環形縫合術在皮膚缺損修復中的應用

察鵬飛　田甜　彭錚　何宇　黃恒平　陳陽

[摘要]目的：探討皮膚環形縫合術在皮膚缺損修復當中的應用和療效。方法：對皮膚外科術后遺留的皮膚類圓形缺損，應用皮膚縫合線環繞創緣皮下或真皮內縫合一周，逐漸收緊縫線使創面周緣的皮膚均勻地向中心推進，完全或部分關閉創面，術后隨訪6個月～1年，觀察創面愈合、瘢痕遺留等情況。結果：應用皮膚環形縫合術共修復創面37例，術后出現感染1例，瘢痕增生1例，其余均獲得滿意療效。術后瘢痕較小，外形美觀。結論：皮膚環形縫合術操作簡單、快捷，遺留瘢痕較小，可有效修復皮膚類圓形的創面。

[關鍵詞]皮膚缺損；環形縫合術；皮膚腫瘤；瘢痕

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）03-0011-03

皮膚腫瘤切除術后常遺留圓形或類圓形皮膚缺損，臨床上修復這類皮膚缺損有四種方法可供選擇：①遺留創面，術后應用促進創面愈合的措施讓其自行愈合；②原位縫合；③局部皮瓣轉移修復；④皮片移植修復。

如何既修復了創面，又將瘢痕的影響降至最低，獲得完美的美容效果一直是皮膚科和整形科醫生努力的方向。皮膚環形縫合術特別適用于修復圓形或類圓形的皮膚缺損，利用縫合線環繞創緣皮下或真皮內縫合一周，逐漸收緊縫線，充分利用創緣周邊皮膚組織的移動度使其均勻地向創面中心推進，從而達到完全閉合或部分閉合創面的效果，完全閉合的創面術后遺留一較小的圓形瘢痕，部分閉合的創面可應用局部皮瓣或皮片移植修復。本文應用皮膚環形縫合術成功修復37處創面，獲得了滿意療效，現報道如下。

1 臨床資料

本組患者均于我院接受皮膚外科手術，簽署知情同意書。共37例患者，年齡12～71歲，其中面頸部21例，四肢8例，前胸部5例，后背部3例；皮膚缺損原因：脂溢性角化病切除術后創面12例，色素痣10例，皮膚纖維瘤6例，基底細胞癌5例，尋常疣2例，血管角皮瘤1例，高分化鱗癌1例。創面大小0.5cm×0.5m～13.5cm×10.5cm，直接關閉創面31例，部分關閉創面后皮片移植6例。基底細胞癌術中冰凍切片確認切緣陰性，高分化鱗癌術后病理切緣無癌細胞殘留。

2 手術方法

首先篩選患者，選擇皮膚病灶切除術后遺留圓形或類圓形創面的患者，詳細告知手術方法及術后可能出現的并發癥，簽署知情同意書。術中切除病灶后，切緣皮下稍作分離或不分離，評估皮膚縫合張力，張力較小的部位可用0號絲線或5-0可吸收線做皮下或真皮內縫合，張力較大的部位可選擇3-0尼龍線縫合。皮下縫合時由皮下首次進針，真皮層內出針，距離出針點0.3～0.5cm處重新進針，依次縫合直至創緣一周（圖1h）；皮內縫合時由真皮層內進針，前進0.3～0.5cm后出針，同樣距離出針點0.3～0.5cm處同一層次重新進針，依次縫合直至創緣一周（圖1B）；縫合完畢逐漸收緊縫線，使創緣逐漸向中心靠攏，如果創面較小可直接關閉創面縫線打結，間斷縫合皮膚；如果創面較大，將縫線收緊至適當張力后將縫線打結，注意張力不應太大以防創緣皮膚缺血壞死，遺留創面可行皮片移植進行修復。術后創面稍加壓包扎，規律換藥，按時拆線。

3 結果

本組患者術后36例達I期愈合，1例左前胸部術區出現感染跡象，原因為患者未能按時至醫院規律換藥，且術區接觸自來水后并未及時處理，后期經口服抗菌素、加強換藥后感染得到控制，創面逐漸愈合。

患者均隨訪6個月～1年，術后2周內切口周緣可見明顯放射狀皺褶畸形，1個月左右較淺皺褶逐漸消失，3個月后皺褶畸形不明顯。創面愈合后遺留圓形或梭形瘢痕，部分患者瘢痕質地稍硬，類似瘢痕增生，3個月后瘢痕逐漸軟化，最終遺留瘢痕較小，外形美觀，患者滿意。1例左手背皮膚纖維瘤術后2周出現局部瘢痕增生，創緣較深皺褶畸形處遺留結節狀瘢痕，外用減少瘢痕增生藥膏并局部注射曲安奈德后瘢痕軟化，3個月后復診無復發。典型病例如圖2、3，可見術后兩周左右，切口周圍放射狀皺褶畸形基本已經平整。圖2為環形縫合術完全閉合創面，圖3為部分閉合創面后皮片移植修復。

4 討論

皮膚環形縫合術或稱為皮膚荷包縫合術、皮膚環形縫扎術，最早是由布拉德福德·加農發明應用，他將其應用于修復一例顴部皮脂腺囊腫切除術后的創面。這種手術技巧可用于修復很多類型的組織缺損，特別是圓形或類圓形的皮膚組織缺損，避免切除創面附近正常皮膚、延長切口的缺點。通過將創面周緣皮膚向中心收緊，充分利用創面周圍皮膚的伸展性完全或者大部分閉合創面，而傳統的梭形切除術只是利用創面兩側皮膚的伸展性閉合創面。對于較大的皮膚缺損，環形縫合術雖然不能夠完全閉合創面，但是可以顯著縮小創面，遺留創面可讓其自行愈合，也可通過皮片移植或局部皮瓣轉移修復。部分關閉的創面如果不進行修復，術后基底部肉芽組織逐漸增生，皮下層逐步增厚，最后上皮化完成創面愈合。愈合時間取決于創面的深度和直徑，一般需要6～10周的時間。

臨床醫生開展環形縫合術的理論依據是Gibson提出的正常皮膚具有粘彈性即爬行和應力弛豫的生物學特性，皮膚在受到外來的持續牽拉、壓迫等作用下，會出現爬行、擴張和伸展。實施皮膚環形縫合術后早期，創面周圍皮膚持續受到向心的牽拉力，導致皮膚張力增加，術后數周，由于縫線的持續作用，創面周圍皮膚逐漸爬行伸展，最終導致傷口縮小變短，且放射狀皺褶畸形也會因為自身調整機制逐漸變平消失。

對于縫線的類型，大多數學者選擇不可吸收較粗的縫合線，如3-0尼龍線。其原因為：①組織摩擦力低，容易將周圍組織收緊；②縫線抗張力強度大，不容易出現斷裂；③降低因縫線感染的風險；④容易拆除。筆者認為，對于皮膚較松弛的部位，創面直徑在0.5cm以內，可以使用可吸收縫合線直接閉合創面，術后不需拆除；但如果皮膚缺損面積較大，且周圍組織松弛度不夠，建議使用不可吸收尼龍線，術后可以不行拆除，目前為止還未發現因沒有拆除縫線而引發并發癥的病例。拆除縫線的時間，完全閉合的創面，cohen建議在術后3～4周進行拆除，而部分關閉的創面需等到創面完全愈合后再行縫線拆除。

臨近重要組織器官的創面，環形縫合勢必會造成組織器官的移位，這種情況下在環形縫合過程中，對靠近組織器官的創緣，可跳過不行縫合，使周圍皮膚向組織器官方向移位，這種方法稱為部分環形縫合術。對于是否進行創緣皮下剝離，國外學者并無統一意見。有些學者不建議進行創緣皮下剝離，以免影響創緣皮膚血運，引起皮膚壞死；相反，另外一些學者認為有必要進行創緣皮下剝離，范圍從幾毫米至5cm不等，原因如下：①增加創緣移動度，利于創面縫合；②易使創緣外翻縫合；③減少創緣周圍皺褶畸形。筆者認為，對于皮膚張力較小的創面，可不行剝離，而張力較大的創面為增加創緣移動度，需行適當剝離，但要注意盡量鈍性剝離，避免創緣缺血壞死。在一些特殊部位，如眼瞼、眉毛和嘴唇，不建議進行皮下剝離以免引起毗鄰器官移位畸形。

環形縫合術修復皮膚圓形或類圓形缺損創面，操作過程簡單，容易掌握，節省費用且可快速完成，術后瘢痕短小，外形美觀，是一種值得在臨床推廣的手術方法。術后早期創面周圍會遺留放射狀皺褶畸形，一般在術后3個月左右完全消失，術前務必和患者做好溝通，以免引起不必要的醫療糾紛。

編輯/張惠娟