A型肉毒毒素治療露齦笑致上唇抽搐的臨床體會

張芳　王俊河　朱彥凱

[摘要]目的：介紹A型肉毒毒素注射治療露齦笑后出現上唇抽搐的病例，并對其出現原因進行簡要分析。方法：筆者對2014年-2015年治療的2例A型肉毒毒素注射治療露齦笑后出現上唇抽搐患者的病史、治療經過及術后并發癥進行回顧分析，探討原因。結果：A型肉毒毒素致肌肉抽搐為偶見并發癥，可能與局部針刺損傷有關。結論：肉毒毒素治療肌肉痙攣及露齦笑效果好、創傷小，偶有不良反應，特別是作為美容用途時，要求醫師熟悉解剖、避免損傷、注意隨訪。

[關鍵詞]肉毒毒素；露齦笑；肌肉抽搐；上唇歪斜

[中圖分類號]R622 [文獻標志碼]B [文章編號]1008-6455（2016）03-0006-02

近年來，肉毒毒素逐漸應用于咬肌肥大、露齦笑和口角下垂等中下面部的美容治療，且效果良好。2014年1月-2015年6月，鄭州大學附屬鄭州中心醫院整形外科接收了2例A型肉毒毒素治療露齦笑后，引起短暫性口周肌肉抽搐的患者。現將其治療經過及臨床分析報道如下。

1 臨床資料

1.1 藥物配置

A型肉毒毒素（蘭州生物制品研究所，衡力）100u/支，儲存條件5℃冰箱內。取出后用2.0ml生理鹽水稀釋，每0.1ml中含5.0U，備用。

1.2 病例1

某女，33歲，輕度露齦笑，上唇長度偏短（圖1）。無藥物及食物過敏史，同期未服用任何藥物。于2014年1月行第一次肉毒毒素注射，注射部位為雙側咬肌，80U。2014年4月行A型肉毒毒素注射治療露齦笑。注射方法：患者取仰臥位，乙醇消毒后，用30G針頭，分3點注射，注射點為鼻翼緣外側點上5mm，偏外3mm處，左右各一針，目標肌肉：提上唇鼻翼肌（圖2中A點）；鼻小柱與人中交界處，垂直皮膚進針，目標肌肉：降鼻中隔肌（圖2中B點）。每點2u，共6u。注射前后無任何不適。術后2周效果最為明顯，上唇長度明顯變長，微笑時不自然，之后上唇逐漸恢復。術后50d出現單側上唇不自主肌肉抽動，具體表現：患側口角上移，鼻唇溝加深，紅唇向外上方收縮，雙側不對稱，人中輕度偏斜。發作于傍晚安靜狀態，每日發作，每次持續幾十秒鐘，每日1～2次，持續發作1周后，自行緩解。發作間歇期，可見治療露齦笑效果良好（圖3、4）。

1.3 病例2

某女，23歲，重度露齦笑，下頜后縮。于2015年4月行A型肉毒毒素注射。無藥物及食物過敏史，無肉毒毒素注射史，同期未服用任何藥物。注射方法：患者取仰臥位，乙醇消毒后，用30G針頭，分3點注射，注射點為鼻翼緣外測點外1cm，口角上方3cm的交匯點，左右各一點，目標肌肉：蝸軸（顴小肌、提上唇鼻翼肌、提上唇肌交匯點），見圖2中c點；頦部中下1/3處，垂直進針，目標肌肉：頦肌（圖2中D點）。每點4U，共12U。注射前后無任何不適。術后2周效果最為明顯，患者滿意，術后1月牙齦開始外露，患者滿意度下降。術后43d，出現單側上唇不自主肌肉抽動。發作于安靜狀態，首次發作5min，共發作3次，每次持續時間逐漸縮短。未藥物處理，抽搐發病后1周自行緩解。

2 討論

A型肉毒毒素在臨床應用廣泛，于1989年通過美國FDA認證，首先用于斜視、面肌抽搐和眼瞼痙攣的治療，2009年SFDA批準肉毒毒素治療皺眉紋，從此進入美容領域，開始更加廣泛的臨床應用。肉毒毒素的應用開始擴展至中下面部，包括病理性下唇歪斜的對稱性治療和口唇的美容性治療。

2.1 肉毒毒素治療露齦笑

理想的微笑是上切牙牙冠顯露3/4以上，牙齦顯露在2mm以內。露齦笑的病因包括上頜骨發育異常、上唇過短、口周肌群活動異常等。傳統的治療方法包括前牙美學改形、牙周手術、正畸等方法，嚴重骨性畸形造成的露齦笑，可采用正頜手術或正畸正頜聯合矯治的方法解決。然而，這些方法都不可避免的引起組織損傷，并且時間和經濟成本相對較高，使露齦笑的治療受到了限制。在上頜骨無骨性畸形的前提下，鼻肌及口周肌群的運動范圍及肌張力決定了上唇的位置。其中，顴小肌、提上唇肌、上唇鼻翼肌、降鼻中隔肌的收縮將上唇向外上牽拉，這些肌肉功能的亢進會導致對上唇的過度提拉，從而出現露齦笑。肉毒毒素可以作用于膽堿能運動神經的末梢，通過拮抗鈣離子的作用，干擾膽堿能運動神經末梢的釋放，從而阻斷神經沖動向肌肉的傳導，使肌肉麻痹。根據上唇提升形狀和上唇位置，注射肉毒毒素作用于特定的口周肌肉（提上唇鼻翼肌，部分需補充注射顴小肌、降鼻中隔肌），是肉毒毒素注射治療露齦笑的關鍵。

2.2 肉毒毒素與肌肉痙攣

面肌痙攣主要是單側面部肌肉非自主、陣發性、反復性的抽搐，面部肌肉運動可誘發，從眼周或口周開始，逐漸累積半側面部。對于藥物治療無效而又缺乏手術條件，或者癥狀局限并且痙攣較輕的患者，均首選肉毒毒素注射治療。無論什么原因引起的局限性或廣泛性肌肉痙攣，都可以通過肉毒毒素注射，使75%以上的患者肌肉痙攣癥狀消失或明顯減輕，且反復注射有效，國內外報道均效果肯定，偶見注射引起的瘀斑和血腫，均可自行緩解。本文報道的2例患者，治療后目標肌肉麻痹效果滿意，但同期出現短暫性間歇性的單側肌肉興奮性抽搐。肉毒毒素的作用機理是麻痹肌肉，而非興奮肌肉。

2.3 上唇抽搐原因的臨床分析

2.3.1 排除其他因素：2例患者均年輕，無基礎疾病，除本次發作無類似情況發生。2例患者注射部位、發病時間、發作狀態相似，而注射時間、注射地點、注射醫生、注射劑量不同。本文兩例露齦笑患者，因露齦程度及形態不同，目標肌肉不完全相同，但都涉及提上唇鼻翼肌。

2.3.2 時間分析：2例患者注射前后無特殊不適，注射后2周效果最強，之后效果逐漸減弱，而上唇的異常抽搐出現在43～50d，與藥效的高峰時間不吻合。從時間療效分析和藥物作用機制方面分析，不應是由肉毒毒素藥物直接引起的肌肉收縮。

2.3.3 劑量分析：有文獻報道，治療露齦笑注射肉毒毒素時要采用個性化的治療方案，一般不超過5U/點，每側總量不超過15U。本文兩例患者劑量分別為2U/點和4U/點，總劑量6U和12U（包括其他注射部位），均為安全有效范圍內。

2.3.4 誘因分析：2例患者無明顯誘因出現肌肉抽搐，病例1在發作間期，按壓患側鼻唇溝處的鼻翼外側點，可以誘發抽搐的發生，提示與局部神經肌肉的損傷和刺激有關。肌肉異常抽搐的表現具有短暫性和可恢復性，可能是由注射造成的輕微針刺損傷或瘢痕引起。洪文瑤等提出神經可塑性的假說，由于各種因素包括血管壓迫刺激或損傷面神經，激活神經可塑性，通過其分子細胞學機制，誘導出特異性的神經活動模式，從而引起異常的長或短時程突觸的形成，或者面神經核過度興奮或重組，最終導致面肌痙攣。但該假說的成立還有待于實驗進一步的證明。

2.3.5 并發癥的偶發性：常見的肉毒毒素治療露齦笑的并發癥主要是作用于不同肌肉引起的不對稱，隨著時間的推移而逐漸緩解。肉毒毒素治療肌肉痙攣已有20余年的歷史，其廣泛用于臨床，各種輕度并發癥均可在2～4周內自行恢復。有文獻報道1例左側面肌痙攣第2次注射肉毒毒素后1周出現左側面癱癥，6周后（營養神經藥物使用15d后）改善。本組2例患者為雙側注射，單側發病。本文報道的引起肌肉痙攣屬于偶發現象，未見類似報道。

偶發并發癥的個案報道，給火熱的肉毒毒素美容注射市場敲響警鐘。特別是在醫療美容方面的應用，施術者更應該掌握其適應證與禁忌證，熟悉施術部位的解剖位置定位，選用有效范圍內安全的劑量及較細的針頭，從而避免對周圍組織神經的損傷。同時注意患者的隨訪，避免出現細節的遺漏。對于出現該并發癥的患者，應避免同部位二次注射，防止發生不可逆的損傷。

編輯/張惠娟