微創與開放手術治療食管癌的臨床對照研究

江來 崔文菊 楊進源 姜毅 楊浩 張遠波

[摘要] 目的 探討微創術式與開放術式治療食管癌的療效、應用價值、可行性與安全性。方法 納入2013年1月—2015年12月在該院外科治療的180例食管癌患者。根據手術方式不同分為腹腔鏡手術組（n=65）與開放式手術組（n=115），收集并比較患者術后住院時間、胸管留置時間、淋巴結清掃個數、腫瘤分期、手術時間、術中出血量、呼吸系統并發癥與外科手術并發癥等資料并對患者進行術后隨訪。結果 兩組患者胸管留置時間比較差異有統計學意義（P=0.001），術后住院時間、淋巴結清掃個數與腫瘤分期比較差異無統計學意義（P>0.05）；開放手術組手術時間顯著低于腹腔鏡手術組（252 min vs 295 min，P=0.002），腹腔鏡組術中出血量顯著小于開放手術組（120 mL vs 180 mL，P<0.05）。兩組患者呼吸系統并發癥、外科手術并發癥、發生率差異無統計學意義（P>0.05）。 結論 微創食管癌手術近期療效好、恢復快、出血少，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 食管癌；腹腔鏡手術；開放式手術

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）03（b）-0087-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect， application value， feasibility and security of minimal invasive operation method and open operation method in treatment of esophageal cancer. Methods 180 cases of patients with esophageal cancer treated in the department of surgery of our hospital from January 2013 to December 2015 were selected and divided into the laparoscopic operation group （n=65） and open operation group （n=115）， the data such as postoperative length of stay， indwelling time of thoracic duct， number of lymph node dissection， tumor staging， operation time， intraoperative blood loss， respiratory complications and surgical complications were collected and compared， and the patients were followed up after operation. Results The difference in the indwelling time of thoracic duct between the two groups was statistically significant by comparison P=0.001， the differences in the postoperative length of stay， number of lymph node dissection and tumor staging were not statistically significant P>0.05， the operation time in the open operation time was obviously lower than that in the laparoscopic operation group， （252 min vs 295 min， P=0.002）， the intraoperative blood loss in the laparoscopic operation group was obviously less than that in the open operation group （120 mL vs 180 mL， all P<0.05）， the differences in the respiratory complications ，surgical complications and incidence between the two groups were not statistically significant （all P>0.05）. Conclusion Minimal invasive operation in treatment of esophageal cancer has a good short-term curative effect， quick rapid and less hemorrhage， which is worth clinical promotion.

[Key words] Esophageal cancer； Laparoscopic operation； Open operation

食管癌是多發的惡性消化道腫瘤，每年世界范圍內死于食管癌的患者超過35萬。早期患者通常表現吞咽不適、困難，有針刺感、灼燒感與異物感，中后期甚至水與唾液也難以下咽，手術是首選治療食管癌的方案[1]。該研究評估并比較了2013年1月—2015年12月在該院外科行腹腔鏡聯合胸手術與開放式食管癌手術的180例患者的情況，包括：淋巴結清掃、圍術期并發癥、術中情況，以探討2種術式治療食管癌的療效、應用價值、可行性與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2013年1月—2015年12月在該院外科治療的180例食管癌患者。納入標準：①患者未進行術前放療；②CT掃描，腫瘤直徑≤3 cm，無顯著外侵與腫大融合淋巴結，未遠處轉移；③無外傷及手術史；④無進食嗆咳與聲音嘶啞癥狀；⑤可耐受長時間單肺通氣，腫瘤T分期≤3；⑥術前病理診斷食管癌?；颊吒鶕中g方式不同分為腹腔鏡手術組與開放式手術組，腹腔鏡手術組有65例患者，男性患者43例，女性22例，患者年齡（61.38±7.41）歲，胸上段癌3例，胸中段癌51例，胸下段癌11例。體力狀況ECOG評分 0分有58例，1分有6例，2分有1例。開放式手術組有115例患者，其中男性患者80例，女性35例，患者年齡（61.94±7.90）歲，胸上段癌8例，胸中段癌85例，胸下段癌22例。EDOG評分0分有105例，1分有8例，2分有2例。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者均術前進行輔助檢查、消化道與呼吸道準備，均進行氣管插管全麻。術后第1天采用胃腸減壓與禁食，第2天實施空腸營養管腸內營養?；卦L方式為電話與門診，分別為術后1周與1個月，以后1次/半年。開放式手術包括4種術式：經左頸左胸吻合術，經左胸主動脈弓下吻合術，經右胸上腹手術與腹胸頸三切口術。腹腔鏡手術包括：在腹腔鏡下，首先清掃縱膈區淋巴結與游離食管，接著清掃腹區淋巴結與游離胃部，然后游離、離斷頸段食管，最后進行胃食管吻合術[2]。

1.3 統計方法

采用SPSS 17.0統計學軟件分析所有數據，計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以例數與百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床結果

兩組患者胸管留置時間比較差異有統計學意義（P=0.001），術后住院時間、淋巴結清掃個數與腫瘤分期比較差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

2.2 術中指標

開放手術組手術時間顯著低于腹腔鏡手術組（252 min vs 295 min，P=0.002），腹腔鏡組術中出血量顯著小于開放手術組（120 mL vs 180mL，P<0.05）。

2.3 并發癥

兩組患者呼吸系統并發癥（包括：肺不張、氣胸、肺感染、乳糜胸、呼吸衰竭）發生率差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者外科手術并發癥（包括：吻合口瘺、胃排空障礙、心律失常、二次手術、吻合口狹窄、喉返神經損傷）發生率差異無統計學意義（P>0.05）。

2.4 隨訪

中位隨訪時間19（3～34）個月，開放手術組有107（93.0%）例行術后輔助放化療，而腹腔鏡手術組則有60（92.3%）。腹腔鏡手術組有5例患者腫瘤復發轉移，6例患者死亡，總生存率90.8%，總復發率7.7%；而開放手術組有15例患者腫瘤復發轉移，21例患者死亡，總生存率81.7%，總復發率13.0%。兩組患者生存率、復發率差異無統計學意義（P=0.355、0.268）。

3 討論

食管癌是消化道常見多發腫瘤，其主要治療方式包括：消化道重建、淋巴結清掃與食管次全切除，傳統的開放式手術具有恢復慢、并發癥多與創口大的缺點。該研究顯示，與開放式術式比較，腹、胸腔鏡聯合手術治療食管癌具有很多優點，包括：①聯合術式開關腹時間短、恢復快、創口小，減少出血避免輸血，這些與國外研究相一致[3]；②避免撐開腹壁與肋間，減輕疼痛，改善咳嗽能力，避免發生腹部切口疝；③腹腔鏡可以局部放大視野，清晰暴露胃、食管及周圍組織，有助于醫師在直視下游離胃左動脈、支氣管動脈與奇靜脈弓，使解剖層次更加清晰。

國內研究表明腹腔鏡術后肺部并發癥顯著低于開放式手術，其原因可能為腹腔鏡術式避免了切開膈肌，保持了腹壁及胸廓的完整，減輕了創口疼痛，保證患者腹式呼吸，減少手術對肺功能的影響。而國內外研究則認為腹腔鏡術式并未對術后并發癥產生影響[4-5]。吳奇勇等的研究顯示，62例手術治療組的并發癥發生率與開胸組比較差異無統計學意義（19.4% vs 25.5%，P=0.434）。該研究結果同樣顯示，而組患者并發癥發生率差異無統計學意義（P>0.05），其原因可能為：長時間手術與單肺通氣或喉返神經損傷。

腹腔鏡手術結果與醫師的臨床經驗及患者數量密切相關。該研究中，腹腔鏡手術組手術時間長于開放式手術組，這可能與腹腔鏡手術學習曲線較長有關。醫師行20多例手術后，其熟練程度基本達到可分鐘內完成手術，這樣便于常規開放手術所用時間相同。侯予龍[6]的研究顯示胸部臥位手術能顯著減少肺對手術野造成的影響，手術時間為205 min。該研究的胸臥位的患者平均手術時間為226 min，與侯予龍[6]的研究一致。

腹腔鏡手術是否可以根治腫瘤一直是研究的重點，該術式對淋巴結的清掃效果是否與開放式術式相同還不明確。Fabian等[7]研究顯示，腹腔鏡術式的清掃效果優于開放式手術，淋巴結清掃數目（13.6±3.1） vs （9.2±1.6），P=0.032），該研究也顯示，腹腔鏡組淋巴結清掃效果與開放手術組相當淋巴結清掃數目（12.4±2.8） vs （13.2±2.5），P=0.147，與腫瘤根治原則相符。

腹腔鏡組的總生存率與開放手術組相當，達到90.8%。而該研究納入的早中期腫瘤患者比例大，實驗排除了合并淋巴結腫大、侵犯周圍組織、腫瘤直徑大于3cm的患者，因此該研究不能全面反映腹腔鏡對患者近期生存率方面的優勢。Christie NA等[8]的研究顯示，腹腔鏡手術患者5年生存率與開放手術組相當（38% vs 40%，P>0.05）。由于該研究患者數少，隨訪時間較短，因此未評價患者的遠期生存率。

綜上所述，微創食管癌手術近期療效好、恢復快、出血少，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 陳炳芳， 孫克文，丁炎波，等.內鏡超聲在縱隔鏡治療食管癌中的價值探討[J]. 中華消化內鏡雜志， 2015， 32（9）： 633-634.

[2] 楊博， 白傳明， 肖連波. 對比微創食管癌切除術與傳統食管胃胸內吻合術對食管癌患者肺功能及炎癥細胞因子的影響[J]. 胃腸病學和肝病學雜志， 2015， 24（6）： 720-723.

[3] 張弘廣， 任賓， 郭石平. 微創胸腹腔鏡聯合食管癌切除術48例分析[J]. 山西醫藥雜志， 2015， 44（16）： 1923-1924.

[4] Messager M， Pasquer A， Duhamel A，et al.Laparoscopic Gastric Mobilization Reduces Postoperative Mortality After Esophageal Cancer Surgery： A French Nationwide Study[J]. Ann Surg， 2015， 262（5）：817-823.

[5] 吳奇勇， 童繼春， 王勇， 等. 胸、腹腔鏡聯合手術治療食管癌的臨床對比[J].中國微創外科雜志， 2012， 12（12）： 1107-1109.

[6] 侯予龍， 郭偉.側俯臥位和俯臥位胸腔鏡食管癌切除術應用對比分析[J].山東醫藥， 2014， 54（40）： 71-73.

[7] Fabian T， Martin JT， McKelvey AA， etal. Minimally invasive esophagectomy： a teaching hospital's first year experience. Dis Esophagus， 2008， 21（3）：220-225.

[8] Christie NA. Management of pleural space： effusions and empyema. Surg Clin North Am， 2010， 90（5）：919-934.

（收稿日期：2016-01-12）