呼吸機相關性肺部感染89例病原菌檢測結果分析

謝佩佩，孫美娜，張振乾，范愛娥，劉克(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

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呼吸機相關性肺部感染89例病原菌檢測結果分析

謝佩佩，孫美娜，張振乾，范愛娥，劉克(青島大學附屬醫院，山東青島266003)

摘要：目的分析神經重癥監護室(NICU)內呼吸機相關性肺部感染(VAP)的病原菌檢測結果，為臨床防治VAP提供依據。方法 選取89例VAP患者，回顧性分析下呼吸道分泌物檢出的病原菌及藥敏情況。結果89例VAP患者共檢出病原菌150株，革蘭陰性桿菌92株(61.33%)，革蘭陽性球菌34株(22.67%)，真菌24株(16.00%)。前五位病原菌依次為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌和真菌。鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美羅培南的敏感性較好，耐藥率分別為22.22%、16.37%和22.22%。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為12.50%和18.75%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為50%和56.25%。肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為16.67%和12.50%。大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.69%。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率分別為62.50%和66.67%。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占檢出金黃色葡萄球菌的47.62%。結論 NICU患者VAP主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦有較滿意的敏感性。哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦可作為NICU內VAP的臨床經驗用藥。

關鍵詞：肺部感染；病原菌；耐藥性；呼吸機相關性感染;重癥監護室

呼吸機相關性肺部感染(VAP)是重癥醫學科較為常見的肺部感染類型，神經重癥患者一般情況較差，長期意識不清，呼吸機輔助通氣的應用率較高，神經重癥專科ICU內VAP占肺部感染比率較高,但VAP的相關報道較少。2010年7月～2015年6月，我院神經重癥監護室內共收治VAP患者89例。現將其病原菌檢測結果回顧性分析如下，以為臨床防治神經重癥患者VAP提供理論依據。

1資料與方法

1.1臨床資料2010年7月～2015年6月入住我院神經重癥監護室，建立人工氣道且接受呼吸機輔助通氣VAP患者89例，男49例、女40例，年齡16～85(66.5±4.9)歲。原發疾病：腦卒中32例，重度顱腦外傷23例，腦血管畸形和動脈瘤18例，顱內腫瘤術后7例，顱內感染5例，其他顱腦疾病4例。均符合中華醫學會呼吸分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中VAP診斷標準。

1.2標本采集方法氣道分泌物采集由經驗豐富的護理人員負責，均采集氣道深部標本。每日晨間6:30～7:30采集1次，連續采集3 d。同一患者氣道深部分離得到相同細菌認定為同一株菌。

1.3病原學培養及鑒定病原學培養及鑒定由本院檢驗科細菌室根據相關操作規范完成。細菌鑒定采用ATB expression 自動細菌鑒定儀(法國生物梅里埃公司)完成。

1.4藥敏試驗病原學藥敏試驗由本院檢驗科細菌室根據相關操作規范完成。采用ATB藥物敏感系統及瓊脂擴散法(K-B法)。藥敏紙片采用法國生物梅里埃公司配套產品，實驗藥物為哌拉西林/他唑巴坦、頭孢噻吩、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、環丙沙星、阿米卡星、復方磺胺甲惡唑12種。判斷標準按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCl5)2000年標準進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金黃色葡萄球菌ATCC 25923及銅綠假單胞菌ATCC 27853。

2結果

2.1病原菌分布89例VAP患者下呼吸道分泌物共培養分離病原菌150株，其中革蘭陰性(G-)桿菌92株(61.33%)，包括克雷伯菌屬24株、不動桿菌屬18株、銅綠假單胞菌屬16株、埃希菌屬13株、變形桿菌屬6株、沙雷菌屬5株、嗜麥芽窄食單胞菌5株、腸桿菌屬3株、其他7株；革蘭陽性(G+)球菌34株(22.67%)，包括金黃色葡萄球菌21株、凝固酶陰性葡萄球菌9株、糞腸球菌4株；真菌24株(16.00%)，包括白假絲酵母菌9株、光滑假絲酵母菌5株、熱帶假絲酵母菌3株、近平滑假絲酵母菌3株、其他真菌4株。單一病原菌感染者占58.43%，兩種病原菌感染者占28.09%，三種及以上病原菌感染者占13.48%。前五位病原菌為肺炎克雷伯桿菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌、銅綠假單胞菌和真菌。未培養出霉菌。

2.2G-桿菌藥敏情況鮑氏不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南及美羅培南的耐藥率分別為22.22%、16.37%和22.22%，對其他常用抗菌藥物的耐藥率均在70%以上。銅綠假單胞菌對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為12.50%和18.75%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為50%和56.25%。見表1。

檢出菌株中未發現對亞胺培南及美羅培南耐藥的腸桿菌科細菌。肺炎克雷伯桿菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為16.67%和12.50%。大腸埃希菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率為0，對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率為7.69%。肺炎克雷伯桿菌及大腸埃希菌產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)菌株的檢出率分別為62.50%和66.67%。哌拉西林/他唑巴坦對所有檢出的腸桿科細菌的敏感性均在80%以上。大腸桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率達到33.33%外，其他腸桿科細菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均在20%以下。見表2。

表1　　　　NICU患者VAP主要非發酵菌對常用抗生素

表2　NICU患者VAP腸桿菌科細菌對常用抗生素的耐藥情況

2.3G+球菌藥敏情況耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)占檢出金黃色葡萄球菌的47.62%。MRSA對萬古霉素及替考拉寧的敏感率均為100%，對利奈唑胺、利福平和復方磺胺甲噁唑的耐藥率分別為40%，60%和50%。

2.4真菌藥敏情況90%以上白假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌和近平滑假絲酵母菌對氟康唑和伊曲康唑敏感。

3討論

VAP是呼吸機輔助通氣最常見的并發癥之一，文獻報道發病率在15%～70%，病死率在24%～76%[1]。VAP是NICU患者醫院獲得性感染的主要類型之一，這與NICU專科收治患者特點密切相關，是導致神經危重癥患者死亡的重要原因，嚴重影響該人群患者的臨床預后。住院時間的延長使ICU患者發生VAP的概率增加，且發生耐藥菌感染的概率同樣增加[2]。人工氣道的建立改變了正常氣道結構，破壞了氣道防御屏障，上呼吸道病原微生物極易由此進入下呼吸道[3]。人工氣道內氣體及液體的流動，吸痰管與人工氣道的碰撞使生物被膜脫落入下呼吸道是VAP反復遷延不愈的重要原因[4]。

本組資料顯示G-桿菌占所有VAP檢出病原菌的61.33%。居于首位的病原菌為肺炎克雷伯桿菌，其次為金黃色葡萄球菌和鮑氏不動桿菌。非發酵菌和腸桿科細菌的檢出比例接近，感染病原菌以銅綠假單胞菌為主，這與綜合ICU患者VAP病原菌以非發酵菌為主存在差異。NICU患者VAP肺炎克雷伯桿菌檢出率高的原因可能：①顱腦手術預防性應用抗菌藥物主要為三代頭孢菌素，使ESBLs+肺炎克雷伯桿菌得以存活；②主動外排機制；③藥物作用靶點改變；④醫療環境的交叉感染等[5]。近年來產ESBLs肺炎克雷伯桿菌株檢出率有增加趨勢，本組資料顯示ESBLs+肺炎克雷伯桿菌占所有檢出肺炎克雷伯桿菌的62.5%。ESBLs是由質粒介導的能水解氧亞氨基β-內酰胺抗菌藥物且可被β-內酰胺酶抑制劑所抑制的β-內酰胺酶,可水解三代頭孢菌素等單酰胺類抗菌藥物，可通過結合、轉化和轉導等形式使該基因在菌種間擴散。臨床抗菌治療中使用加酶抑制劑的抗菌藥物哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦替代三代頭孢菌素可控制這種趨勢的發展[6]。檢出的150株細菌中G+球菌占22.67%(34株)。臨床減少氟喹諾酮類廣譜抗菌藥物的使用，可顯著減少MRSA的發生率。

控制耐藥菌株的傳播是控制耐藥菌廣泛感染的主要途徑[7]。減少人工氣道的反復建立、加強氣道的濕化、床頭常規抬高30°～45°、每日評估拔管及撤機、減少抑酸劑的使用、加強醫護人員手衛生、完善呼吸機使用操作規范、加強環境消毒、加強耐藥菌感染病例的隔離等均有助于降低VAP的發生[8]。在神經ICU單元內，經驗性治療VAP首選哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦等加酶抑制劑的抗菌藥物。對于重度VAP，應早期使用亞胺培南或美羅培南控制感染病情，同時留取標本培養。病原菌及藥敏性一旦確定，應盡量避免不規范的經驗性用藥，及時進行微生物檢查，根據藥敏結果合理選用抗菌藥物。

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(收稿日期：2015-10-18)

中圖分類號：R563

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0085-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.034

通信作者：劉克(E-mail:wangqlqd@126.com)