經鼻持續氣道正壓通氣治療中—重度毛細支氣管炎臨床觀察

黃廣麗　石慶生

摘要：目的 探討經鼻持續氣管正壓通氣（nCPAP）治療中-重度毛細支氣管炎的臨床療效及價值。方法 回顧性分析2012年10月～2014年5月我科收治的中-重度毛細支氣管炎患兒74例，根據是否使用nCPAP分成對照組36例和治療組38例，兩組均給予對癥、支持及支氣管舒張劑霧化吸入等治療，治療組在上述基礎上加（nCPAP）治療，分析兩組患兒呼吸頻率、喘息、三凹征、飲食量及肺部體征等情況及治療效果。結果 治療組總有效率為92.11%（35/38），高于對照組的72.22%（26/36）（P<0.05）。結論 nCPAP治療中-重度毛細支氣管炎療效顯著，縮短療程，值得臨床推廣。

關鍵詞：中-重度毛細支氣管炎；經鼻持續氣道正壓通氣；臨床療效

Abstract：Objective To evaluate the clinical effect and value of continuous positive airway pressure （nCPAP） in the treatment of moderate to severe capillary bronchiolitis. Methods Seventy-four children with moderate to severe capillary bronchiolitis were divided into a treatment group with 36 cases and a control group with 38 cases according to whether the use of nCPAP during October 2012 to May 2014. The same comprehensive treatment was given to the two groups， and the treatment group children were given nCPAP therapy. The conditions and treatment effect of respiratory rate（RR），gasp，three depressions sign，amount of food and pulmonary signs of the two group children were analysis. Results The total effective rate of treatment group was 92.11% （35/38）， higher than the 72.22% （26/36） of the control group （P< 0.05）.Conclusion The effect of nCPAP in the treatment of moderate to severe capillary bronchiolitis is good， shorten the period of treatment and worthy of application.

Key words：Moderate to severe bronchiolitis； Nasal continuous positive airway pressure；Clinical effect

毛細支氣管炎即急性感染性細支氣管炎，主要發生于2歲以下嬰幼兒，峰值發病年齡為2～6月齡；以流涕、咳嗽、陣發性喘息、氣促、胸壁吸氣性凹陷（三凹征），聽診呼氣相延長，可聞及哮鳴音及細濕羅音為主要臨床表現[1]。主要由病毒感染所致，其中RSV是首位病毒病原，本病具有自限性。大多數毛細支氣管炎呈輕度臨床表現，只需要關注患兒患兒飲食及液體攝入，監測呼吸及體溫等情況。但對于中-重度毛細支氣管炎患兒除上述治療外可選擇的治療藥物又非常有限而且頗具爭議[2，3]。所以對于中-重度毛細支氣管炎的患兒呼吸支持治療，顯得至關重要。我院采取經鼻持續氣道正壓通氣治療中-重度毛細支氣管炎取得了一定療效，先報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2013年10月～2014年5月我院兒科收治的206例毛細支氣管炎患兒的臨床資料及病歷。206例患兒均符合毛細支氣管炎的診斷標準[4]，排除早產（孕周<37w）、低出生體重、有慢性肺疾病、左向右分流型先天性心臟病、免疫功能缺陷、唐氏綜合征等患兒。按照毛細支氣管炎的病情嚴重程度分級[1]，篩選出了資料齊全的中-重度毛細支氣管炎病例74例。病情嚴重度分級見表1。在74例病例中男42例，女32例，年齡2個月～2歲。把收集到的74例根據是否使用nCPAP分成對照組36例和治療組38例，兩組在年齡、性別、病情分級等一般資料比較差異無統計學意義（P均>0.05），具有可比性，見表2。

1.2方法 兩組患兒均給予細致觀察隨時評估病情變化，監測

呼吸、心率及經皮血氧飽和度，吸痰通暢呼吸道，保證足夠碳水化合物供應，有吸氧指征給予吸氧，根據病情選用支氣管舒張劑及糖皮質激素霧化吸入，有合并細菌感染證據的患兒予抗菌藥物。治療組在上述治療的基礎上予nCPAP治療。根據患兒年齡及病情選擇適當的流速及氧濃度（30%～45%）。當患兒呼吸頻率降至正常范圍，三凹征消失及血氧飽和度>92%后停止使用nCPAP呼吸機。治療組38例應用nCPAP的時間為24～72h，其中應用24～48h者23例，>48～72h者15例。觀察記錄兩組患兒治療前后呼吸頻率、血氧飽和度、胸壁吸氣性三凹征、進食量、肺部體征等癥狀體征改善情況及治療效果。

1.3療效評價標準 療效判斷如下，①顯效：治療≤3d其呼吸困難緩解，咳嗽、喘息及肺部哮鳴音及細濕羅音消失；②有效：治療4～7d呼吸困難緩解，咳嗽、喘息及肺部哮鳴音及細濕羅音消失；③無效：治療7d后仍呼吸困難，咳嗽、喘息及肺部哮鳴音及細濕羅音減少；或治療期間出現心力衰竭、呼吸衰竭需行機械通氣治療。

1.4統計學方法 用SPSS13.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計意義。

2 結果

2.1兩組患兒療效比較 治療組總有效率92.11%，高于對照組72.22%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.2兩組主要癥狀、體征完全緩解及平均住院時間 治療組主要癥狀、體征完全緩解時間及住院時間較對照組明顯縮短（P<0.05），見表4。

2.3不良反應 治療期間注意吸痰保持呼吸道通暢，治療組未發現不良反應。

3 討論

毛細支氣管炎主要是由嗜支氣管上皮細胞的病毒引起。病毒先侵入上呼吸道，隨后傳播到下呼吸道，導致細支氣管上皮炎癥，炎癥介質釋放，炎性細胞在細支氣管周圍侵潤，包括單核細胞、淋巴細胞和中性粒細胞，粘膜下和固有層水腫，管腔內脫落壞死的上皮細胞和纖維素嵌塞，致細支氣管狹窄或完全阻塞，阻塞區域遠段可出現肺不張，并導致肺通氣和血流灌注失調產生低氧血癥，而平滑肌收縮在病理過程中似乎起到很小的作用[5，6]。基于上述的病理基礎可選用nCPAP支持治療。因為nCPAP作為一種無創通氣手段，可疏通閉塞的肺泡，提升跨肺壓，減少氣道阻力，提高血氧含量，改善呼吸功能，從而減輕三凹征癥狀，減少呼吸頻率，并能改善肺部哮鳴音及濕羅音。重癥毛細支氣管炎患兒由于呼吸道阻塞引起通氣與換氣功能障礙，出現低氧血癥及高碳酸血癥導致心跳呼吸加快，心肌耗氧增加，極易出現心力衰竭和呼吸衰竭，予nCPAP治療可減少肺內分流及回心血量，減輕心臟負荷，故可防止心力衰竭及呼吸衰竭的發生。

遵循《毛細支氣管炎診斷、治療與預防專家共識（2014年版）》，我們發現作為嬰幼兒時期最常見的下呼吸道感染性疾病，毛細支氣管炎又是一種治療選擇極少的疾病，而目前毛細支氣管炎治療實際存在治療過度現象。主要原因在于醫生認為嬰幼兒毛細支氣管炎的急性期出現喘息、氣促、呼吸困難等癥狀而不采取藥物治療結果會很危險，有時因顧及個人安危或迫于家長的壓力而使用大量抗生素及全身糖皮質激素，造成治療過度[7]。糖皮質激素可能導致病毒復制延長，早期使用廣譜抗生素可破壞咽部正常菌群，導致調節性T細胞功能失調，加重RSV引起的氣道高反應性[8]。那么在急性期出現喘息、氣促、呼吸困難時給予nCPAP治療也是醫生對來自家長壓力的一種選擇，還可避免藥物治療過度。

總之，對于中-重度毛細支氣管炎患兒采取監測病情變化、供氧、保持水電解質內環境穩定的基礎上予nCPAP治療不失為一種有效治療措施。本研究顯示，nCPAP能迅速明顯地改善臨床癥狀，減輕患兒痛苦，提高臨床療效，縮短病程，值得臨床推廣。

參考文獻：

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[8]劉恩梅，陳慧中.努力提高中國兒科醫生規范化診治毛細支氣管炎的水平[J].中華兒科雜志，2015，53（3）：161-162.

編輯/趙恒德