Gd-EOB-MRI與DCE-CT對慢性肝病患者肝臟非典型增生結節的動態觀察結果分析

張毅

(武警四川總隊醫院，成都614000)

Gd-EOB-MRI與DCE-CT對慢性肝病患者肝臟非典型增生結節的動態觀察結果分析

張毅

(武警四川總隊醫院，成都614000)

目的 探討釓塞酸二鈉增強MRI(Gd-EOB-MRI)、動態增強CT功能成像(DCE-CT)對慢性肝病患者肝臟非典型增生結節(簡稱結節)惡性轉變的診斷價值。方法 回顧性分析24例慢性肝病伴肝臟結節患者入院時及隨訪期間(24個月)肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT的結節影像學改變。將結節增大(較入院時直徑增加2 cm)和(或)伴有血管增生判定為結節惡性轉化。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析預測結節惡性轉化的結節直徑最佳臨界值，采用單因素及多因素Logistic回歸分析影響結節惡性轉化的危險因素。結果 24例患者入院時肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT顯示結節103個，直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均經針吸活檢證實為良性結節。隨訪期間31個結節(12例)惡性轉化(均經針吸活檢病理學檢查證實)，72個結節(12例)無變化。ROC曲線顯示，結節直徑9 mm是預測結節惡性轉化的最佳臨界值。入院時Gd-EOB-MRI顯示結節直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現低密度影是結節惡性轉化的危險因素(P均<0.05)。結論 入院時Gd-EOB-MRI顯示結節直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現低密度影均可作為結節惡性轉化的預測指標。

慢性肝臟疾病；非典型增生結節；釓塞酸二鈉；釓塞酸二鈉增強MRI；動態增強CT功能成像

釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)為肝臟特異性MRI造影劑，可特異性作用于肝細胞[1]。釓塞酸二鈉增強MRI(Gd-EOB-MRI)對肝細胞癌(簡稱肝癌)的早期診斷率較高，亦可用于肝動脈造影(CTHA)、動脈門靜脈造影(CTAP)及三維血管重建[2]。研究發現，Gd-EOB-MRI對肝癌的診斷價值優于動態增強CT功能成像(DCE-CT)、超聲造影等。但早期肝癌和肝臟非典型增生結節(簡稱結節)的MRI表現有相同之處，Gd-EOB-MRI亦難以區分[3]。本研究回顧性分析24例慢性肝病伴肝臟結節患者的Gd-EOB-MRI、DCE-CT的動態表現，旨在為預測其臨床轉歸提供依據。

1 臨床資料

1.1 基本資料 選取2008年5月～2010年5月在本院診治的慢性肝病患者24例，男15例、女9例，年齡55～80(67.1±9.3)歲，Child-Pugh分級為A級20例、B級2例、C級2例， HBV感染20例、酒精性肝病4例；診斷標準參照第八版《內科學》。納入標準：①有慢性肝病病史(即有發生肝癌的風險)；②入院均進行Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查，且均為初次檢查；③影像學檢查前及檢查后1個月的臨床資料齊全，具體資料包括：血清白蛋白(Alb)、總膽紅素(TB)、ALT、AFP、維生素K缺乏或維生素K拮抗劑Ⅱ誘導蛋白(PIVKA-Ⅱ)、血小板(PLT)、BMI、Child-Pugh分級、肝炎病毒感染情況等。排除標準：初次Gd-EOB-MRI檢查后接受組織病理檢查確診為非肝細胞相關結節，如肝囊腫、轉移性肝腫瘤等。

1.2 Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查結果 24例患者入院時均行Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查。① Gd-EOB-MRI檢查：采用3.0 T MR掃描儀(SIEMENS Verio Dot)。根據體質量計算Gd-EOB-DTPA(EOB Primovist，Bayer HealthCare，Osaka，日本)用量，劑量為0.1 mL/kg；采用自動注射儀經外周靜脈推注Gd-EOB-DTPA，注射流速為1.5 mL/s，注射完畢立即用20 mL生理鹽水沖洗導管。注射后20 min獲取增強延遲肝膽期肝臟圖像，記錄脂肪抑制梯度回波T1WI、3C采集序列圖像及化學位移成像(CSI)、T2WI和定性擴散加權成像(DWI)。反相圖像的單一信號低于正相圖像時，認為脂肪沉積呈陽性。在T2WI和DWI的結果中，如結節密度高于周圍肝實質則判定為增生結節。② DCE-CT檢查：采用64排多層CT(Toshiba Medical Systems, Tokyo)。CT參數為120 kVp、100～300 mAs、準值0.5 mm、間距系數0.828。采用自動注射儀注入非離子碘造影劑，2.0 mL/kg(最大量<100 mL)，注射速度為3.0 mL/s。根據肝臟體積行5～8 s的單次屏氣螺旋采集，獲得5 mm橫截面的不間斷掃描數據。對早期和延遲期(分別為注射造影劑后43 s和240 s)圖像進行分析，觀察早期或延遲期圖像變化。

24例患者Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查均發現肝臟結節，共計103個，直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均針吸活檢證實為良性結節；有脂肪沉積30個，無脂肪沉積83個。患者均給予針對慢性肝病的常規治療，未對結節進行特殊處理。24例患者均完成24個月隨訪，隨訪期間定期(6個月1次)進行肝臟Gd-EOB-MRI及DCE-CT檢查。結節直徑較入院時增大>2 mm定義為結節增大，全部或部分結節信號增強定義為伴有血管增生；結節增大和(或)伴有血管增生判定為結節惡性轉化。隨訪期間31個結節(12例)惡性轉化(均經針吸活檢病理學檢查證實)，其中結節增大23個(9例)、血管增生21個(11例)、結節增大合并血管增生13個(8例)；72個(12例)結節無變化。結節惡性轉化者與結節無變化者性別、年齡及入院時BMI、血清學指標、Child-Pugh分級、HBV感染情況等均無統計學差異(P均>0.05)。受試者工作特征(ROC)曲線結果顯示，結節直徑9 mm是預測其良惡性的最佳臨界值。單因素分析結果顯示，惡性轉化結節入院時DCE-CT延遲期出現低密度結節比例大于無變化結節(P<0.05)，入院時Gd-EOB-MRI顯示直徑≥9 mm的結節比例大于無變化結節(P<0.05)，見表1；多因素Logistic回歸分析結果顯示，DCE-CT延遲期出現低密度結節、Gd-EOB-MRI結節直徑≥9 mm是結節惡性轉化的危險因素(P均<0.05)。

表1 惡性轉化結節、無變化結節患者入院時DCE-CT、Gd-EOB-MRI表現(個)

注：與無變化結節比較，*P<0.05。

2 討論

早期肝癌與增生結節的影像學表現存在重疊[4]，二者的鑒別一直是臨床難題。通過最初的結節影像學特征預測結節的臨床轉歸是目前的研究熱點之一。本研究發現，30.1%(31/103)的肝臟結節隨訪期出現惡性轉化，這一比例高于Tateishi等[5](11.9%)和Kumada等[6](13.9%)的報道；可能原因為評估方案不同，且本研究中結節直徑均較小，隨訪期相對較長。

肝癌患者DCE-CT延遲期圖像中結節呈現低密度的原因可能為：①肝癌的低血供導致造影劑無法發揮增強效應；②肝硬化導致門靜脈高壓，引起增強效應延遲；③肝癌細胞比正常肝實質細胞的空隙更大。上述原因亦可能是肝癌的早期病理變化，如不成對動脈生長、門靜脈減少、癌細胞密度增加等產生的機制[7]。但是，目前尚無研究將DCE-CT結果用于肝臟結節惡性轉化的臨床評估。本研究結果顯示，DCE-CT延遲期出現低密度結節是結節惡性轉化的預測指征，提示DCE-CT延遲期圖像能為結節惡性轉化的預測提供重要依據。根據ACCP最新肝結節診療指南[7]，一般對直徑≥15 mm的結節進行針吸活檢，而針對直徑<15 mm的結節只有在其Gd-EOB-MRI的增強延遲肝膽期(HBP)出現低密度影像時才進行針吸活檢。針吸活檢是進行組織病理學檢查的必要手段，但所取組織學樣本量少，可能導致早期肝癌的漏診，亦很難對小結節是否惡性轉化進行判斷[7]。本研究患者入院初期結節直徑5～30 mm、平均8.4 mm，均經針刺活檢證實為良性結節；隨訪時23個(9例)結節直徑較入院時增大>2 mm，均經針刺活檢證實為惡性結節；ROC曲線顯示，結節直徑9 mm是預測其良惡性的最佳臨界值，但該值與早期肝癌結節直徑大小有重疊[7]，診斷結節良惡性的確切臨界值有待進一步探討。脂肪沉積是重要的肝癌影像學和組織病理學表現[8]。主要原因是門靜脈供血減少和新生動脈引起的血供減少。低級結節(有輕度不典型細胞)不會出現脂肪沉積，但40%的高級結節(有中等量的不典型細胞，但又不足以診斷為惡性病變)和高度分化的肝癌病灶會出現脂肪沉積。因此，檢測結節的脂肪沉積情況有助于預測結節的惡性轉化情況。Gd-EOB-MRI檢查中CSI主要用于評估結節的脂肪沉積情況。本研究結果顯示，惡性轉化結節與無變化結節間入院時Gd-EOB-MRI檢查顯示CSI結果無明顯差異，即脂肪沉積并非結節惡性轉化的預測指標，與Quaia等[9]及Seale等[10]報道結果不同；上述差異產生的原因尚不清楚，可能與本研究結節較小、惡性程度低的結節數量較多有關。研究發現，部分肝臟結節隨訪期間可出現脂肪沉積[11]，但本研究只在入院初期Gd-EOB-MRI檢查時進行了脂肪沉積檢測，因此未考慮這種變化；今后研究應增加脂肪沉積檢測時間點，以動態觀察其變化，明確其是否對結節惡性轉化有影響。

總之，Gd-EOB-MRI顯示結節直徑≥9 mm及DCE-CT延遲期圖像中出現低密度影均可作為肝臟增生結節惡性轉化的預測指標。本研究病例數少，結果有待進一步驗證。

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