全腹腔鏡下胃轉流術治療2型糖尿病29例臨床觀察

王健，但杰，杜波，王永洪，朱明杰(樂山市人民醫院，四川樂山614000)

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全腹腔鏡下胃轉流術治療2型糖尿病29例臨床觀察

王健，但杰，杜波，王永洪，朱明杰(樂山市人民醫院，四川樂山614000)

摘要：目的觀察全腹腔鏡下胃轉流手術治療2型糖尿病的臨床效果。方法 對29例2 型糖尿病患者實施全腹腔鏡下胃轉流手術治療，檢測空腹及餐后2 h 血糖、糖化血紅蛋白、C肽、體質量指數(BMI)，隨訪12個月進行療效判斷。結果29例患者術后12個月空腹及餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、BMI較術前均有不同程度下降，與手術前比較，P均<0.05，C肽與術前比較有所上升(P<0.05)。臨床完全緩解23例(79.31%)，改善6例(20.69%)。結論 全腹腔鏡下胃轉流手術治療2型糖尿病近期臨床療效滿意。

關鍵詞：2型糖尿病；腹腔鏡；胃轉流手術

糖尿病是內分泌代謝性疾病之一,據預測，2030年全球患糖尿病人數將達5億,其中2型糖尿病占85%～90%[1]。2007～2008年中華醫學會糖尿病學分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組”的調查顯示，我國20歲以上人群中總體患病率已達9．7%，而糖尿病前期的患病率高達15．5%，據此可推算我國糖尿病患病總人數已達9 240萬，糖尿病前期人數已達1．48億[2]。20世紀50年代興起的減肥手術在隨后大量臨床試驗證明在2型糖尿病治療中取得較好效果[3]。最近，國際糖尿病聯盟(IDF)發表立場聲明，正式承認代謝手術可作為治療糖尿病的方法[4]。2011年3月～2013年6月，我們對29例2型糖尿病患者行腹腔鏡下Roux-en-Y 胃旁路術,探討胃轉流術對2型糖尿病的治療作用。

1資料與方法

1.1臨床資料2型糖尿病患者 29例，男10例、女19例，年齡28～65(49.3±10.5)歲。臨床確診2型糖尿病的時間為5～13(9.95±3.10)年;空腹血糖(FPG)為7.6～12.1 (9.28±0.73)mmol/L;餐后2 h血糖(2 h PG)12.8～20.5(16.29±2.85)mmol/L; 糖化血紅蛋白(HbAlc)為6.4%～13.7%(9.07±1.03)%;BMI為26～33.7(28.62±1.81) kg/m2，術前應用藥物控制者28例(單純口服降糖藥物3例；注射胰島素25例，其中聯合口服降糖藥3例),單純飲食控制者1例。29例中合并高血壓5例、合并高血脂7例。按2010年美國糖尿病協會(ADA)的糖尿病診治指南作為標準[5]，由內分泌科確診的2型糖尿病病例，參照2011年由中華醫學會糖尿病學分會和外科學分會制定的《手術治療糖尿病專家共識》[6]，病例納入和排除標準參考文獻[7]方法。

1.2手術方法自胃左血管第二分支下使用超聲刀切開小網膜，分離后顯露胃后壁，置入內鏡60 mm直線切割吻合器橫向離斷胃小彎，之后向HIS角，沿與平行食管方向繼續使用內鏡直線切割閉合器離斷胃體直至HIS角，離斷絕大部分胃底，形成大小約30 mL的小胃囊，在胃小囊后壁用電鉤做一直徑0.5 cm開口。距屈氏韌帶80～100 cm遠端切斷空腸，遠端用電鉤做一直徑0.5 cm開口，置入內鏡直線切割閉合器行胃小囊空腸側側吻合，吻合口直徑約2.5 cm；近端在距胃-空腸吻合口以遠80～120 cm處與空腸做側側吻合。不可吸收線關閉橫結腸系膜裂孔和小腸系膜裂孔。術后常規禁食禁飲,密切監測血糖,必要時給予胰島素,肛門排氣后逐漸少量飲水再過渡到流質飲食,食物以高蛋白為主,減少碳水化合物的攝入,出院后常規服用質子泵抑制劑1個月,長期補充復合維生素、葉酸及多種微量元素。囑患者定期返院復查。

1.3檢測指標檢測患者術前及術后1、3、6、12個月的BMI、FPG、餐后2 hPG、HbAlc、空腹C肽。療效判定標準：FPG<110 mg/L(6.1 mmol/L)，HbAlc<6%，且無需藥物、胰島素治療為完全緩解；FPG和HbAlc下降，但未達到治愈標準，需藥物治療但藥量、胰島素減少或治療方式由胰島素治療轉為口服藥物可控為改善；FPG、HbAlc和藥物、胰島素治療量和術前無改變為無效。

2結果

29例患者均完成手術，手術時間140～245 min,術中出血量30～70 mL,平均45 mL;常規術后第6天開始進食，住院時間8～15 (9±1.5)d,術后未出現吻合口漏、出血、切口感染等近期并發癥。患者完成12個月的隨訪，未見傾倒綜合征，吻合口狹窄、潰瘍及內疝等遠期并發癥。術前及術后1、3、6、12個月的BMI、FPG、餐后2 h PG、HbAlc、空腹C肽變化見表1。6例(20.68%)術后1個月FPG、HbAlc達到治愈標準，術后半年有18例(62.06%)得到完全緩解；術后1年23例(79.31%)得到完全緩解；6例患者術后1年病情部分緩解，患者使用口服藥物控制血糖，包括術前需聯合胰島素和口服藥物降糖的3例患者，但用藥劑量明顯減小。術前5例高血壓患者中3例術后1年血壓在未服藥情況下恢復正常，7例高血脂患者隨體質量的下降血脂有不同程度下降；通過對預后相關因素的分析發現，術前年齡較小、糖尿病病程較短、BMI較高、C肽較高的患者完全緩解率較高(P<0.05)。

表 1　29例患者手術前后各指標水平比較

注：與術前比較，*P<0.05。

3討論

自上世紀50年代，Friedman等[8]報道了胃大部切除術后的糖尿病患者血糖改善以后，世界范圍內產生多種創新性手術方式，包括胃旁路術(GBP)、腹腔鏡可調節胃束帶減肥手術、Roux-en-Y 胃旁路術、胰膽轉流術等，通過大量臨床研究已證實手術對糖尿病的治療作用[9]；2010 年《中國 2 型糖尿病防治指南》(2010版)中推薦GBP治療2型糖尿病。我國近年來報道了較多開腹Roux-en-Y 胃旁路手術并取得較好療效；但通過我們的研究發現2型糖尿病,特別是BMI高的患者采用腹腔鏡手術,創傷小，療效好，并發癥少。

本研究發現，術后1個月，患者繼續采取糖尿病飲食，BMI下降不明顯，但多數患者FPG已有明顯下降趨勢，術前糖尿病病情較輕的患者FPG和HbAlc已達到完全緩解的標準；提示 R-Y-GBP對 T2DM的治療作用不單純是由于手術后患者攝食減少及體質量降低等因素所致。同時空腹C肽值較術前有所升高，提示患者胰島細胞功能得到改善，釋放了更多的胰島素，這種變化與體質量下降無顯著相關性；隨時間的延長，患者的BMI、FPG、餐后2 h PG和HbAlc繼續逐漸下降，半年后趨于平穩，術后12個月本組糖尿病患者完全緩解率達79.31%,有效率100%。本組29例均在腹腔鏡下順利完成手術，術后無嚴重并發癥發生，療效滿意。

總之，腹腔鏡下胃轉流手術能使2型糖尿病病情完全緩解，避免患者終身服藥治療、長期監測血糖，且能改善糖尿病并發癥及高血壓、高血脂、脂肪肝等合并癥，提高了患者的生活質量，遠期效果尚待長期的隨訪及多中心、大樣本的前瞻性研究。

參考文獻：

[1] Wild S, Roglic G, Green A, et al. Global prevalence of dia2betes:estimates for t he year 2000 and projections for 2030 [J]. Diabetes Care, 2004，27(5):1047-1053.

[2] Yang W， Lu J， Wbng J， et al．Prevalence 0f diabetes among men and women in China[J]． N End J Med， 2010，362：1090-1101．

[3] Sstrm L， Lindroos AK， Peltonen M， et al．Lifestyle，diabetes，and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery[J]． N Engl J Med， 2004，351(26):2683-2693．

[4] Dixon JB， Zimmet P， Alberti KG， et al． Bariatrie sllrgery：an IDF statement for 0bese type 2 diabetes[J]． Diabet Med， 2011，28(6)：628-642．

[5] American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2010[J]. Diabetes Care, 2010,33(1):11-61.

[6] 鄒大進，鄭成竹，吳鴻，等.手術治療糖尿病專家共識[J].中國實用外科雜志，2011，31(5)：367-370.

[7] 鄭成竹，丁丹.國內開展手術治療糖尿病的原則及相關問題[J].中國實用外科雜志，2010，30(7)：574-577.

[8] Friedman MN, Sancetta AJ, Magovern GJ. The amelioration of diabetes mellitus following subtotal gastrectomy[J]. Surg Gynecol Obstet, 1955,100(2):201-204.

[9] Fried M, Ribaric G, Buchwald JN, et al. Metabolic surgery for the treatment of type 2 diabetes in patients with BMI < 35kg/m2: an integrative review of early studies[J]. Obes Surg, 2010,20(6):776-790.

(收稿日期：2015-12-15)

中圖分類號：R587.1

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)13-0090-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.13.036

通信作者：但杰(E-mail:34135705@qq.com)