影響下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因素分析

盧冉　姚志濤　阿地力·莫明

[摘要]目的：探討影響下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)的相關(guān)因素。方法：收集2007年1月至2015年6月因下頜角骨折就診于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科行手術(shù)治療的患者資料，按術(shù)后的恢復(fù)情況分為愈合良好、愈合欠佳兩組。并對可能影響下頜角骨折術(shù)后愈合的相關(guān)因素進行單因素及多因素Logistic回歸分析。結(jié)果：單因素分析結(jié)果顯示：第三磨牙的處理、頜間牽引、吸煙和固定物數(shù)量是影響下頜角骨折術(shù)后愈合的因素，多因素回歸分析得出：吸煙（0R=5.66095%CI：1.182～27.106）、固定物數(shù)量（0R=O.18995%CI：0.044～0.816）與下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)密切相關(guān)。結(jié)論：兩塊固定物即張力帶聯(lián)合下頜下緣固定有利于下頜角骨折術(shù)后愈合，吸煙是影響下頜角骨折愈合的危險因素，醫(yī)護人員應(yīng)盡早了解相關(guān)因素，并采取有效措施促進下頜角骨折的愈合。

[關(guān)鍵詞]下頜角骨折；術(shù)后；恢復(fù)；相關(guān)因素；Logistic回歸分析

[中圖分類號]R782.2 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0024-06

下頜角骨折指發(fā)生于咬肌附著前后之間的三角形區(qū)域內(nèi)的骨折，下頜角位于下頜支、下頜體的轉(zhuǎn)折處，骨質(zhì)較薄弱，加之阻生第三磨牙或未萌出的恒牙胚，使此區(qū)骨高度不足，受到創(chuàng)傷時容易發(fā)生骨折。頜骨主要通過骨內(nèi)主應(yīng)力軌跡抵抗傳遞功能負載，骨折會使骨連續(xù)性破壞并導(dǎo)致主應(yīng)力軌跡中斷，使骨失去抗力結(jié)構(gòu)和承載功能，治療的目的是恢復(fù)骨的連續(xù)性及其應(yīng)力。臨床上常根據(jù)下頜角的骨折類型及移位程度，采取相應(yīng)的診療方案：對于單發(fā)于下頜角的線性、無移位骨折，一般用頭帽頦兜制動3～4周；有移位及錯位者多采用手術(shù)堅強內(nèi)固定治療；而對于下頜角粉碎性、伴缺損骨折需采用重建板支柱固定。本文通過總結(jié)2007年1月至2015年6月因“下頜角骨折或合并其他骨折”收治于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科行手術(shù)治療的病例，并根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，初步得出可能影響下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)的因素，并行相關(guān)性分析。

1 研究內(nèi)容和方法.

1.1 研究對象

所選研究對象為2007年1月至2015年6月因“下頜角骨折或合并其他骨折”收治于新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科并行手術(shù)治療的病例，共112例，收集患者術(shù)后1、3、6個月之內(nèi)門診復(fù)查、隨訪情況（曲面斷層、CT，術(shù)前術(shù)后病例資料等）。

1.1.1 納入標準：①相關(guān)影像資料（CT、曲面斷層等）、病例資料明確診斷為“下頜角骨折”；②能獲得完整病例資料；③能獲得有效聯(lián)系方式或者術(shù)后按時復(fù)診者；④能配合調(diào)查者，并能對術(shù)后情況給予詳細告知；⑤在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院頜面外科行“下頜角骨折堅強內(nèi)固定術(shù)”，并有詳細手術(shù)記錄。

1.1.2 排除標準：①無影像學(xué)資料、病例描述及診斷模糊；②不能獲得完整病例資料：患者信息不完整、手術(shù)記錄不詳細、術(shù)后查房情況不明確；③無有效聯(lián)系方式或者無復(fù)診記錄者；④患者本人或者家屬不能或者不愿意配合調(diào)查者。

1.1.3 研究對象基本情況：根據(jù)納入排除標準，符合研究條件的對象有83例。其中患者以20～40歲居多，青年組患者（14～44歲）占83.132%，中年組患者占（45～59歲）13.253%，老年組前期患者占（60～74歲）1.205%；男女性別比例約為3：1；導(dǎo)致83例研究對象的下頜角骨折原因中，車禍外傷占36.145%，高處墜落傷25.301%，打架斗毆傷15.663%，運動傷12.048%，其他10.843%。83例研究對象，其中術(shù)后感染者7例，6例經(jīng)術(shù)區(qū)換藥、1例行二次手術(shù)，最終愈合；2例出現(xiàn)下唇麻木，1例口角歪斜，于4～9個月后恢復(fù)；2例分別于術(shù)后1個月、3個月后出現(xiàn)開口受限伴顳下頜關(guān)節(jié)紊亂；3例于術(shù)后1月復(fù)查出現(xiàn)咬合紊亂。

1.2 研究方法

根據(jù)常見的頜骨堅強內(nèi)固定術(shù)后的并發(fā)癥：感染、骨不愈合、延遲愈合、錯位愈合、錯牙合及牙合干擾、神經(jīng)損傷、開口受限，結(jié)合下頜角骨折手術(shù)入路的特殊性，規(guī)定下頜角骨折術(shù)后無感染、骨不愈合、延遲愈合、錯位愈合、錯牙合、牙合干擾、神經(jīng)損傷及開口受限者為愈合良好組，有一項發(fā)生列為愈合欠佳組。后統(tǒng)計所選患者相關(guān)資料：①年齡、性別、吸煙、飲酒、是否伴有糖尿病、合并頜面部其他骨折、術(shù)前感染、骨折嚴重性、術(shù)后依從性；②術(shù)前使用抗生素情況、手術(shù)時機、手術(shù)持續(xù)時間、手術(shù)入路、第三磨牙處理方式、固定物數(shù)量、固定物形狀、固定物材料、術(shù)后頜間牽引。

1.3 質(zhì)量控制

①在調(diào)查前，評價驗證調(diào)查問卷的效度，是否全面合理；②統(tǒng)一資料收集方法，對調(diào)查員行統(tǒng)一培訓(xùn)，采用統(tǒng)一、無偏和客觀的態(tài)度調(diào)查；③對收集的資料及時進行復(fù)核，最大限度的保證資料數(shù)據(jù)的真實性；④盡量采用“封閉式”問題方式；⑤設(shè)計適當相關(guān)問題幫助患者回憶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

1.4.1 統(tǒng)計學(xué)方法：將納入研究對象分為定性資料和定量資料，并對定性資料賦值說明（表1）。后將收集的資料輸入到統(tǒng)計軟件，對輸入的定量資料和定性資料分別進行t檢驗和x²檢驗，并定義P<0.05有統(tǒng)計學(xué)意義，將有統(tǒng)計學(xué)意義的多因素行Logistic回歸分析。

1.4.2 對于變量賦值說明：男性患者賦值1，女性患者賦值0；吸煙患者賦值1，不吸煙患者賦值0；飲酒者賦值1，無飲酒習(xí)慣者賦值0；術(shù)前感染者賦值1，無術(shù)前感染者賦值0；伴糖尿病者賦值1，無糖尿病者賦值0；開放性骨折賦值0，閉合性骨折賦值1；術(shù)后依從性良好賦值為1，依從性差者賦值0；固定物形狀為直形賦值1，其他形狀賦值0；第三磨牙在術(shù)中的處理：無第三磨牙賦值為2，術(shù)中拔除賦值1，術(shù)中保留賦值0；有頜間牽引者賦值1，無頜間牽引者賦值0；植入固定物材料為高分子可吸收材料賦值2，微型鈦板賦值1，其他賦值0。改良手術(shù)入路為：聯(lián)合口外小切口即改良手術(shù)入路賦值0，頜后切口和單純口內(nèi)切口賦值1、2；手術(shù)持續(xù)時間大于3h者賦值1，小于3h者賦值0；即刻手術(shù)或者急診手術(shù)賦值1，常規(guī)者賦值0；術(shù)中僅張力帶固定時植入物數(shù)量為1塊賦值1，張力帶聯(lián)合下頜下緣固定時固定物數(shù)量為2塊賦值0；

1.4.3 單因素分析：將納入的研究變量分為定性資料和定量資料（年齡），定性資料以構(gòu)成比表示，并用x²檢驗或校正x²檢驗進行比較，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；將符合正態(tài)分布的定量資料行獨立樣本t檢驗進行比較，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.4 多因素Logistic回歸分析：以下頜角骨折術(shù)后愈合為應(yīng)變量（愈合良好=0，愈合欠佳=1），單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量行Logistic回歸分析，計算各因素的P值、OR值及95%的可信區(qū)間。

2結(jié)果

由單因素x²檢驗得出固定物數(shù)量、術(shù)中對第三磨牙的處理、術(shù)后頜間牽引和患者吸煙四個因素的P<0.05，與下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)有關(guān)（表2、表3）。獨立樣本t檢驗得出：t=0.261，P=0.795>0.05，即年齡因素在兩組患者中差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而多因素logistic回歸分析示吸煙、固定物數(shù)量P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義。吸煙不利于下頜角骨折術(shù)后愈合，手術(shù)中植入2塊鈦板即張力帶聯(lián)合下頜下緣固定是骨折愈合的保護因素即有利于術(shù)后骨折愈合，內(nèi)固定術(shù)后配合頜間牽引、第三磨牙的處理方式P>0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義（表4）。

3 討論

影響下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)的因素是多方面的，對于手術(shù)入路、固定方式即植入固定物數(shù)量、固定物形狀、骨折線上第三磨牙的處理等在治療方面依然存在爭議，本次調(diào)查得出影響下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)的因素有：吸煙、固定物數(shù)量，即吸煙是下頜角骨折術(shù)后愈合的危險因素，而2塊固定物的植入即張力帶聯(lián)合下頜下緣固定方式有利于下頜角骨折術(shù)后愈合。

本次調(diào)查得出吸煙（OR=5.660，95%CI：1.182～27.106）是影響下頜角骨折術(shù)后愈合的危險因素，且吸煙患者骨折術(shù)后愈合差的危險性是非吸煙患者的5.66倍。大量研究已經(jīng)證明吸煙會使骨折愈合時間延長、易導(dǎo)致骨質(zhì)疏松的發(fā)生并會增加骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)致這種結(jié)果的原因可能與煙草中的尼古丁、焦油等有害物質(zhì)有關(guān)，這些有害物質(zhì)不僅會影響機體的血液循環(huán)、延緩軟組織愈合，還會阻礙成骨細胞的分化、骨質(zhì)的新陳代謝。對于頜面部骨折伴有口內(nèi)切口的患者，煙草中的有毒物質(zhì)會直接刺激口腔粘膜，而且長期吸煙生成的煙菌斑也可能會引起術(shù)區(qū)粘膜的炎癥反應(yīng)，這些都可能增加術(shù)區(qū)感染、延緩愈合的風(fēng)險。在臨床工作中，術(shù)后應(yīng)叮囑患者盡量減少煙草的吸入，保持口腔清潔，降低術(shù)區(qū)愈合的風(fēng)險。

2塊固定物即外斜線張力帶聯(lián)合下頜下緣固定，對比單一張力帶固定方式更有利于下頜角骨折的愈合（OR=0.189，95%CI：0.044～0.816）。關(guān)于兩種固定方式的爭論也比較多：有學(xué)者認為張力帶固定穩(wěn)定性不足，只適用于移位不明顯及有利型骨折，不利型及移位明顯者應(yīng)聯(lián)合下頜下緣固定，雙列鈦板穩(wěn)定性更好，這與本次研究結(jié)果一致。也有研究證明對于任何類型的下頜角骨折2塊鈦板的并發(fā)癥都高于1塊鈦板，Moraissi通過meta分析也得出在切口愈合、減少感染方面1塊鈦板要占優(yōu)勢。下頜角骨折中外斜線和下頜角下緣處分別為張力和壓力部位，理論上張力部位復(fù)位固定后，壓力部位可自動閉合。張力帶固定可用于下頜角有利型或移位不大的骨折，為確保骨折斷端固定效果術(shù)后可以輔助頜間牽引或避免使用患側(cè)后牙咀嚼。對于不利型及移位明顯的下頜角骨折，雖然兩種固定方式都可以傳遞功能負載，但當受到升頜肌群的牽拉、負載點在患側(cè)骨折線處時，下頜角下緣受到張力會導(dǎo)致固定不穩(wěn)定，仍需聯(lián)合下緣固定，可以減少骨折斷端位移量。對于下頜角骨折患者，為達到良好的術(shù)后效果，在植入兩塊鈦板時應(yīng)注意術(shù)中盡量減少對組織的創(chuàng)傷、保護血運、術(shù)后加強護理注意感染等。臨床上選擇固定方式時應(yīng)綜合考慮骨折類型、患者經(jīng)濟狀況、意愿及術(shù)后能否配合頜間牽引等。

本次調(diào)查對象中采用改良手術(shù)入路即口內(nèi)聯(lián)合口外小切口入路者30例，傳統(tǒng)手術(shù)入路包括頜后切口入路14例、單純口內(nèi)入路24例，經(jīng)統(tǒng)計分析未得出三種手術(shù)入路對下頜角骨折術(shù)后愈合影響有明顯差異。但是既往研究中指出改良手術(shù)入路對比頜后切口入路時，頜后入路切開組織層次多，創(chuàng)傷大，對局部組織血運影響較大，相比之下改良手術(shù)入路的神經(jīng)損傷率低、術(shù)后瘢痕不明顯。但頜后入路暴露的視野清楚，對于有骨缺損或者粉碎性的骨折需行堅固內(nèi)固定或者重建板支柱固定時，需采用此入路，而改良手術(shù)入路視野暴露較小，復(fù)位困難較大，對術(shù)者的操作能力有較高要求。另一種單純口內(nèi)入路，美觀性較強，但受到術(shù)區(qū)限制，僅能行外斜線固定，這樣對于骨折類型有一定要求，也有調(diào)查證實，單純口內(nèi)入路術(shù)后聯(lián)合頜間牽引并發(fā)癥少、美觀，但需要患者有較高的配合度，能夠保持口腔清潔、耐受頜間牽引帶來的不便。但是目前隨著醫(yī)療技術(shù)的不段提高以及對術(shù)后效果要求的不斷提高，口內(nèi)聯(lián)合口外小切口應(yīng)用越來越廣泛，例如穿頰器、內(nèi)鏡、微型攝像探頭的應(yīng)用，不僅可以避免術(shù)后瘢痕的明顯還可以保證術(shù)后穩(wěn)定效果。

單因素分析得出第三磨牙的處理方式及術(shù)后輔助頜間牽引與下頜角骨折術(shù)后有關(guān)系，但Logistic回歸分析結(jié)果示P>0.05，即第三磨牙的處理方式、術(shù)后聯(lián)合頜間牽引對下頜角的骨折術(shù)后愈合無影響。關(guān)于下頜角區(qū)第三磨牙的保留與否爭議也較多：一種觀點認為第三磨牙的保留可以提供骨折復(fù)位面積、對復(fù)位有一定作用、可避免術(shù)中因拔牙增加感染機會；另一種認為第三磨牙應(yīng)該在術(shù)中拔除，因為它的保留會導(dǎo)致術(shù)區(qū)粘膜不能嚴密縫合，增加感染機會、并可避免患者再次拔牙的痛苦。Bobrowski等人通過研究也主張術(shù)中應(yīng)將第三磨牙拔除。目前對于下頜角骨折線上的第三磨牙的處理方式多認為對有炎癥、囊腫、根折等已失去保留意義者可予以拔除，而位置正常有咬合功能的牙齒可保留。關(guān)于術(shù)后輔助頜間牽引，在目前臨床上應(yīng)用仍較多，盡管堅強內(nèi)固定技術(shù)的療效已經(jīng)得到認可，但是內(nèi)固定術(shù)后骨折斷端、咬合仍有可能不穩(wěn)定，有學(xué)者主張可以配合頜間牽引或者頜間固定，以達到更好的復(fù)位效果。但頜間牽引或者頜間固定同時也給口腔衛(wèi)生、牙周組織的健康帶來了一定的影響：牙弓夾板的安置，不利于口腔清潔的實施與維持；牙齦炎癥隨著固定時間的變長而愈發(fā)嚴重，并可能出現(xiàn)增生、出血；固位釘被牙齦包裹、固位釘周圍發(fā)生牙槽骨壞死、固位釘斷裂、拆除時對牙齦造成創(chuàng)傷；頜間固定期間，缺乏張口、咀嚼等功能活動，可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)強直或張口困難，骨質(zhì)失用性脫鈣，嚴重者影響骨折愈合質(zhì)量。特別是對于口內(nèi)伴有切口的患者，不良的口腔衛(wèi)生極可能會引起口內(nèi)切口的感染，導(dǎo)致術(shù)區(qū)愈合不良或者延緩愈合。對于下頜角骨折，可根據(jù)手術(shù)入路、患者意愿選擇合適的治療方式：患者無法接受口外切口或者兩塊鈦板的植入，采用單純口內(nèi)切口時，為加強術(shù)后骨折斷端的穩(wěn)定性及恢復(fù)咬合關(guān)系，可在術(shù)后輔助頜間牽引，并注意手術(shù)操作的規(guī)范性，提高手術(shù)質(zhì)量，密切觀察骨折斷端恢復(fù)情況。囑患者在一定時間內(nèi)避免用患側(cè)后牙咀嚼硬性食物，并要保證良好的口腔衛(wèi)生。這種治療方法在術(shù)后要求患者有更好的依從性，相對治療時間延長，但可以減小對術(shù)區(qū)的創(chuàng)傷，保護血運，減少患者的住院支出，臨床上可選擇性應(yīng)用。

在臨床診治及恢復(fù)過程中，患者的依從性、認知能力往往被忽略，但它們確對疾病的愈合起到重要作用。依從性指患者行為與醫(yī)囑的協(xié)調(diào)性。但是本次調(diào)查并未得出依從性與骨折術(shù)后愈合有關(guān)系，數(shù)據(jù)收集過程中根據(jù)患者能否按要求復(fù)診、保持口腔內(nèi)清潔、一定時間內(nèi)不用患側(cè)咀嚼等來定性患者是否有良好的依從性。但是能否保持口腔清潔、是否用患側(cè)咀嚼等暴露因素都是根據(jù)患者的主觀回答，難免造成回憶偏倚，可能會導(dǎo)致結(jié)果的偏差。但是83例研究對象中來自于新疆南疆的患者、中老年男性患者感染幾率明顯高于其他患者，可能與南疆經(jīng)濟文化水平相對落后、男性患者保持口腔清潔意識較差有關(guān)。下頜角骨折患者短期內(nèi)開口疼痛不能正常飲食及刷牙，口腔內(nèi)切口分泌物、食物殘渣、上皮組織脫落，加之口腔內(nèi)細菌數(shù)量種類較多，使得患者不易保持口腔清潔，加重了術(shù)區(qū)感染幾率。術(shù)后感染可能導(dǎo)致骨折不愈合、骨缺損、骨萎縮、骨質(zhì)異常增生等，是骨折愈合欠佳的主要原因。故在患者術(shù)后，應(yīng)加強醫(yī)護人員對患者的口腔護理，并對患者行宣傳教育，自行保持口腔清潔，按時復(fù)診。

本次所選病例使用傳統(tǒng)直形接骨板69例，其他（L、Y形）14例，較多研究已證明一些新型鈦板如六孔可塑形加壓鈦板、3D接骨板在承受垂直壓力、側(cè)向壓力、提供穩(wěn)定性、抵抗力、改善應(yīng)力遮擋效應(yīng)方面有明顯優(yōu)勢，比起傳統(tǒng)接骨板、非壓縮型直形鈦板用于下頜角的骨折堅強內(nèi)固定術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，因經(jīng)濟及醫(yī)療條件限制，多數(shù)醫(yī)院仍使用傳統(tǒng)接骨板，新型接骨板未達到普及應(yīng)用。另外，患者全身營養(yǎng)狀況在不同程度上也影響著術(shù)后效果，例如高血糖使外周供血減少，中性粒細胞殺菌能力減弱，切口易感染，成纖維細胞及膠原合成受抑制，切口不易愈合；多處骨折及老年患者，飲食差、長期臥床，體質(zhì)虛弱，免疫力降低，都使得細菌容易侵入生長。臨床上可通過非人為因素的體重丟失、血清白蛋白、總淋巴細胞計數(shù)、遲發(fā)型皮膚過敏反應(yīng)硬變?nèi)χ睆皆u估患者營養(yǎng)狀況，術(shù)前術(shù)后積極補充營養(yǎng)，治療基礎(chǔ)病，控制血糖，術(shù)后合理應(yīng)用抗生素、嚴密觀察術(shù)區(qū)、全身狀況等。

下頜角骨折術(shù)后的愈合受多種因素影響，其中本次研究的結(jié)果是吸煙和植入的固定物數(shù)量是影響其愈合的因素，醫(yī)護人員應(yīng)更多的探究可能影響下頜角骨折術(shù)后愈合的因素，并能采取措施避免影響骨折的危險因素。

本次研究類型屬于病例對照研究，雖對調(diào)查者統(tǒng)一培訓(xùn)，但在收集信息過程中，病例及患者描述可能存在一定的主觀性及片面性，導(dǎo)致報告、回憶偏倚，影響結(jié)果的準確性；對于術(shù)后愈合情況分類簡單，且應(yīng)更深入量化分析各類可能因素及實際相關(guān)因素，并做進一步調(diào)查和研究，并應(yīng)增加相關(guān)對應(yīng)變量及樣本量，繼續(xù)探討影響下頜角骨折術(shù)后恢復(fù)情況的因素；其中吸煙與下頜角骨折愈合的關(guān)系中，目前研究對象多針對于四肢骨骨折，頜面部骨折與吸煙關(guān)系研究少，而且調(diào)查中未對患者吸煙時間長短、吸煙量行具體劃分，對此可行進一步研究證實。

編輯/張惠娟