公立醫院醫保工作管理精細化探討

胡天燁

[摘 要]現階段，我國大力改革醫療保險體制，出現了一些新問題和新情況，影響了醫院醫保管理工作的順利開展，制約了醫保管理水平的提升。針對這種情況，本文探討如何實現公立醫院醫保工作管理的精細化，希望能夠為同行提供一些有價值的參考意見。

[關鍵詞]公立醫院；醫保管理；精細化

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.08.070

[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）08-00-01

在我國社會保障制度體系中，非常重要的一個組成部分就是醫療保險制度，其與全社會人民的切身利益息息相關。近年來，我國醫療保險制度不斷成熟，覆蓋范圍得到了顯著擴大。但在持續改革過程中，也出現了一些新問題、新情況，需要將醫院醫保工作的精細化管理科學開展下去，以便與新的制度相適應，充分發揮醫保管理工作的優勢。

1 現階段公立醫院醫保管理工作中存在的問題

1.1 醫保管理沒有明確分工

在醫療保險體制改革過程中，擴大了醫保工作的范圍，在政策性工作的基礎上，還涉及其他領域，如臨床護理、醫保政策宣傳、計算機管理、費用核算等。大部分醫院已經將醫?？平o獨立設置了出來，但是復雜多樣化的工作內容，導致科室專業人員不夠，會有其他科室人員負責部分醫保工作。因此，醫院在醫保管理工作中，沒有明確分工，不同科室之間存在矛盾和重疊現象，加大了醫?；颊呔歪t難度。

1.2 醫保政策宣傳力度需要進一步加大

部分醫保參?；颊邲]有充分熟悉和掌握醫保政策，僅僅了解醫保的基本政策，不了解就醫流程、門檻費以及報銷比例等細節知識，如果有問題出現在就醫過程中，就可能會抵制醫院醫保政策，糾紛增多，醫?；颊叩睦嬖獾綋p害，也增加了醫院管理工作的難度。且醫療保險制度涉及到較多的險種，如城鎮職工醫保、農村合作醫療等，這些保險的報銷比例、報銷內容差異較大，患者對醫保政策了解不全面，醫院醫務人員工作任務繁重，需要醫院大力宣傳醫保政策。

1.3 醫療費用增長速度過快

雖然經過了多次醫療體制改革，但是老百姓看病難、看病貴的問題依然普遍存在。醫保病人享有醫保報銷優惠，但僅僅將基本醫療保障提供給患者，還有諸多藥品、檢查等是無法報銷的。過高的醫療費用，也會增加醫保工作管理難度。其中，醫療費用的增長有多方面的影響因素，如人口老齡化趨勢加快，增加了人群患病概率及次數；使用較多高精尖診療大型儀器，增加醫療費用；藥品費用居高不下，且有較多的自費藥品；醫療保障制度需要進一步改革和完善等。

2 公立醫院醫保工作管理精細化的對策

2.1 完善醫院醫保管理體系，明確各科室醫保職能

為深化醫療保險制度改革，需要完善構建醫院醫保管理體系，醫保管理體系涵蓋了院長、主管院長及醫保管理部門等諸多個組成部分，應明確醫院各個科室的醫保職能。通過構建完善的體系，可以促使醫保管理得到規范，提升醫保服務質量，提升患者滿意度，優化醫院整體形象，從而國家制定的各項醫保政策法規得到順利實施。

2.2 開展醫保政策培訓工作

醫療保險工作具有較強的政策性。對于醫院醫保管理部門來講，要大力組織培訓工作，幫助醫務人員積極學習醫保新政策規范，以便適應醫療保險制度不斷改革的形勢。每年醫院醫保管理部門可以開展兩次左右的培訓，且向醫院官方主頁上及時上傳新的醫保政策，以促使醫院內的醫務人員及時學習和掌握相關政策，規范醫院醫保管理工作，豐富醫務人員醫保知識，及時解決患者就醫過程中出現的問題，提高醫院服務質量。

2.3 做好醫療質量管理工作，控制醫療費用

要規范科學管理醫療行為，依據相應的標準和要求將藥品、診療規范執行下去，促使醫療質量得到提升，切實維護患者的合法利益。在管理實施過程中，可以從以下方面努力。首先，實施單病種付費模式，嚴格控制某一病種的費用總額，逐漸避免醫?；鹄速M，標準化管理各項醫療服務行為。其次，實施醫保分科指標管理，對臨床科室病種進行匯總考核，依據專業科室的不同，來分類控制。嚴格控制醫療費用，杜絕醫保資金浪費問題。

2.4 科學處理醫院、醫保及患者之間的關系

通過實施醫療保險制度，醫院的主要職能是提供醫療服務，醫保管理部門則是制定和管理醫療保險制度，使患者享受醫療服務，這三者之間存在密切聯系，不可分割。醫院及醫保管理部門要將患者利益作為核心考慮，充分滿足患者的醫療需求。在具體實踐中，醫院與醫保部門要加強配合，積極溝通聯系，促使醫院更好地管理醫?；颊?，提升醫保管理部門工作的規范化和專業化程度。

2.5 構建醫院信息系統

要大力構建醫院信息系統，以便更加規范地管理醫院醫保工作。借助于先進的計算機技術和網絡通訊設備，科學收集、存儲及管理醫院各個部門收治患者的診療信息，將診治數據提供給下一科室，滿足各個部門的功能需求。通過一些軟件的推廣使用可極大地提升工作效率，例如，網上預約掛號、檢驗結果的自助打印等。盡量公開相關信息以方便病人查詢。院領導帶頭重視信息化建設和管理，從引入信息化系統入手，從各個環節來掌控信息化建設進程。實踐研究表明，通過信息化管理系統的實施，醫保管理準確化、規范化程度也可以得到顯著提升。

3 結 語

近年來，全社會普遍關注醫保管理工作，其具有較強的政策性和實踐性，與人民切身利益息息相關。在醫保制度改革過程中，要大力完善醫院醫保工作管理，完善制度體系，通過精細化標準化管理的實施，提升醫療服務質量，保障患者利益，保證醫院健康可持續發展。

主要參考文獻

[1]李晶.公立醫院醫保工作精細化管理的探討[J].繼續醫學教育，2016（2）.

[2]朱蔚.管理會計在公立醫院精細化管理中的作用探討[J].江蘇衛生事業管理，2015（6）.