，手術(shù)方法在不停地創(chuàng)新改良，操作技能也在不斷地提高，患者及其家屬對唇裂修復(fù)術(shù)的要求也在不停地提高。目前各種唇裂修復(fù)術(shù)都有其優(yōu)缺點(diǎn)，有的注重形態(tài)，也有強(qiáng)調(diào)局部組織的生長發(fā)育。單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)不斷的爭議提示筆者單側(cè)唇裂修復(fù)術(shù)仍然具有很大的發(fā)展余地，只有那些真正在臨床實(shí)干者，才能真正提出有意義的觀點(diǎn)和想法，這樣的爭議應(yīng)該是值得提倡的。

編輯/張惠娟