加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，平抑醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

羅麗琴

摘 要：近幾年來(lái)，我國(guó)居民醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，許多地方醫(yī)療支出增長(zhǎng)速度超過(guò)同期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，而醫(yī)保人員的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)又占總體醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的主要部分。文章以蒼南縣為例，分析醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)原因，探索平抑醫(yī)保費(fèi)用的辦法。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保費(fèi)用 過(guò)快增長(zhǎng) 原因分析 平抑辦法

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2016）06-267-02

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的涵義和特征

醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家和社會(huì)為社會(huì)成員的疾病、受傷提供醫(yī)療費(fèi)用，以保障恢復(fù)健康的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)制度健全與否是社會(huì)文明進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)健康發(fā)展的象征。醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)的獨(dú)立項(xiàng)目，具有區(qū)別其他社會(huì)保險(xiǎn)的特征。

1.保障過(guò)程的復(fù)雜性。其他社會(huì)保險(xiǎn)一般以提供資金補(bǔ)助為手段，而醫(yī)療保險(xiǎn)必須為社會(huì)勞動(dòng)者提供醫(yī)療服務(wù)，必須由醫(yī)院和醫(yī)藥方直接介入服務(wù)，醫(yī)療和醫(yī)藥方不同診治直接決定醫(yī)療費(fèi)用的高低。可見(jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)具有復(fù)雜性。

2.同其他保險(xiǎn)具有關(guān)聯(lián)性。如失業(yè)保險(xiǎn)，失業(yè)者除了得到失業(yè)補(bǔ)償外，還需要得到醫(yī)療服務(wù)。養(yǎng)老保險(xiǎn)，老人除了得到養(yǎng)老退休金外，還要老年保健服務(wù)?？梢?jiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)同其他保險(xiǎn)交織在一起，這是其他險(xiǎn)種所不具有的關(guān)聯(lián)性特點(diǎn)。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)常態(tài)化。實(shí)踐表明，勞動(dòng)者同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)關(guān)系最密切，絕對(duì)避不開(kāi)同醫(yī)藥“打交道”，由于疾病，健康問(wèn)題發(fā)生頻率高，促進(jìn)勞動(dòng)者醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)常態(tài)化。

4.服務(wù)待遇均等性。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，勞動(dòng)者只要取得醫(yī)療保險(xiǎn)資格條件，就能享受醫(yī)療待遇，這種待遇水平與勞動(dòng)者工資水平無(wú)關(guān)，而其他險(xiǎn)種待遇與勞動(dòng)者工資水平有關(guān)。

二、浙江省蒼南縣醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)與成因分析

蒼南縣醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)承擔(dān)著全縣各類(lèi)醫(yī)保參保人員110余萬(wàn)人刷卡就醫(yī)結(jié)算，日均就醫(yī)人次達(dá)22000余人次，日均交易金額360余萬(wàn)元。2014年蒼南縣醫(yī)?；鹳M(fèi)用總支出達(dá)10億元。2015年蒼南縣醫(yī)?；鹳M(fèi)用總支出達(dá)12億元。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近幾年蒼南縣通過(guò)醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算的基金，呈現(xiàn)出快速增長(zhǎng)的情況，2013年、2014年、2015年醫(yī)保費(fèi)用年增長(zhǎng)率分別達(dá)31%、23%和20%，使全縣醫(yī)?；鹈媾R著巨大的壓力。導(dǎo)致醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的原因主要有以下幾個(gè)方面：

1.隨著醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的進(jìn)一步擴(kuò)大，參保人員數(shù)量增加，醫(yī)療費(fèi)用隨之加大。方便快捷的全市聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算的實(shí)施，釋放了參保人員的醫(yī)療需求，加大了醫(yī)?；鸬膲毫?。

2.醫(yī)?；鸪袚?dān)比重的提高帶來(lái)基金支出的增加。職工醫(yī)保的保障待遇由醫(yī)保目錄、定點(diǎn)情況和報(bào)銷(xiāo)規(guī)則三個(gè)要素確定。近年來(lái)，定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店增加，在一定程度上增加了醫(yī)?；鸬闹С?。與此同時(shí)，報(bào)銷(xiāo)規(guī)則的改變，包括封頂線提高、報(bào)銷(xiāo)比率提高和起付線的降低，直接提高了職工醫(yī)保的保障待遇。門(mén)診常見(jiàn)病、多發(fā)病被納入職工醫(yī)保的保障范圍，而且門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比率逐步提高，這項(xiàng)政策也明顯提高了職工醫(yī)保的保障待遇水平，增加了醫(yī)保基金的支出。

3.醫(yī)、患雙方的利益驅(qū)動(dòng)增加了保險(xiǎn)基金支出壓力。醫(yī)、患雙方作為醫(yī)療保險(xiǎn)的參與主體，在醫(yī)治和就醫(yī)過(guò)程中，會(huì)追求自身效用的最大化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，除了承擔(dān)為患者治病的社會(huì)職能外，還追求經(jīng)濟(jì)效益最大化，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)工作者提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，如提供不必要的檢查、延長(zhǎng)病人出院時(shí)間等。由于患者本人只承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用，患者有病亂投醫(yī)、小病大養(yǎng)甚至“搭便車(chē)”的現(xiàn)象普遍存在。有時(shí)，為了達(dá)到效用最大化的目的，醫(yī)、患雙方會(huì)達(dá)成默契，形成利益共同體，與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)進(jìn)行博弈，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管難度，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力。

4.醫(yī)保監(jiān)管不力。醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心經(jīng)過(guò)幾年的發(fā)展，已經(jīng)發(fā)展成一整套管理體系，但是，醫(yī)保經(jīng)辦中心受到人力、物力、財(cái)力的限制，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管設(shè)備配備不齊，缺乏專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管隊(duì)伍，對(duì)基金的監(jiān)管、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管、對(duì)參保病人的監(jiān)管，都不到位。醫(yī)保信息管理系統(tǒng)建設(shè)滯后，醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)由于基金缺乏，各醫(yī)院普遍缺乏醫(yī)保業(yè)務(wù)統(tǒng)一分析，未能為醫(yī)保工作提供數(shù)據(jù)支持。

三、緩解基金壓力的對(duì)策建議

1.進(jìn)一步完善醫(yī)保待遇政策。完善醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例調(diào)整機(jī)制，逐步實(shí)現(xiàn)全省范圍內(nèi)社會(huì)保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，推進(jìn)醫(yī)保付費(fèi)制度改革，要按照以收定支的原則執(zhí)行基金預(yù)算，將醫(yī)療費(fèi)用控制在合理范圍之內(nèi)，同時(shí)要結(jié)合門(mén)診量開(kāi)展相應(yīng)付費(fèi)方式改革。要建立與市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的判斷機(jī)制，通過(guò)談判來(lái)確定醫(yī)保的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。加強(qiáng)和完善重特大疾病保障制度；對(duì)個(gè)人醫(yī)保賬戶進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼哒{(diào)整，減少?gòu)膯挝焕U費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例，充實(shí)基金，提高門(mén)診大病保障能力。利用部分個(gè)人賬戶資金建立高費(fèi)用段的普通門(mén)診統(tǒng)籌，形成通道式的統(tǒng)賬結(jié)合模式。此外，實(shí)行社區(qū)首診和按人頭付費(fèi)，降低統(tǒng)籌基金起付錢(qián)，最終整合門(mén)診大病統(tǒng)籌和普通門(mén)診統(tǒng)籌。

2.強(qiáng)化管理，堵塞醫(yī)療保險(xiǎn)基金流失的漏洞。制度的好壞，關(guān)鍵在于加強(qiáng)管理，管理不好，制度再好也沒(méi)有用。因此，應(yīng)通過(guò)建立健全基礎(chǔ)工作資料，嚴(yán)格按醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的規(guī)定支付醫(yī)療保險(xiǎn)基金；完善和健全醫(yī)療監(jiān)督管理機(jī)制，即不僅要對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療監(jiān)管中所存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出解決的措施，盡可能堵塞產(chǎn)生醫(yī)療違規(guī)行為的漏洞。加大醫(yī)療監(jiān)督檢查的力度，規(guī)范醫(yī)療監(jiān)督檢查的行為。加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算和支出管理來(lái)防止醫(yī)療保險(xiǎn)基金的流失。

3.建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出。目前，大部分地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的功能主要是費(fèi)用結(jié)算，完成交易、記賬和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，監(jiān)控和審核方面的信息較少。因此應(yīng)建立醫(yī)、保聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)包括三個(gè)基本目錄、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)疾病診斷及手術(shù)編碼、就醫(yī)過(guò)程記錄標(biāo)準(zhǔn)（病案首頁(yè)）在內(nèi)的信息集成建立一套完善、祥實(shí)、標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù)，并設(shè)置政策、管理參數(shù)和監(jiān)控指標(biāo)。應(yīng)設(shè)立“門(mén)診異常”指標(biāo)（如：個(gè)人門(mén)診>20次/月或個(gè)人門(mén)診費(fèi)用>600元/月等）和“住院異常”指標(biāo)（如超治療范圍、超標(biāo)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等），通過(guò)時(shí)間、人群、費(fèi)用等條件的組合，過(guò)濾可疑記錄，為醫(yī)療費(fèi)用審核和分析提供有價(jià)值的、準(zhǔn)確、詳細(xì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，供醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)使用。在數(shù)據(jù)共享的前提下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)時(shí)傳送電子病歷、醫(yī)療消費(fèi)處方明細(xì)和賬目清單，將每日診斷、檢查、用藥等信息打包上傳到醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)。醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核后將醫(yī)療機(jī)構(gòu)某一時(shí)期內(nèi)門(mén)診、住院的實(shí)際結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算金額、醫(yī)療保險(xiǎn)支付金額等信息，通過(guò)計(jì)算機(jī)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存檔，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金的合理支出。

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（作者單位：蒼南縣人力資源和社會(huì)保障局 浙江蒼南 325800）

（責(zé)編：李雪）