精細解剖保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的價值

李志揚,孟瑋瑋,蔡道全,林偉洵,陳業晞(汕頭大學醫學院第二附屬醫院,廣東汕頭515041)

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精細解剖保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的價值

李志揚,孟瑋瑋,蔡道全,林偉洵,陳業晞(汕頭大學醫學院第二附屬醫院,廣東汕頭515041)

摘要：目的探討精細解剖保留肋間臂神經(ICBN)在乳腺癌改良根治術中的價值。方法 收集行乳腺癌改良根治術的82例乳腺癌患者資料，包括完整保留ICBN 患者39例(研究組)，不保留ICBN患者43例(對照組)。比較兩組手術情況(手術時間、術中出血量、術中清掃淋巴結數目)及術后1、3、6個月患側上臂感覺功能障礙、疼痛程度、早期心理康復情況，隨訪至術后6～24個月的局部復發轉移率、并發癥。結果兩組在手術時間、術中出血量、術中淋巴結清掃數目及術后并發癥、遠處轉移率方面均無統計學差異(P均>0.05)。術后1、3、6個月研究組患者上臂的皮膚感覺異常、疼痛發生率明顯低于對照組(P均<0.05)。術后1周及1個月研究組患者焦慮程度明顯輕于對照組(P<0.05)。結論 行乳腺癌改良根治術腋窩淋巴結清掃時保留ICBN可明顯減少術后上臂區感覺異常及患肢疼痛的發生，并可降低患者術后早期的焦慮程度，改善患者生活質量。

關鍵詞：乳腺癌；肋間臂神經；乳房改良根治術；腋窩淋巴結清掃

目前改良根治術(MRM)是部分Ⅱ期及Ⅲ期乳腺癌重要的手術模式，腋窩淋巴結清掃是乳腺癌手術的重要組成部分。在行腋窩淋巴結清掃中，要求保護支配前鋸肌、背闊肌運動的胸長神經和胸背神經，而對該區域的感覺神經、肋間臂神經(ICBN)常因未予足夠重視而遭切除，致使患者術后上臂內側皮膚感覺障礙[1]，影響術后生存質量。為此，我們探討精細解剖保留ICBN在乳腺癌改良根治術中的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料收集我院2009年2月～2010年8月收治的行乳腺癌改良根治術的乳腺癌患者82例，均為女性，年齡34～65歲，中位年齡57歲。腫瘤位于右側27例、左側55例、內側象限28例、外側象限53例、其他1例。腫瘤直徑≤2.0 cm 12例，2.0～5.0 cm 70例。術中完整保留 ICBN 組(研究組)39例，不保留 ICBN組(對照組)43例。術后病理檢查結果:浸潤性導管癌77例、浸潤性小葉癌2例、其他3例。有腋窩淋巴結轉移21例。臨床分期：按2003年國際抗癌聯盟TNM分期標準，研究組Ⅰ期14例、Ⅱ期21例、Ⅲa期4例；對照組Ⅰ期12例、Ⅱ期28例、Ⅲa期3例。Ⅰ期、Ⅱ期患者均因經濟情況及年齡較大等各種原因不愿意行保乳術治療，術前未行化、放療。兩組年齡、TNM分期等有可比性。

1.2手術方法兩組均施行Auchincloss改良根治術,其中研究組39例術中保留ICBN。對照組43例術中不保留ICBN。除Ⅰ期患者腋窩淋巴結陰性者未予化療外，兩組患者均術后根據乳腺癌復發風險選擇化療方案，安排化療療程。保留ICBN的手術方法：常規分離皮瓣,將整個乳腺連同皮下脂肪、深面的胸大肌筋膜,自內而外、自下而上整塊分離直達腋窩,顯露腋血管、臂叢神經及其屬支,以腋靜脈平面為清掃平面，向下清除腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織,于胸小肌外側緣與第2肋間隙交界處找到走行于與胸長神經相垂直的ICBN,直徑1.5～2 mm,自內向外仔細解剖，直至上臂處,全程顯露ICBN并予保護,繼續完成腋窩淋巴清掃術。發現ICBN旁有淋巴結腫大并與其黏連或侵犯該神經則放棄保留而切除神經。

1.3觀察指標比較兩組手術時間、術中出血量及清掃淋巴結數目。術后1周及1、3、6個月，通過患者返院化療、病歷記載、電話等形式隨訪，內容包括心理健康情況、局部并發癥、上臂的皮膚感覺異常、疼痛出現等情況。于術前1天、術后1周及3個月，應用《漢密爾頓焦慮量表》(HAMA)[2]對兩組患者進行心理評估，并由經過專業訓練的固定人員進行評價，評分標準：無焦慮(0分)；癥狀輕微(1分)；有肯定的癥狀，但不影響生活與活動(2分)；癥狀重，需加處理，或已影響生活活動(3分)；癥狀極重，嚴重影響其生活(4分)。分界值：按全國精神科量表協作組織的資料，HAMA總分>29分，可能為嚴重焦慮；總分>21分，肯定有明顯焦慮；總分>14分，肯定有焦慮；總分>7分，可能有焦慮；≤7分，為無焦慮癥狀。兩組患者術后2年內除上述隨訪時間外每3個月復查1次，主要監測項目為腫瘤相關抗原、胸片等，隨訪了解術后是否局部復發及遠處轉移等。

1.4統計學方法采用SPSS13.0統計軟件。組間計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法檢驗，組間計量資料比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

研究組、對照組手術時間分別為(137.44±15.43)、(130.47±16.93)min，術中出血量分別為(89.74±12.67)、(87.56±15.17)mL，清掃淋巴結數目分別為(12.46±3.95)、(14.02±3.34)枚，兩組比較均無統計學差異(P均>0.05)。至資料收集前，兩組患者術后隨訪6～24個月，中位隨訪時間9個月。研究組與對照組上臂內側、腋下、肩胛區等部位感覺異常率術后1個月分別為28.21%(11/39)、72.09%(31/43),術后3個月分別為15.38%(6/39)、60.47%(26/43),術后6個月分別為5.13%(2/39)、44.19%(19/43),兩組比較，P均<0.05。Ⅰ～Ⅳ級疼痛率術后1個月分別為25.64%(10/39)、62.79%(27/43),術后3個月分別為12.82%(5/39)、48.84%(21/43),術后6個月分別為5.13%(2/39)、34.88%(15/43)，兩組術后1、3、6個月疼痛率比較，P均<0.05。研究組與對照組術后1周HAMA評分分別為(14.38±6.13)、(18.95±6.33)分，術后3個月分別為(11.56±5.16)、(14.49±6.40)分，兩組術后HAMA評分比較，P<0.05。研究組及對照組均無遠處轉移及死亡病例，兩組各有1例出現局部復發，兩組局部復發、遠處轉移率差異無統計學意義(P>0.05)。

3討論

目前已有直接證據表明，ICBN的損傷與ICBN綜合征相關[3，4]。ICBN直徑1.5～2.0 mm，為一純感覺神經[5]，起源于第2胸神經腹支。其解剖分型及變異多種多樣，主要以單干型及雙干型居多，而部分神經與周圍的神經相互交通，共同參與支配上臂、胸壁和腋窩等處感覺功能，這是部分手術中切除了ICBN而未發生相關感覺障礙，而保留ICBN的患者有部分出現相關部位感覺障礙的原因。研究發現保留ICBN可減少患肢術后感覺障礙，不會引起持續疼痛[6]，保留ICBN將有利于消除或改善乳腺癌手術患者的ICBN綜合征。本研究保留ICBN患者術后感覺異常的發生率遠低于切除者，且術后感覺改變程度較輕；而對照組以感覺減退和麻木者居多，術后恢復緩慢，能完全恢復者較少。

有學者研究提出不同意見。Carpenter等[7]認為術后疼痛廣泛出現于乳房切除術后，不能一律歸因于切除ICBN所致，并呼吁應對所有乳腺癌手術患者進行術后疼痛檢查并給予治療。Wong[8]對5例乳腺癌術后疼痛患者進行原手術區切開探查, 發現患者均有術區的肋間神經瘤。行手術切除后, 相應部位的疼痛感均隨之消失，認為是由于ICBN 被切斷后殘端形成肋間神經瘤引起疼痛。

本研究結果顯示，研究組術后1、3、6個月以Ⅰ級疼痛為主，疼痛較輕；而對照組患者中，同期發生疼痛者比例較高，且以Ⅱ～Ⅳ級疼痛為主，發生程度較重、類型多樣，疼痛多不能被忽視。兩組差異有統計學意義，與Roses等[9]的研究結果一致。本研究中部分術中切除了ICBN的患者未發生相關感覺障礙及疼痛，而保留ICBN的患者有部分出現感覺障礙及疼痛。根據ICBN的多種分型及解剖分布情況，考慮與部分神經與周圍的神經相互聯系，共同參與支配上臂、胸壁和腋窩等處感覺功能有關，亦可能與術中的不慎鉗夾，過度牽拉該神經，電刀的熱力灼傷及該神經解剖特點有關。

由于ICBN與乳腺癌術后患者的上肢麻木、疼痛、過敏等感覺異常相關，患者多因此而產生多疑和焦慮癥[10]。本研究結果發現兩組術前HAMA評分無統計學差異，但對照組術后HAMA評分明顯高于研究組，差異有統計學意義。說明乳腺癌改良根治術后患者早期均存在不同程度的焦慮，保留ICBN可減輕患者焦慮程度，利于術后早期的心理康復。醫護人員應對術后患者情緒進行觀察及焦慮篩查評估，主動及時關心患者，耐心細致的向患者解釋病情，減少患者對病情的誤解及擔憂。

根據對ICBN解剖行程的研究結果和臨床經驗，保留ICBN是可行的，關鍵在于找到該神經,并循其走行追蹤。目前有3個找尋ICBN的路徑:①經起始部途徑；②經腋靜脈下方途徑；③經背闊肌途徑。因背闊肌途徑解剖時有切斷該神經之虞，故通過前2種途徑找尋ICBN更方便、安全、保留ICBN的成功率更高。我們認為要做到精細解剖保留ICBN，需注意以下幾點：①術者應熟練掌握胸側壁部位的解剖關系，對其位置及變異種類有深入認識；②分離皮瓣、清理周邊組織時，應精細操作，小心分離，盡量不用電刀，尤其在分離皮瓣至背闊肌前緣上段時，不能過快、過多切斷腋窩和上臂間的組織，防止損傷該神經的末梢及分支。清除腋窩淋巴脂肪組織時,應遵循由上向下、由內向外原則。發現ICBN后, 沿神經淺面剪開軟組織至腋窩與上臂交界處, 然后自其深面清除需要切除的組織；③ ICBN的始發部位較固定，術中較易在此處發現其起始部位，并循其向遠端追蹤解剖。術中可用一血管鉗在其前方分離，然后用電刀切開上方的脂肪組織幫助神經顯露；④全程游離ICBN后, 可用組織鉗將其向上輕輕牽起進行保護,再行腋窩清掃術。同時應盡量不要牽拉和鉗夾此神經造成機械性傷害，對于分支型或多干型ICBN因其在腋脂墊中常呈網狀結構,有時解剖較難，可將ICBN下支或下干切斷，而保留上支或上干，其結果明顯優于全切ICBN者；⑤乳腺癌腋淋巴結清掃術中保留ICBN，要求在不影響根治性、徹底性切除病變的前提下，完整地保留該神經。并非乳腺癌手術均可保留ICBN。術中若有淋巴結與之粘連，應仔細廓清分離；若該神經被淋巴結包裹或腫瘤已浸潤該神經及周圍組織則不能強行保留。若接受手術者合并有腋臭，術中可不必保留ICBN,術后腋臭往往消失。這可能與腋臭患者的ICBN 中含有較多交感神經纖維有關[3]。

腋窩前哨淋巴結活檢使前哨淋巴結陰性患者免于腋窩淋巴結清掃術，是保護ICBN的新型方法。隨著現代外科的發展，微創外科理念指導下的腔鏡腋窩淋巴結清掃術多數采用整形外科的脂肪抽吸技術, 此法使保護ICBN更加方便。特別對于有多條ICBN從不同肋間發出時均可在精細解剖下予以全部保留，但其手術的必要性、安全性尚存爭議。

目前，保留ICBN的乳腺癌改良根治術已逐步被應用，我們認為，除非因腫瘤或淋巴結累及ICBN而放棄保留外，行乳腺癌改良根治術淋巴結清掃術中精細解剖保留ICBN可明顯減少術后上臂區感覺異常及患肢疼痛的發生，并可降低患者術后早期的焦慮程度，改善患者生活質量。

參考文獻：

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(收稿日期：2015-10-26)

中圖分類號：R737.9

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0073-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.029

通信作者：陳業晞(E-mail:chenyexi@vip.sina.com)