下氣湯治療水平半規管型良性陣發性位置性眩暈手法復位

蔡漢潮 王會改

摘要：目的評價下氣湯治療水平半規管型良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留頭暈的臨床療效。方法選擇60例水平半規管型BPPV復位成功后殘留頭暈的患者，隨機分為治療組和對照組，治療組予下氣湯治療，對照組予氟哌噻噸美利曲辛治療，療程為10天。治療前后觀察眩暈中醫證候積分、DHI評分變化。結果2組治療均有效，但治療后眩暈中醫證候積分、DHI評分治療組比對照組下降更明顯（P<0.05）。結論下氣湯治療水平半規管型良性陣發性位置性眩暈手法復位后殘留頭暈能明顯改善患者臨床癥狀。

關鍵詞：水平半規管型良性陣發性位置性眩暈；復位后殘留頭暈；下氣湯；氟哌噻噸美利曲辛

中圖分類號：R255.3文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2016）07-0056-03

良性陣發性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV）是一種與體位改變密切相關的自限性外周性眩暈。其發病率約占周圍性眩暈的40%[1]，約占所有眩暈病的25%[2]。根據耳石發病部位可分為后半規管型、前半規管型及水平半規管型。各類半規管BPPV 所占比例各家報道不一，后半規管BPPV占78%～96.5%，水平半規管BPPV占1.9%～16.4%[3]。但臨床中水平半規管型BPPV患者并不少見。其病理機制主要有2種，橢圓囊的耳石顆粒脫落進入半規管，結石多數在半規管內，偶可見結石黏附于壺腹嵴，前者稱之管結石癥，后者為壺腹嵴結石癥。治療方案包括耳石手法復位、藥物治療、體位限制及自我前庭功能鍛煉等[4]。

由于良性陣發性位置性眩暈較高的發病率而愈發引起臨床醫師的重視，近年來耳石手法復位逐漸在急診科、神經內科及耳鼻喉科等科室應用推廣；其療效確切，易于操作，能夠迅速緩解患者癥狀，已成為其治療的首選方法。雖然手法復位改善了患者眩暈和眼震，但仍有22%～38%[5]的患者在復位成功后殘留頭暈。臨床表現為持續性的頭暈目昏、短暫的走路不穩、無視物旋轉、頭暈與體位改變無關、體位激發試驗陰性、無典型的前庭性病變特點，且在各神經系統檢查中可無陽性表現[6]。此癥狀嚴重影響患者工作及生活質量，目前尚無肯定有效治療方法。筆者從臟腑辨證及氣機升降理論來認識BPPV復位后殘留頭暈癥狀，并辨證運用下氣湯治療半規管型良性陣發性位置性眩暈復位后殘留頭暈癥狀，現報道如下。

1資料與方法

1.1病例選擇選取深圳市福田區中醫院2015年1月—2015年12月門診及住院確診為水平半規管BPPV，由同一醫師判斷耳石位置并進行手法復位，復位成功后（位置性眩暈和眼震消失，體位激發試驗陰性）仍殘留頭暈癥狀的60例患者，其中男28例，女32例，年齡21-83歲，隨機分為治療組和對照組各30例，治療組男15例，女15例，平均年齡（49.23±12.04）歲，對照組男13例，女17例，平均年齡（49.65±12.42）歲。2組在性別、年齡上無差異（P>0.05）。

1.2納入標準及排除標準西醫診斷：所有病例均符合中華醫學會耳鼻咽喉科學分會2007年發布的BPPV診斷標準中水平半規管BPPV的診斷[7]；排除前庭神經炎、偏頭痛眩暈、梅尼埃氏病、小腦梗塞或出血等引起眩暈。經復位成功后殘留頭暈癥狀：持續性的頭暈目昏、短暫的走路不穩、無視物旋轉、頭暈與體位改變無關、體位激發試驗陰性、無典型的前庭性病變特點，且在各神經系統檢查中可無陽性表現；中醫診斷：參照《中醫病證診斷療效標準·眩暈》中的診斷。

1.3方法治療組給予口服中藥湯劑下氣湯加減，基本方：茯苓15 g，制首烏20 g，牡丹皮10 g，白芍15 g，橘紅10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，炙甘草5 g。濕重者：去茯苓、炙甘草，加豬苓10 g，澤瀉10 g。口苦咽干：加黃芩10 g。由本院統一代煎，每日1劑，水煎服，分2次服。對照組給予口服氟哌噻噸美利曲辛（商品名：黛力新，丹麥靈北制藥有限公司）10.5 mg，每日早上口服1次。2組療程均為10 d。

1.4療效評定指標本研究中采用1990年Jacobson和Newman 研制的DHI 量表[8]和眩暈病中醫證候積分量表。所有患者在入組前及入組后第10 d進行DHI量表及眩暈病中醫證候積分量表評定。

1.5統計分析采用SPSS21.0軟件分析數據，使用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗比較2組在治療前、后眩暈殘障程度評定量表（DHI）和眩暈病中醫癥候積分量表得分的組內差異和組間差異的差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

由表1、2可以看出，治療前2組眩暈中醫證候積分、DHI評分無差異（P>0.05）；2組治療后與治療前比較，眩暈中醫證候積分、DHI評分均明顯降低，且差異均具有顯著性，P<0.05；治療后眩暈中醫證候積分、DHI評分治療組較與對照組降低明顯且差異具有顯著性，P<0.05。

3討論

目前治療良性陣發性位置性眩暈首選方法為耳石手法復位。其理論基礎主要來源于管石癥和壺腹嵴頂耳石癥2種學說。其原則是通過體位改變讓脫落的耳石離開半規管回到前庭，或使耳石散開。在BPPV發作期，1次耳石復位50%～80%可以完全治愈[9-11]，2次復位治愈率達96%。雖然手法復位可以改善患者眩暈和眼震，但仍有22%～38%[6]的患者在復位成功后殘留頭暈。故有些學者提出BPPV存在其他發病機制。Gacek[12]研究了5 例患者的顳骨提出病理生理機制是神經元變性，而不僅是機械刺激感受器，并認為患者在復位成功眼震消失后仍有主觀癥狀可能與此有關。其他學者提出病毒性神經迷路炎可能引起BPPV，或者可能合并有潛在的前庭病變[13]。

對BPPV復位后殘留頭暈的機理及治療尚無統一觀點，相關研究也不多。目前臨床醫生對復位后殘留頭暈癥狀的認識不夠，也不太重視；多數認為是患者主觀感受，時間久了自然能好。但事實并非如此，由于眩暈發作引起不適感，患者容易出現焦慮癥狀，從而可能干擾日常生活。部分患者由于顧慮眩暈出現而避免特定的體位，如睡覺時仰臥或一側側臥。這種恐懼感可一直持續至內耳功能恢復后數年，可以導致不安全感、易激惹、信心缺失、痛苦、抑郁、恐慌或廣場恐怖癥。有研究認為[6]，BPPV復位后殘留頭暈可予倍他司汀等藥物促進前庭功能恢復，減輕頭暈等癥狀；病程長者可予抗焦慮、抑郁藥物。

BPPV復位后殘留頭暈屬于中醫“眩暈”范疇，因其只有頭暈或漂浮感，行走不穩感，而無惡心嘔吐，視物旋轉等癥狀，應屬于古代文獻中“眩冒”中“冒”的范疇。就如尤在涇言：“水飲之邪上乘清陽之位則為冒眩。冒者，昏冒而神不清，如有物冒蔽之也；眩者，目旋轉而乍見眩黑也”。結合其臨床表現，認為中氣不健，脾腎下陷，肺胃上逆，肝膽郁滯，從而導致脾胃不和，肝膽不調為其病理病機。故選取下氣湯為基礎方。方中茯苓健脾滲濕.半夏和胃降逆，甘草健脾和中，3味入中健脾和胃；丹皮、白芍、制首烏疏肝平膽。橘紅、杏仁清肺理氣，化痰降逆。全方共奏健脾疏肝、清降肺胃之功。

筆者認為水平半規管型良性陣發性位置性眩暈患者復位后更加容易殘留頭暈，可能與其發作時程度比較劇烈及復位成功率偏低等因素有關，患者容易產生焦慮、恐懼等心理。通過中藥辨證論治選取下氣湯與西藥氟哌噻噸美利曲辛對比研究，治療后與治療前2組比較分析，眩暈殘障程度（DHI）評分、眩暈中醫證候積分評分均明顯降低，且差異均具有顯著性，P<0.05；治療后眩暈殘障程度（DHI）評分、眩暈中醫證候積分評分治療組較與對照組降低明顯且差異具有顯著性，P<0.05。

綜上所述，下氣湯治療良性陣發性位置性眩暈復位后殘留頭暈癥狀，療效確切且無不良反應，值得臨床應用并推廣。

參考文獻：

[1]Neuhauser H，Leopold M，von Brevern M，et al.The interrelations of migraine，vertigo，and migrainous vertigo.Neurology，2001，56（4）：436-441.

[2]Froehling D A，Bowen J M，Mohr D N，et al.The canalith repositioning procedure for the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a randomized controlled trial.Mayo Clin Proc，2000，75（7）：695-700.

[3]akir B，Ercan I，akir ZA，et al.What is the true incidence of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo？ Otolaryngol Head Neck Surg，2006，134（3）：451-454.

[4]Bhattacharyya N，Baugh R F，Orvidas L，et al.Clinical practice guideline：benign paroxysmal positional vertigo.Otolaryngol Head Neck Surg，2008，139（5 Suppl 4）：S47-S81.

[5]Teggi R，Giordano L，Bondi S，et al.Residual dizziness after successful repositioning maneuvers for idiopathic benign paroxysmal positional vertigo in the elderly[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2011，268（4）：507-511.

[6]馮智英，李穎，季偉華，等.良性發作性變位性眩暈經顆粒復位治療后殘留癥狀分析.上海交通大學學報（醫學版），2010，30（11）：1368-1371.

[7]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會，中華醫學會耳鼻咽喉科分會.良性陣發性位置性眩暈的診斷依據和療效評估（2006年，貴陽）[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，42（3）；163.

[8]丁雷，劉暢，王嘉璽，等.眩暈殘障程度評定量表（中文版）的評價[J].中華耳科學雜志，2013，11（2）：228-230.

[9]Semont A，Freyss G，Vitte E.Curing the BPPV with a liberatory maneuver.Adv Otorhinolaryngol，1988，42：290-293.

[10]Herdman SJ，Tusa RJ，Zee DS，et al.Single treatment approaches to benign paroxysmal positional vertigo.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1993，119：450-454.

[11]Serafini G，Palmieri AM，Simoncelli C.Benign paroxysmal positional vertigo of posterior semicircular canal：results in 160 cases treated with Semont's maneuver.Ann Otol Rhinol Laryngol，1996，105：770-775.

[12]von Brevern M.Benign paroxysmal positional vertigo[J].Semin Neurol，2013，33（3）：204-211.

[13]Helminski JO，Zee DS，Janssen I，et al.Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo：a systematic review[J].Phys Ther，2010，90（5）：663-678.