革蘭陽性菌、革蘭陰性菌血流感染致膿毒癥患者血清降鈣素原水平變化及意義

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，田輝，張喜紅，曲愛君，田鎖臣

(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

革蘭陽性菌、革蘭陰性菌血流感染致膿毒癥患者血清降鈣素原水平變化及意義

鄒秀麗，吳鐵軍，崔玉靜，田輝，張喜紅，曲愛君，田鎖臣

(聊城市人民醫院，山東聊城252000)

目的 檢測革蘭陽性(G+)菌、革蘭陰性(G-)菌血流感染致膿毒癥患者血清降鈣素原(PCT)水平變化，探討其意義。方法 選取膿毒癥患者124例，血細菌培養結果均陽性且為單一菌種，其中G-菌感染41例(G-菌組)、G+菌感染83例(G+菌組)。兩組均在應用抗生素治療前取血，計數WBC及中性粒細胞百分比(NEU%)，采用酶聯熒光法檢測血清PCT及高敏C-反應蛋白(hs-CRP)，進行急性生理與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分，統計28天死亡率，采用受試者工作特征(ROC)曲線分析血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%鑒別膿毒癥患者G+菌、G-菌血流感染的效能。結果 G+菌組血清PCT水平低于G-菌組(P<0.01)，兩組hs-CRP、WBC及NEU%比較差異無統計學意義(P均>0.05)。血清PCT水平診斷膿毒癥患者G-菌血流感染的AUC為0.867(95%CI為0.789～0.946，P=0.000)，敏感性為76.9%，特異性為89.2%；其余指標不能鑒別G+、G-菌血流感染。G-菌組的APACHEⅡ評分、SOFA評分及28天死亡率均高于G+菌組(P<0.05或<0.01)。G-菌組血清PCT水平與SOFA評分呈正相關(r=0.54，P<0.05)。結論 血清PCT水平可鑒別G-菌與G+菌血流感染而導致的膿毒癥，且可反映病情嚴重程度及預測預后。

膿毒癥；降鈣素原；革蘭陰性菌；革蘭陽性菌；血流感染

膿毒癥是由感染引起的全身炎性反應綜合征(SIRS)，病情兇險、病死率高。在導致膿毒癥的各類感染中，血流感染被認為是影響膿毒癥患者預后的重要因素。目前，臨床常用降鈣素原(PCT)、高敏C-反應蛋白(hs-CRP)等指標對膿毒癥進行早期診斷及預后評估，但上述指標對快速鑒別血流感染致病菌種類的相關報道較少。本研究探討革蘭陽性菌(G+菌)、革蘭陰性菌(G-菌)血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平變化及意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年1月～2014年12月我院ICU收治的成年膿毒癥患者124例，診斷標準參照2008國際嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南[1]。均于應用抗生素前留取血標本，血細菌培養結果均陽性且為單一菌種(真菌、混合菌感染除外)。G-菌感染41例(G-菌組)，男24例、女17例，年齡24～87(64.5±17.4)歲；G+菌感染83例(G+菌組)，男55例、女28例，年齡23～94(58.8±17.9)歲；兩組性別、年齡具有可比性。排除標準：應用刺激細胞炎癥介質釋放的藥物，燒傷，小細胞肺癌，甲狀腺癌，使用CD3單克隆抗體治療，長期嚴重器官灌注異常。

1.2 相關指標觀察 兩組均在應用抗生素治療前

行以下指標檢測。①WBC數量及中性粒細胞百分比(NEU%)：采用流式細胞術計數WBC及NEU%。②血清PCT、hs-CRP：采用酶聯熒光法，試劑盒由梅里埃診斷產品(上海)有限公司提供，檢測儀器為MINIVIDAS。③慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分、序貫器官衰竭(SOFA)評分：根據入ICU第一個24 h內最差的數據進行APACHEⅡ評分和SOFA評分，具體方法參照文獻[1]。④ 28天死亡率：以患者28天轉歸情況為終點，計算死亡率。

2 結果

2.1 兩組血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%比較 見表1。

表1 兩組血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%比較[M(P25,P75)]

注：與G-菌組比較，*P<0.01。

2.2 血清PCT、hs-CRP水平及WBC數量、NEU%鑒別G+菌、G-菌血流感染的效能 以ROC曲線下面積(AUC)=0.5為界值，血清PCT水平診斷膿毒癥患者G-菌血流感染的AUC為0.867(95%CI為0.789～0.946，P=0.000)；PCT的最佳截斷值為17.48 ng/mL，此時Youden指數最大為0.661，識別G-菌血流感染的敏感性為76.9%、特異性為89.2%。血清hs-CRP水平及WBC、NEU%不能鑒別膿毒癥患者G+菌、G-菌血流感染。見表2。

表2 血清PCT、hs-CRP水平及WBC、NEU%診斷膿毒癥患者G-菌血流感染的 ROC結果

2.3 兩組APACHE Ⅱ評分、SOFA評分及28天死亡率比較 G-菌組APACHEⅡ評分、SOFA評分均明顯高于G+菌組(P均<0.05)，見表3。G+菌組28天死亡5例、死亡率為6.02%，G-菌組分別為9例、21.95%，兩組28天死亡率比較P<0.01。

2.4 血清PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分的相關性 G-菌組血清PCT水平與SOFA評分呈正相關(r=0.54，P<0.05)，與APACHEⅡ評分不相關(P>0.05)；G+菌組血清PCT水平與APACHEⅡ評分、SOFA評分均無關(P均>0.05)。

表3 兩組APACHEⅡ評分、SOFA評分比較(分，

注：與G-菌組比較，*P<0.01。

3 討論

細菌性血流感染是嚴重的全身性感染，病情可迅速進展，易發展為嚴重膿毒癥和膿毒癥休克，病死率較高[2]。血流感染早期可僅表現為發熱，血培養陽性是診斷的“金標準”，但血培養耗時較長，陽性率較低，且培養過程受多種因素的影響，故對血流感染早期診斷有一定局限。

大規模的流行病學調查結果顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者病情更嚴重[3]。傳統炎性指標如WBC、NEU%、hs-CRP等在診斷感染時有一定意義，但在鑒別致病菌種類方面價值有限。PCT是降鈣素的前體蛋白質，當機體發生全身性感染時體內PCT水平顯著升高[4,5]。其可用于鑒別急性細菌性感染和病毒性感染，對膿毒癥的早期診斷及危重程度評估有重要價值，PCT水平越高提示病情越重、預后越差[6,7]。但目前PCT水平檢測對區分G-菌和G+菌感染的報道較少，且結果不一。Charles等[8]研究顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平顯著高于G+菌血流感染者。Brodská等[9]發現，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平高于G+菌組和真菌組。但Clec′h等[10]研究發現，37例G+菌血流感染和41例G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平比較差異無統計學意義。本研究結果顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平明顯高于G+菌血流感染者。G-菌細胞壁主要成分是脂多糖，當細菌自溶或黏附于其他細胞時產生大量內毒素釋放入血，內毒素作為促炎細胞因子可二次刺激機體產生和釋放PCT。Dandona等[11]觀察到給健康志愿者體內注射內毒素可引起TNF、IL-6及PCT水平成倍增加，血PCT水平高峰延遲出現；提示內毒素可直接刺激血PCT釋放。本研究中G-菌組、G+菌組血清hs-CRP水平比較無統計學差異，可能原因為hs-CRP半衰期長，機體受手術、外傷等單一刺激后hs-CRP水平升高，恢復到基線水平往往需要數天時間； hs-CRP特異性差，創傷、手術、燒傷、急性胰腺炎、炎性疾病、腫瘤、心肌梗死等均會引起hs-CRP水平升高[12]。本研究兩組WBC數量和NEU%比較無明顯統計學差異；原因可能為微生物感染時WBC數量可增多、減少甚至缺乏，且檢測時操作不規范、不熟練也可影響細胞計數結果。相比hs-CRP、WBC數量、NEU%等傳統炎癥標志物，PCT在鑒別G-菌血流感染致膿毒癥方面具有更高的敏感性和特異性， ROC曲線結果顯示，其AUC為0.867，當PCT截斷點為17.48 ng/mL時，其敏感性和特異性分別為76.9%、89.2%；提示PCT可用于診斷G-菌血流感染致膿毒癥。

APACHE Ⅱ評分和SOFA評分是目前ICU中應用較為廣泛的評估病情嚴重程度的評分系統。本研究結果顯示，G-菌血流感染致膿毒癥患者血清PCT水平與APACHE Ⅱ評分和SOFA評分均呈正相關，血清PCT水平可反映膿毒癥患者病情嚴重程度及預后[13]。SOFA評分是一個動態描述膿毒癥相關臟器功能障礙的量化評分指標。杜斌等[14]研究認為，SOFA評分可以較好地預測患者在ICU住院期間多器官功能障礙綜合征的發生及預后。本研究中G-菌組的APACHE Ⅱ評分、SOFA評分均明顯高于G+菌組，28天死亡率亦高于G+菌組，進一步提示G-菌血流感染致膿毒癥患者病情更嚴重、預后更差；相關性分析結果顯示，G-菌組血清PCT水平與SOFA評分呈正相關，提示血清PCT水平可反映G-菌血流感染所致膿毒癥的危重程度。

總之，血清PCT水平可用于鑒別G-菌與G+菌血流感染而導致的膿毒癥，且可反映病情嚴重程度及預測預后。

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聊城市科學技術發展計劃項目。

吳鐵軍(E-mail: tiejunwu@hotmail.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.28.027

R631

B

1002-266X(2016)28-0075-03

2015-12-08)