胃鏡下經(jīng)皮胃造瘺的臨床應(yīng)用

張振英 孫麗娟 張健

【摘 要】 1980年非手術(shù)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）被介紹應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少。近30年來(lái)，PEG臨床應(yīng)用的范圍不斷擴(kuò)展，越來(lái)越受到重視.該項(xiàng)技術(shù)已在歐美、日本等國(guó)家替代外科胃造瘺，目前PEG已經(jīng)成為需要長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持患者的首選方法[1]。

【關(guān)鍵詞】 胃鏡 經(jīng)皮胃造瘺 臨床應(yīng)用

經(jīng)皮胃造瘺術(shù)（Percutaneous endoscopic gastrostomg PEG）它是一項(xiàng)無(wú)需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù)。僅在胃鏡室或床邊局麻下即可進(jìn)行。為許多吞咽困難或吞咽功能喪失但胃腸道功能尚可的患者提供了一種長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑。該項(xiàng)技術(shù)操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，病人易于接受。不僅改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，且對(duì)疾病的治療和病體康復(fù)起到一定作用。[2]

現(xiàn)將其臨床應(yīng)用報(bào)告如下：

1 資料與方法：

1.1 一般資料：2012.3-2015.7在我科進(jìn)行經(jīng)皮胃造瘺病人25例，其中男22例，女3例，年齡21歲至81歲.其中1例為腦梗后塞遺癥，余為腦血管病植物人狀態(tài)。

1.2 方法：患者左側(cè)臥位，術(shù)者插入胃鏡后轉(zhuǎn)平臥位，頭部抬高15°～30°，雙腿伸直，向胃腔注氣，使胃前壁與腹壁緊密接觸。同時(shí)在體表左上腹壁透光處確定穿刺點(diǎn)。通常在左上腹肋緣下中線外3～5cm。常規(guī)上腹部皮膚消毒鋪巾，局麻下切開(kāi)皮膚約0.5～1.0cm，由此穿刺針進(jìn)入胃腔，固定穿刺針外套管，拔出金屬針芯，將長(zhǎng)150cm的粗絲線或?qū)Ыz經(jīng)穿刺針外套管插入胃腔，圈套器套緊粗絲線或?qū)Ыz后，連同胃鏡退出口腔外。使粗絲線或?qū)Ыz一端在腹壁處，一端在口腔外。將口端粗絲線或?qū)Ыz線與造瘺管尾部扎緊，造瘺管外涂潤(rùn)滑油，緩慢牽拉腹壁外粗絲線或?qū)Ыz，將造瘺管經(jīng)口、咽喉、食管、胃和腹壁輕輕拉出腹壁外再次插入胃鏡，觀察造瘺管頭端是否緊貼胃黏膜，確認(rèn)后退出胃鏡，用皮膚墊盤固定，鎖緊造瘺管，并于造瘺管距腹壁20cm處剪斷，按上"Y"形管。

1.3 結(jié)果：24例病人均一次穿刺造瘺成功，手術(shù)成功率100%，。僅一例病人出現(xiàn)切口周圍血腫，經(jīng)局吸部收后好轉(zhuǎn)。所有患者造瘺管置入后營(yíng)養(yǎng)迅速恢復(fù)，停止靜脈補(bǔ)液。25例病人隨訪1～24個(gè)月無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

1.4 臨床應(yīng)用：術(shù)前應(yīng)向家屬解釋手術(shù)目的主要是對(duì)病人實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，保證病人有良好而足夠的營(yíng)養(yǎng)。避免胃管造成食管糜爛。術(shù)前6-8小時(shí)禁食，病人術(shù)后回到病房，護(hù)士應(yīng)做好病人生命體征監(jiān)測(cè)，并及時(shí)記錄造瘺管置管長(zhǎng)度及局部滲液情況。每天用碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1～2次，直至造瘺口形成。同時(shí)觀察造瘺口周圍的情況，注意有無(wú)紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。造瘺管固定松緊要適宜，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胃壁和腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出；過(guò)松會(huì)引起管旁外滲致傷口感染。做好造瘺管每日的檢查和記錄。教會(huì)病人及家屬防止造瘺管意外脫出的具體方法。[3]術(shù)后禁食24h。24h后可給予少量低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液造瘺管注入，病人若無(wú)不適，可50ml、100ml及200ml逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度及劑量，每次注食量最多不超過(guò)200ml。注食過(guò)程中應(yīng)盡可能抬高病人床頭，使病人處于半臥位或坐位；注食后保持此姿勢(shì)30～60min，以減少胃食管反流。條件允許時(shí)可以用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制，勻速滴入。如病人有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)情況適當(dāng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的用量。此外營(yíng)養(yǎng)液可適當(dāng)加溫，同時(shí)輔助應(yīng)用促進(jìn)消化或增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的藥物。[4]每餐喂食結(jié)束后需給予30～50ml溫水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

2 討論

對(duì)吞咽功能喪失或吞咽困難而胃腸功能尚可的患者，為了維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，可采用全腸外營(yíng)養(yǎng)，也可以鼻飼營(yíng)養(yǎng)管，或外科開(kāi)腹胃造瘺。而全胃腸外營(yíng)養(yǎng)價(jià)格昂貴，不能長(zhǎng)期滿足機(jī)體對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)素的需要，且并發(fā)癥發(fā)生率高[5]。鼻飼不僅讓患者自覺(jué)明顯不適，且長(zhǎng)期插管易引起鼻咽和食管粘膜糜爛，肺感染和誤吸。外科開(kāi)腹胃造瘺術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，老年患者接受手術(shù)時(shí)危險(xiǎn)性大且死亡率高。與以上三種營(yíng)養(yǎng)支持途徑相比，PEG為患者提供了一種有效的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方法。PEG操作簡(jiǎn)便，可床邊進(jìn)行，不需開(kāi)腹和全麻。且有報(bào)道PEG并發(fā)癥小于10%，嚴(yán)重并發(fā)癥僅為3%，死亡率僅為1-2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于外科開(kāi)腹胃造瘺術(shù)的并發(fā)癥。6-75%和5-37%。目前已在臨床廣泛使用，并逐漸代替了外科開(kāi)腹胃造瘺術(shù)（6），2009年中華神經(jīng)科雜志神經(jīng)系營(yíng)養(yǎng)支持工作組發(fā)布了《神經(jīng)系統(tǒng)疾病營(yíng)養(yǎng)支持共識(shí)》共識(shí)意見(jiàn)提出腦卒中伴吞咽困難發(fā)病4WK后不改善，在有條件情況下采用PEG喂養(yǎng)（A級(jí)），推薦癡呆晚期患者可采用PEG喂養(yǎng)（B級(jí)）所以，PEG值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]徐樂(lè)《世界華人消化雜志》2009

[2]曹麗娟，林華 - 《吉林醫(yī)學(xué)》 - 2007 - 萬(wàn)方

[3]葉曉芬，喻劍峰，靖陜零，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2002，19：106

[4）陳建，趙幼安，李延青，等.經(jīng)內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)10例臨床分析[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2001，18：298.

[5]劉運(yùn)祥，黃留業(yè).實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：118～119.

[6]Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy[J].Am J Gastroenterol，1984，79（2）：113.