18F-FES PET/CT檢查對乳腺癌診斷及療效評估的價值分析

朱湘，王英曼，宋秀宇，王健，徐文貴

(1天津醫科大學腫瘤醫院，天津300060；2華北理工大學附屬醫院)

18F-FES PET/CT檢查對乳腺癌診斷及療效評估的價值分析

朱湘1，王英曼2，宋秀宇1，王健1，徐文貴1

(1天津醫科大學腫瘤醫院，天津300060；2華北理工大學附屬醫院)

目的 探討以16α-[18F]-17β-雌二醇(18F-FES)為顯像劑的PET/CT檢查在乳腺癌診斷及療效評估中的應用價值。方法 選擇乳腺癌患者13例(乳腺癌組)，雌激素受體(ER)陽性11例，其中5例接受內分泌治療(口服他莫昔芬)、6例未接受內分泌治療；乳腺良性結節患者3例(良性結節組)，ER均陽性；另選女性健康志愿者1例。健康志愿者僅行18F-FES PET/CT檢查，觀察代謝分布；乳腺癌組及良性結節組分別行18F-FES、氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG) PET/CT全身檢查，分析病灶數及18F-FES、18F-FDG最大標準化攝取值(SUVmax)。結果18F-FES在健康志愿者體內被肝臟攝取并代謝，經膽道、腸道排泄。乳腺癌組及良性結節組18F-FES PET/CT顯像結果提示ER陽性12例，經病理證實分別為乳腺癌9例、乳腺良性結節3例； ER陰性4例，經病理證實均為乳腺癌患者。兩組18F-FDG PET/CT顯像結果提示ER陽性12例，經病理證實均為乳腺癌患者；ER陰性4例，經病理證實分別為乳腺癌1例和乳腺良性結節3例。6例ER陽性且未經內分泌治療的乳腺癌患者18F-FES的SUVmax高于18F-FDG(P<0.01)。5例ER陽性經內分泌治療的乳腺癌患者中18F-FES、18F-FDG的SUVmax比較差異無統計學意義(P>0.05)。2例ER陰性的乳腺癌患者未見18F-FES攝取，而18F-FDG顯示陽性病灶。3例ER陽性的乳腺良性結節患者PET/CT顯像可見18F-FES攝取而18F-FDG未見明顯攝取。結論 以18F-FES為顯像劑的PET/CT可用于乳腺癌的診斷及療效評估，結合18F-FDG PET/CT顯像效果更佳。

乳腺癌；16α-[18F]-17β-雌二醇；氟代脫氧葡萄糖；雌激素受體；內分泌治療

乳腺癌是我國女性發病率上升最快的惡性腫瘤之一，且發病呈年輕化趨勢。早期診斷并準確判斷臨床分期對乳腺癌治療方案的選擇及改善患者預后具有重要意義[1]。隨著影像技術的進展，PET/CT在腫瘤顯像中的作用日益突顯，其對腫瘤組織的定位、定性診斷準確，廣泛應用于腫瘤診斷、療效評價及預后評估等。目前用于乳腺癌檢查的PET/CT顯像劑主要有氟代脫氧葡萄糖(18F-FDG)、16α-[18F]-17β-雌二醇(18F-FES)等，其中18F-FDG已廣泛應用于乳腺癌PET/CT顯像并得到臨床認可，但18F-FES在國內還處于研究階段。18F-FES是一種雌激素類似物，能夠與雌激素受體(ER)特異性結合，清晰顯示乳腺癌組織及轉移灶內癌細胞ER分布、密度及活動狀態等信息。本研究探討以18F-FES為顯像劑的PET/CT檢查在乳腺癌診療中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年3月～2015年3月天津醫科大學腫瘤醫院診治的乳腺癌患者13例(乳腺癌組)，年齡45～70歲，Ⅰ期3例、Ⅱ期6例、Ⅲ期3例、Ⅳ期1例，乳腺癌診斷及分期依據WHO乳腺腫瘤組織學分類(2012年)標準[2,3]。乳腺癌組ER陽性11例，行PET/CT檢查前已行手術5例，行改良根治術Ⅰ 2例(Ⅱ期)、行改良根治術Ⅱ 1例(Ⅱ期)、行經典根治術2例(Ⅲ期)，術后病理學檢查均為浸潤性導管癌，術后均接受內分泌治療(口服他莫昔芬)1～6年；于PET/CT檢查后2周內手術6例，其中行區段切除+腋窩淋巴結清掃術1例(Ⅰ期)、行改良根治術Ⅰ 2例(Ⅰ期1例、Ⅱ期1例)、行改良根治術Ⅱ 1例(Ⅱ期)、行經典根治術1例(Ⅲ期)、行多點粗針穿刺1例(Ⅳ期)，術后病理學檢查示導管內乳頭狀瘤癌變1例、浸潤性小葉癌1例、浸潤性導管癌2例、散在浸潤性導管癌1例、黏液腺癌1例，均未接受內分泌治療。ER陰性2例(Ⅰ期1例、Ⅱ期1例)，于PET/CT檢查后2周內手術，均行改良根治術Ⅰ，術后病理學檢查結果顯示浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌各1例，均未接受內分泌治療。另選同期乳腺良性結節患者3例(良性結節組)，年齡35～51歲，ER均陽性，其中于PET/CT檢查后2周內行腫物切除術2例，病理示纖維腺瘤；于PET/CT檢查后經多點粗針穿刺取病理1例，結果示增生結節。選擇同期女性健康志愿者1例，年齡45歲。乳腺癌組與良性結節組年齡具有可比性。

1.2 PET/CT檢查及圖像分析 健康志愿者行18F-FES PET/CT顯像，且優先進行。乳腺癌組及良性結節組術前行18FDG和18FES PET/CT顯像，僅觀察代謝分布，不作具體指標分析。采用GE公司醫用回旋加速器MINITrace生產的18F，經由GE全自動化學合成系統TraceLab FX FN合成18F-FES和18F-FDG，放化純度均>95%。使用美國GE公司DiscoveryST PET/CT掃描儀，18F-FES和18F-FDG顯像均在入院1周內完成(兩種顯像劑檢查順序隨機)。受檢者檢查前至少禁食6 h，確?？崭寡?6.5 mmol/L。安靜休息15 min，經病變乳房(健康者隨機選一側乳房)對側肘前靜脈注射18F-FDG，注射劑量為0.10 mCi/kg，靜臥60 min排空尿液，仰臥于檢查床上行PET/CT顯像。先行螺旋CT掃描，120 kV、80 mA、層厚5 mm、進床速度11.25 mm/s；PET顯像采用2D采集模式(掃描速度3 min/床位)或3D采集模式(掃描速度2 min/床位)，數據經有序子集最大期望值迭代法(OSEM)重建后進行圖像融合，分別得到冠狀、矢狀、橫斷面CT、PET及PET/CT融合圖像。18F-FES按照0.11 mCi/kg給藥，掃描方法及參數同18F-FDG。

PET/CT圖像(PET、CT、PET/CT融合圖像和三維顯示圖像)由兩位有經驗的核醫學科PET/CT診斷醫師分別閱讀。正常乳腺組織18F-FDG和18F-FES均呈均勻性分布，或肉眼可見零星點片狀輕度放射性攝取，相應CT圖像上有或無明顯實性斑片或結節影，此為良性病灶或無病灶；當PET圖像上連續2層以上出現肉眼可辨的結節狀、斑片狀或團塊狀18F-FDG或18F-FES放射性攝取、攝取程度高于周圍肩背部肌肉組織，且相應CT圖像上顯示實性斑片或結節影時，診斷為陽性病灶，計數陽性病灶個數。若有1個或以上陽性病灶則視為陽性病例，無陽性病灶則視為陰性病例。在相應PET圖像的陽性病灶上通過勾畫感興趣區(ROI，設定為5 mm直徑的圓)多次測量選取其最大標準化攝取值(SUVmax)。SUVmax =局部組織放射性活度(MBq/g)/[注射活度(MBq)/體質量(g)]。

2 結果

健康志愿者PET/CT檢查結果顯示，18F-FES在體內被肝臟攝取并代謝，經膽道、腸道排泄。乳腺癌組及良性結節組18F-FES PET/CT顯像結果提示ER陽性12例，經病理證實分別為6例ER陽性未經內分泌治療的乳腺癌患者、3例ER陽性經內分泌治療的乳腺癌患者和3例乳腺良性結節患者；18F-FES PET/CT顯像結果提示ER陰性4例，經病理證實其中2例為ER陰性乳腺癌患者，另2例為ER陽性經內分泌治療的乳腺癌患者。兩組18F-FDG PET/CT顯像結果提示ER陽性12例，經病理證實分別為10例ER陽性的乳腺癌患者(6例未經內分泌、4例經內分泌治療)和2例ER陰性的乳腺癌患者；18F-FDG PET/CT顯像結果提示ER陰性4例，經病理證實分別為1例ER陽性經內分泌治療的乳腺癌患者和3例乳腺良性結節患者。

6例ER陽性且未經內分泌治療的乳腺癌患者18F-FES檢出的陽性病灶數(分別為24、3、10、1、1、2個)大于或等于18F-FDG檢出的陽性病灶數(分別為18、3、10、1、1、2)，18F-FES的SUVmax高于18F-FDG(P<0.01)。5例ER陽性經內分泌治療的乳腺癌患者18F-FES、18F-FDG的SUVmax比較差異無統計學意義(P>0.05)，其中3例內分泌治療<3年者18F-FES檢出的陽性病灶數(4、9、6個)少于18F-FDG(8、13、20個)，SUVmax(3.0、2.5、1.1)低于18F-FDG(3.8、4.0、1.3)；1例內分泌治療>3年者(病灶數為2，SUVmax為2.5)18F-FDG攝取而18F-FES未見明顯攝??；1例內分泌治療6年者18F-FDG與18F-FES均未見明顯攝取。2例ER陰性的乳腺癌患者未見18F-FES攝取，而相應18F-FDG顯示陽性病灶。3例ER陽性的乳腺良性結節患者PET/CT顯像可見18F-FES攝取而18F-FDG未見明顯攝取。兩組18F-FDG和18F-FES PET/CT顯像結果比較見表1。

表1 兩組18F-FDG和18F-FES PET/CT顯像結果比較

注：與18F-FDG PET/CT顯像比較，*P<0.01；與ER陽性無內分泌治療的乳腺癌患者比較，△P<0.01。

3 討論

乳腺的正常生長發育是體內多種激素協同作用的結果，其中雌激素主要通過與ER結合發揮調控乳腺癌發生、發展的作用。乳腺發生癌變后，部分乳腺細胞可以保留部分或全部激素受體，內分泌治療的靶點亦在于此。Valagussa等[4]對464例乳腺癌患者進行臨床觀察及5年隨訪發現，ER陽性與陰性者無瘤生存率分別為82%、45%。臨床對于ER陽性者行內分泌治療的有效率為50%～75%，ER陰性者為5%～8%。2011年“中國乳腺癌流行病學調研項目”的調查數據表明，約70%的乳腺癌患者ER陽性，大部分需接受內分泌治療。

PET/CT掃描顯像集PET功能成像與CT解剖成像于一體，具有僅行一次檢查即可完成全身不同部位及器官同時顯像的優勢。18F-FDG是目前研究最成熟和臨床應用最廣泛的PET/CT顯像劑。18F-FDG PET/CT顯像利用正常組織與腫瘤組織葡萄糖代謝的差異對腫瘤做出診斷，主要用于乳腺癌診斷、分期、放療計劃制定、療效評價等，對進展期乳腺癌的分期判斷和療效評價優勢更加明顯[5]。18F-FES是一種雌激素類似物，能夠特異性地與ER結合，通過18F-FES PET/CT顯像，可動態、定性、定量對腫瘤進行診斷及治療效果監測，對于指導乳腺癌患者個性化內分泌治療、評價療效及評估預后具有重要意義[6,7]。依據美國國家癌癥網絡指南，ER或孕激素受體(PR)陽性的乳腺癌患者不論年齡大小、淋巴結是否轉移及是否應用輔助化療，均應考慮輔助內分泌治療[8,9]。2011年“中國乳腺癌流行病學調研項目”的調查數據表明，內分泌治療藥物他莫昔芬對于ER陽性乳腺癌患者的有效率為50%～60%，而對于ER陰性者有效率為5%～8%。不同乳腺癌患者癌細胞ER表達差異較大，從18F-FES圖像能夠獲得乳腺癌ER分布、受體分布密度等信息，可非侵入性評估體內表達ER的腫瘤部位，呈現整體雌激素荷瘤照片，為指導臨床進行個體化治療提供重要依據[6]。有研究表明，對ER陽性的乳腺癌患者在行18F-FES PET/CT檢查的基礎上進行活檢，可降低活檢采樣誤差，在治療成本上較18F-FDG PET/CT降低[10]。

本研究結果顯示，健康志愿者18F-FES主要在肝臟、腸道攝取、聚集，在腦及骨骼系統無明顯攝取，與文獻報道相似[11,12]；推測18F-FES除可以對乳腺癌進行特異性診斷外，還可以診斷乳腺癌的腦、骨骼等系統轉移，但對于肝臟及消化道轉移臨床診斷作用有限。

本研究中ER陽性未經內分泌治療的乳腺癌患者18F-FES顯像陽性病灶檢出數量高于18F-FDG顯像；而ER陰性的乳腺癌患者18F-FES圖像未見明顯放射性濃聚。在18F-FES顯像中，ER陽性未經內分泌治療的6例乳腺癌患者(明顯攝取18F-FES病灶)及ER陰性的2例乳腺癌患者(未見明顯攝取18F-FES病灶)均得到正確診斷，與術后病理診斷結果一致。上述結果提示，18F-FES較18F-FDG對乳腺癌的診斷價值更高，與文獻報道結果一致[12]。經內分泌治療的乳腺癌患者行PET/CT檢查，18F-FES顯示病灶數較18F-FDG減少，表明18F-FES可動態監控乳腺癌的治療效果[13]。

PET/CT顯像中SUVmax通常用來鑒別病變性質，惡性腫瘤的惡性程度與SUVmax呈正相關。本研究接受內分泌治療的乳腺癌患者18F-FES顯像SUVmax低于18F-FDG顯像，且ER陽性經過內分泌治療者18F-FES SUVmax低于未行內分泌治療者，原因可能是治療藥物對乳腺癌細胞ER表達具有抑制作用，接受內分泌治療者18F-FES SUVmax降低提示內分泌治療有效，說明18F-FES顯像對治療效果的評定優于18F-FDG。本研究3例乳腺良性病變者ER均陽性，單純依靠18F-FES PET/CT顯像無法與乳腺癌鑒別，但結合18F-FDG PET/CT顯像陰性則可以明確診斷；提示在對18F-FES PET/CT顯像陽性的患者進行診斷時要慎重，需排查影響18F-FES分布的因素[14]，必要時需結合18F-FDG PET/CT顯像綜合判定。

綜上所述，以18F-FES為顯像劑的PET/CT可用于乳腺癌的診斷及療效評估，結合18F-FDG PET/CT顯像效果更佳，但上述結果有待擴大樣本量進一步觀察。參考文獻：

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Value analysis of18F-FES PET/CT examination in breast cancer diagnosis and curative effect evaluation

ZHUXiang1,WANGYingman,SONGXiuyu,WANGJian,XUWengui

(1TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,NationalClinicalResearchCenterforCancer,KeyLaboratoryofCancerPreventionandTherapy,Tianjin300060,China)

Objective To explore the value of using 16α-[18F]-17β-estradiol (18F-FES) as photographic developer of PET/CT imaging in diagnosis and treatment for breast cancer. Methods All cases who were recruited to the study were female. Thirteen cases of patients with breast cancer were enrolled in the breast cancer group, and 3 cases of benign breast nodules were enrolled in the benign nodules group. For the breast cancer group, there were 11cases with estrogen receptor (ER)-positive, and the other 2 cases were ER-negative. Among the 11 cases with ER-positive, 5 cases accepted endocrine therapy (tamoxifen), and the other 6 cases had not. For benign nodules group, 3 cases were ER-positive. One healthy volunteer was recruited to observe the distribution and features of18F-FES PET/CT imaging in vivo. The breast cancer group and benign nodules group respectively received18F-FES and18F-FDG PET/CT examination, and the assessment parameters were analyzed, which contained the number of lesions, SUVmax and ER expression. Results In vivo,18F-FES went through liver-intestine excretion.18F-FES PET/CT imaging results suggested that in the breast cancer group and benign nodules group, there were 12 ER-positive cases. After confirmed by pathology, there were 9 breast cancer cases and 3 benign breast lesions. Meanwhile, the imaging results suggested that there were 4 ER-negative cases, and all were breast cancer patients which were confirmed by pathology. The two group18F-FDG PET/CT imaging results suggested that there were 12 positive cases, and all were breast cancer patients confirmed by pathology; on the other hand, the imaging results suggested that there were 4 negative cases. After confirmed by pathology, there was one case of breast cancer and 3 cases had benign breast lesions. For the 6 breast cancer cases with ER-positive and without endocrine therapy, the SUVmax of18F-FES was higher than that of18F-FDG, and there was statistical difference (P<0.01). However, among the 5 breast cancer patients with ER-positive and accepted endocrine therapy, there was no statistical difference (P>0.05) between18F-FES and18F-FDG uptake. The 2 ER-negative breast cancer cases showed18F-FES negative uptake and18F-FDG positive focus in PET/CT imaging. The 3 benign breast cases showed18F-FES positive uptake and18F-FDG negative uptake in PET/CT imaging. Conclusions18F-FES PET/CT imaging can be used for clinical diagnosis and therapeutic evaluation of breast cancer. It is necessary to combine with18F-FDG to make a better effect.

breast carcinoma; 16α-[18F]-17β-estradiol;18F-FDG; estrogen receptor; endocrinotherapy

國家臨床重點?？平ㄔO項目(2013-544)；國家自然科學基金青年基金資助項目(81501984)；天津市衛生局科技基金資助項目(2015KZ084)。

朱湘 (1983-)，女，主治醫師，研究方向為分子影像及核醫學。E-mail: zhuxiang-5608603@163.com

徐文貴(1965-)，男，主任醫師、教授、博士生導師，研究方向為分子影像及核醫學。E-mail: wenguixy@163.com

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.006

R737.31

A

1002-266X(2016)32-0019-04

2016-01-12)