當歸四逆湯治療肢體經絡病變的臨床應用舉隅

洪建勛 李慧 朱龍

中圖分類號：R289.5文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）07-0064-02

當歸四逆湯出自張仲景《傷寒雜病論·辨厥陰病脈證并治》，其原文351條：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，現代多認為其對應病機為血虛寒凝[1]，筆者臨床將本方運用治療肢體經絡病變，亦取得良好療效，現介紹如下，以饗同道。

1肢痹

患者，男，25歲，2015年5月14日初診。主訴左上肢疼痛、活動受限1周。患者1周前午睡，覆被而臥，因天氣炎熱，睡中汗出，露上肢于被外，復吹空調，后漸漸出現左上肢疼痛，舉臂疼痛無力，脫衣梳頭等動作受限，肩關節活動作響。食寐俱安，二便尚調。患者身體瘦長，平素易腰酸，腹中怕冷，易汗出感冒。刻下：左上肢皮色、溫度無明顯異常，肌肉無萎縮，面色偏黃，舌淡紅胖大邊齒痕苔白，脈弦細。診斷肢痹，證屬衛氣虧虛，風邪外襲，治以益氣解表，祛風通絡。方擬當歸四逆合黃芪桂枝五物湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，黃芪15 g，當歸10 g，細辛3 g，通草5 g，雞血藤15 g，威靈仙15 g，桑寄生10 g，炒杜仲10 g，生姜3片，大棗5枚。5劑，水煎服，日1劑。后隨訪，3劑后患者左上肢疼痛緩解，5劑后活動自如，肩關節活動作響消失。

按 患者面色偏黃，舌胖大，邊有齒痕，平素腹中怕冷，提示脾陽不足，脾主運化升清，脾陽不足，生化無力，氣血化生乏源，故在上，則面色偏黃；“陰在內，陽之守也，陽在外，陰之使也”，氣血生化乏源，營血虧虛，營血不得助衛氣固護于外，故汗多易感冒。而平素腰酸，此腎氣不足。這是患者整體的體質狀態。患者素體如此，又因天氣炎熱臥被汗出，使得腠理大開，又復吹空調，使得風邪客于筋脈阻滯氣血，氣血不通則通，而肩部屬八虛之穴[2]，更易受風邪侵襲，風與氣血博結，故關節作響。《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》用黃芪桂枝五物湯治療“夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之”之血痹病，此正合本方患者脾腎不足汗出當風的病機。但黃芪桂枝五物湯祛風通絡之力較弱，合當歸四逆湯。黃芪補益脾氣，細辛、桂枝味辛再加威靈仙、通草能通散祛風通絡利濕，當歸、白芍、雞血藤養血活血通絡，桑寄生、炒杜仲補腎祛風濕，生姜大棗調和營衛。全方針對病機，共奏調和營衛，補氣祛風之效。

2骨折

患者，男，58歲，2015年10月2日初診。主訴左脅肋疼痛半天。患者于當天上午勞動時，從2 m高樓梯上墜落，后出現左脅肋疼痛，呼吸、咳嗽時疼痛加劇，伴左腿登臺階時抬腿無力，平路行走尚可。后在某醫院行胸部正側位X線檢查示：左側第七肋骨骨折。醫生建議住院，患者拒絕。刻下：胸部皮膚無紅腫熱痛，胸廓左右對稱，氣管居中，左側無明顯凹陷，叩診呈清音，呼吸音正常，無呼吸困難，舌淡紅苔白，脈弦。診斷左側第七肋骨骨折，證屬氣滯血瘀，治以行氣活血，續筋接骨。方擬血府逐瘀湯合當歸四逆湯加減：柴胡10 g，白芍10 g，枳殼10 g，生地10 g，當歸10 g，川芎10 g，桃仁10 g，紅花10 g，桂枝10 g，細辛3 g，片姜黃10 g，雞血藤20 g，威靈仙20 g，桑寄生20 g，續斷20 g，炙甘草5 g。3劑，水煎服，日1劑。2015年10月5日二診，自訴服藥1劑后呼吸、咳嗽胸痛癥狀明顯減輕，2劑后呼吸、咳嗽胸痛癥狀已不明顯，3劑后左腿抬腿無力亦消失。要求繼續服藥促進骨頭愈合。查舌脈如前，上方減片姜黃、雞血藤、威靈仙加補骨脂10 g，骨碎補10 g。3劑，水煎服，日1劑。2015年10月9日三診，無明顯不適，要求繼續調理。查舌脈如前，守2015年10月5日方，去桃仁、紅花，加蘇木10 g。3劑，水煎服，日1劑。后隨訪，已能正常勞作。

按 患者由于外傷骨折造成，病位在胸脅，胸中乃肺所居，脅肋為肝經所過，肺司呼吸主氣，肝為氣機之樞紐，外傷造成局部氣血不通，影響肺之宣降，不通則痛，故咳嗽呼吸疼痛，下肢亦因外力導致局部經絡不通故抬腿無力而行走如常。初診時用柴胡、枳殼、白芍、炙甘草疏肝理氣、寬胸利膈，氣行則血行；用桃仁、紅花、當歸活血；片姜黃辛、苦、溫，走肝經對于跌打損傷，氣滯血瘀有很好療效；桂枝、細辛辛溫，能散能行助活血藥通絡[3-4]，并防止局部因氣血凝滯而受正氣不足而受風寒侵襲，當然用威靈仙、桑寄生也有此考慮，兩者都可以祛風濕；雞血藤、威靈仙兩味藤類藥能夠入絡通經；桑寄生、續斷滋補肝腎，腎主骨，兩味藥促進骨組織再生[5]。二診因為胸痛、腿部無力消失，證明局部瘀阻已除故去片姜黃、雞血藤、威靈仙等行氣活血通絡藥，加補骨脂、骨碎補補腎健骨。三診患者已無明顯不適，但考慮骨痂尚未形成，故去活血力較強之桃仁、紅花，改用活血療傷、祛瘀通經之蘇木，繼續服用促進骨頭愈合。

3足痿

患者，男，35歲，2014年8月16日初診。主訴右下肢無力2天。患者訴4天前工作因工作需要，每天蹲地工作12h左右，又因褲子較緊小，故逐漸出現右下肢麻木。開始略加活動麻木能夠緩解，到就診前2天患者發現右下肢無力加重，抬腿無力，登臺階時右腿常踢到臺階，伴第一趾指內側皮膚麻木不仁，故前來就診。刻下：右下肢無紅腫熱痛，皮色無明顯異常，肌肉無萎縮，肌張力無明顯異常，舌淡紅苔白邊有齒痕，脈細弦。診斷足痿，證屬氣滯血瘀，絡脈不通，治以行氣活血，通經活絡。方擬當歸四逆湯加減：桂枝10 g，白芍10 g，當歸10 g，細辛3 g，通草5 g，川牛膝15 g，威靈仙20 g，雞血藤30 g，烏藥10 g，青皮10，炙甘草6 g。5劑，水煎服，日1劑。后隨訪患者服藥后諸癥緩解，已能正常勞作。

按 患者穿緊身衣褲，又兼長時間蹲地，造成局部氣血流通不暢，久之則氣滯血瘀，氣血不能榮養肌肉則抬腿無力，氣血不能榮養肌膚則肌膚不仁。方中桂枝、白芍、當歸活血[6]；細辛味辛，辛能通能散，一方面助活血藥以溫通，二者合桂枝防止局部因氣血不通而感受風寒之邪；氣血不行則易津液代謝不暢通草通經脈、祛水利濕；威靈仙、雞血藤兩者同為藤類藥，可以通經活絡，其中威靈仙味辛氣溫性猛走竄，對肢體麻木，筋脈拘攣有較好療效，而雞血藤味苦、微甘，氣溫，能行氣補血，舒筋活絡，對手足麻木亦有較好療效；青皮、烏藥行氣以助血行，其中青皮行氣力量較猛，而烏藥“疏經氣，中風四肢不遂……皆藉其氣雄之功也”（《藥品化義》）。川牛膝補血而能行血且可以載藥下行，直達病所。

4討論

當歸四逆湯臨床運用較多，筆者認為本方對于肢體經絡病變有較好的療效，無論其病位在上肢、軀體抑或是下肢，尤其對于肢體末端的麻木、無力、疼痛等療效顯著。究其原因這是因為這些癥狀都屬于“陰陽氣不相順接便為厥”的范疇。筆者曾見山西中醫學院李晶教授運用當歸四逆湯治療一例高血壓女性中年患者。患者文職人員，體型偏胖，精神一般，主訴輕度頭暈1周，周身不適，莫可名狀，十指憋脹，舌淡紅苔白舌體胖大，脈弦緊。血壓170/100 mmHg。李教授處以當歸四逆湯加澤蘭、澤瀉、茯苓。3劑后患者復診告一劑后周身不適減輕血壓160/90 mmHg，3劑后頭暈已除，周身不適緩解，十指憋脹消失，血壓140/90 mmHg。筆者亦曾治療一位以“手指憋脹1年”為主訴的青年男性患者，其體型微胖，面色偏黃，精神差，易困倦，手指憋脹以晨起、活動后明顯當歸四逆湯合四君子加減，6劑后癥狀緩解明顯。可見不僅是氣血的不通，只要是四指津液氣血運行異常證屬“陰陽氣不相順接便為厥”都可以隨證加減治療。但是本方畢竟偏溫，對于舌紅少津證屬陰虛的患者則不可用。另外在通絡時筆者常以威靈仙、雞血藤配合本方使用，以增進療效，而且用量多在15～30 g之間。對于方中細辛的用量，筆者多用3 g，對于手足厥寒的患者亦能取效，偶有患者四末冷痛明顯，用到5 g，亦未見明顯不適，應該說3～5 g是比較安全的，而且基本能達到預期治療目標。對于方中的木通現在多以通草代之，因為其質較輕故一般3～5 g即可，另外在當歸四逆湯中此方也非必不可少，雖然其有通經脈、暢血行的功效，但一般考慮兼有津液代謝失常則用，若是通絡為主則可不用。方中大棗有血虛則配合使用，一般也可不用。參考文獻：

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[3]陳南官，周智文.細辛治療心血管病臨證應用舉隅[J].實用中醫內科雜志，2009，23（6）：51-52.

[4]徐慕鴿，魏凱峰（通信作者）.桂枝活血機理及配伍規律探析[J].中醫藥導報，2013，（8）：12-14.

[5]高學敏.中藥學[M]，北京：中國中醫藥出版社，2007.

[6]肖靈芝.分析桂枝的活血機理及相關配伍規律[J].光明中醫，2015，30（2）：413-414.