胃鏡下經皮胃造瘺的臨床應用

張振英 孫麗娟 張健

【摘 要】 1980年非手術經皮內鏡下胃造瘺術（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）被介紹應用于臨床，其優點是操作簡便、并發癥少。近30年來，PEG臨床應用的范圍不斷擴展，越來越受到重視.該項技術已在歐美、日本等國家替代外科胃造瘺，目前PEG已經成為需要長期腸內營養支持患者的首選方法[1]。

【關鍵詞】 胃鏡 經皮胃造瘺 臨床應用

經皮胃造瘺術（Percutaneous endoscopic gastrostomg PEG）它是一項無需外科手術和全身麻醉的造瘺技術。僅在胃鏡室或床邊局麻下即可進行。為許多吞咽困難或吞咽功能喪失但胃腸道功能尚可的患者提供了一種長期腸內營養途徑。該項技術操作簡便，創傷小，病人易于接受。不僅改善患者營養狀態，且對疾病的治療和病體康復起到一定作用。[2]

現將其臨床應用報告如下：

1 資料與方法：

1.1 一般資料：2012.3-2015.7在我科進行經皮胃造瘺病人25例，其中男22例，女3例，年齡21歲至81歲.其中1例為腦梗后塞遺癥，余為腦血管病植物人狀態。

1.2 方法：患者左側臥位，術者插入胃鏡后轉平臥位，頭部抬高15°～30°，雙腿伸直，向胃腔注氣，使胃前壁與腹壁緊密接觸。同時在體表左上腹壁透光處確定穿刺點。通常在左上腹肋緣下中線外3～5cm。常規上腹部皮膚消毒鋪巾，局麻下切開皮膚約0.5～1.0cm，由此穿刺針進入胃腔，固定穿刺針外套管，拔出金屬針芯，將長150cm的粗絲線或導絲經穿刺針外套管插入胃腔，圈套器套緊粗絲線或導絲后，連同胃鏡退出口腔外。使粗絲線或導絲一端在腹壁處，一端在口腔外。將口端粗絲線或導絲線與造瘺管尾部扎緊，造瘺管外涂潤滑油，緩慢牽拉腹壁外粗絲線或導絲，將造瘺管經口、咽喉、食管、胃和腹壁輕輕拉出腹壁外再次插入胃鏡，觀察造瘺管頭端是否緊貼胃黏膜，確認后退出胃鏡，用皮膚墊盤固定，鎖緊造瘺管，并于造瘺管距腹壁20cm處剪斷，按上"Y"形管。

1.3 結果：24例病人均一次穿刺造瘺成功，手術成功率100%，。僅一例病人出現切口周圍血腫，經局吸部收后好轉。所有患者造瘺管置入后營養迅速恢復，停止靜脈補液。25例病人隨訪1～24個月無嚴重并發癥發生。

1.4 臨床應用：術前應向家屬解釋手術目的主要是對病人實施營養支持，保證病人有良好而足夠的營養。避免胃管造成食管糜爛。術前6-8小時禁食，病人術后回到病房，護士應做好病人生命體征監測，并及時記錄造瘺管置管長度及局部滲液情況。每天用碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1～2次，直至造瘺口形成。同時觀察造瘺口周圍的情況，注意有無紅、腫、熱、痛及胃內容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。造瘺管固定松緊要適宜，過緊會導致胃壁和腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出；過松會引起管旁外滲致傷口感染。做好造瘺管每日的檢查和記錄。教會病人及家屬防止造瘺管意外脫出的具體方法。[3]術后禁食24h。24h后可給予少量低濃度腸內營養液造瘺管注入，病人若無不適，可50ml、100ml及200ml逐漸增加腸內營養液的濃度及劑量，每次注食量最多不超過200ml。注食過程中應盡可能抬高病人床頭，使病人處于半臥位或坐位；注食后保持此姿勢30～60min，以減少胃食管反流。條件允許時可以用腸內營養泵控制，勻速滴入。如病人有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應時，可根據情況適當減少腸內營養液的用量。此外營養液可適當加溫，同時輔助應用促進消化或增強胃腸動力的藥物。[4]每餐喂食結束后需給予30～50ml溫水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

2 討論

對吞咽功能喪失或吞咽困難而胃腸功能尚可的患者，為了維持機體營養需要，可采用全腸外營養，也可以鼻飼營養管，或外科開腹胃造瘺。而全胃腸外營養價格昂貴，不能長期滿足機體對各種營養素的需要，且并發癥發生率高[5]。鼻飼不僅讓患者自覺明顯不適，且長期插管易引起鼻咽和食管粘膜糜爛，肺感染和誤吸。外科開腹胃造瘺術創傷大，術后并發癥多，老年患者接受手術時危險性大且死亡率高。與以上三種營養支持途徑相比，PEG為患者提供了一種有效的腸內營養方法。PEG操作簡便，可床邊進行，不需開腹和全麻。且有報道PEG并發癥小于10%，嚴重并發癥僅為3%，死亡率僅為1-2%，遠遠低于外科開腹胃造瘺術的并發癥。6-75%和5-37%。目前已在臨床廣泛使用，并逐漸代替了外科開腹胃造瘺術（6），2009年中華神經科雜志神經系營養支持工作組發布了《神經系統疾病營養支持共識》共識意見提出腦卒中伴吞咽困難發病4WK后不改善，在有條件情況下采用PEG喂養（A級），推薦癡呆晚期患者可采用PEG喂養（B級）所以，PEG值得推廣。

參考文獻

[1]徐樂《世界華人消化雜志》2009

[2]曹麗娟，林華 - 《吉林醫學》 - 2007 - 萬方

[3]葉曉芬，喻劍峰，靖陜零，等.經皮內鏡胃造瘺術的臨床應用[J].中華消化內鏡雜志，2002，19：106

[4）陳建，趙幼安，李延青，等.經內鏡胃造瘺術10例臨床分析[J].中華消化內鏡雜志，2001，18：298.

[5]劉運祥，黃留業.實用消化內鏡治療學[M].北京：人民衛生出版社，2002：118～119.

[6]Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy[J].Am J Gastroenterol，1984，79（2）：113.